Dr. Aquilino Márquez Toledo DESNUTRICIÓN Dr. Aquilino Márquez Toledo

Definición Estado patológico inespecífico, sistémico y potencialmente reversible originado por la deficiente utilización de los nutriente esenciales por las células del organismo y que se acompaña de manifestaciones clínicas de acuerdo a factores etiológicos revistiendo diversos grados de intensidad. Sandra Besada-Lombada Castro, Desnutrición, nutrición clínica y gastroenterología pediátrica

DESNUTRICIÓN Es un padecimiento íntimamente ligado a los fenómenos sociales, culturales, económicos y psicológicos que caracterizan a una sociedad Sandra Besada-Lombada Castro, Desnutrición, nutrición clínica y gastroenterología pediátrica

Epidemiologia Problema de salud publica 12 millones de niños mueren cada año por DNT en países en vías de desarrollo En México la Encuesta nacional de nutrición reporta: preescolares 6% déficit de peso para la talla Menores de 5 años 17.7% cursa con talla baja Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

epidemiología Las principales deficiencias son: Déficit de hierro 52% de los menores de 5 años Deficiencia de Zinc 33% de los menores de 5 años En los niños de 5-11 años 36% déficit de hierro 19.5% anemia 20%déficit de Zinc 20% déficit de vit. A Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Clasificación Etiología Intensidad Tiempo de evolución Presentación clínica

Etiología Primaria Secundaria Es producida por la ingesta insuficiente, inadecuada, desequilibrada o incompleta de nutrientes. Secundaria Es debida a alteraciones fisiológicas que interfieren en el proceso de nutrición Mixta

Secundaria Alteraciones de la ingesta Alteraciones digestivas Defectos de la utilización o aumentos de los requerimientos de nutrientes Excreción exagerada o perdida de nutrientes por cualquier vía Alteraciones en la absorción

Intensidad Grado I o leve Grado II o moderada Grado III o severa

Índices Peso para la talla, talla para la edad curva de crecimiento Tablas del NCHS Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

INTENSIDAD Peso para la edad (Federico Gómez) Normal: 0-10% Leve o grado I: Déficit del 10 al 25% Moderada o grado II: Déficit del 26 al 40% Severa o grado III: Déficit de mas del 40% PESO/EDAD (Peso real (kg)/peso para la edad (p50) kg) X 100 - 100 Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Horacio Márquez-González,*, medigraphic, Vol. VII Número 2-2012: 59-69. http://www.medigraphic.com/elresidente

Peso para la talla (Waterlow) leve: Déficit 10 al 20% Moderada: Déficit del 20 al 30% Severa: Déficit mayor del 30% PESO/TALLA: (Peso real (kg)/peso para la talla (p50) kg) X 100 - 100

Todo niño con edema es considerado como desnutrido severo Talla para la edad (Waterlow) Leve: Déficit 5-10% Moderada: Déficit del 10 al 15% Severa: Déficit mayor del 15% Todo niño con edema es considerado como desnutrido severo TALLA/EDAD: (Talla real (cm)/talla para la edad (p50) kg) X 100 - 100 Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Grado I: MENOS DEL 90% Grado II: del 80 al 89% Grado III: MENOS DEL 79%

Grado I Grado II Grado III PESO/EDAD 10-25% 26-40% MAS 40% PESO/TALLA Federico Gomez 10-25% 26-40% MAS 40% PESO/TALLA Waterlow 10-20% 20-30% MAS 30% TALLA/EDAD 5-10% 10-15% MAS 15% PESO/EDAD (Peso real (kg)/peso para la edad (p50) kg) X 100 - 100 PESO/TALLA: (Peso real (kg)/peso para la talla (p50) kg) X 100 - 100 TALLA/EDAD: (Talla real (cm)/talla para la edad (p50) kg) X 100 - 100

Tiempo de evolución Aguda Crónica

Aguda Desencadenada por un proceso patológico que lleva a la supresión brusca de la ingesta y/o al aumento del requerimiento. La mayoría de las veces es de primer grado Aparece y evoluciona rápidamente Tratamiento adecuado = reversible Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Crónica Evoluciona lenta y progresivamente Existen alteraciones anatómicas importantes Provoca daño irreversible Existe detención del crecimiento Déficit de la talla para la edad Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Según la presentación clínica y fisiopatología Marasmo Kwashiorkor Kwashiorkor-marasmo

Para clasificarlo nos basamos en la presencia o no de edema clínico y el déficit de peso para la edad Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Marasmo No edema Peso para la edad menor del 60% Kwashiorkor Si edema Peso para la edad entre el 60-80% Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Alteraciones en mucosas y faneras Kwashiorkor Origen multifactorial Destete tardío Desnutridos agudos Enfermedad del niño apartado del seno Predomina de los 2 a 3 años Edema Lesiones pelagroides Alteraciones en mucosas y faneras

Deficiencia en la ingesta proteica Fisiopatología Deficiencia en la ingesta proteica Presencia de radicales libres Leucotrienos Aflatoxinas Inhibición del DNA Alteraciones bioquímicas y de la composición corporal Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Patrón de aminoácidos circulantes Nitrógeno total Se reduce en una tercera parte Afección del musculo estriado Aumento en la síntesis de insulina Patrón de aminoácidos circulantes a.a esenciales (leucina, isoleucina, valina) a.a no esenciales Agua corporal total Se encuentra aumentada en relación con el peso musculo, piel, hígado, extracelular y plasmática Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Disminución K Na -120meq mal pronóstico Mg Zinc P Déficit de vit. D, hiperparatiroidismo Ca hay aumento de la desmineralización del hueso Zinc Edema, ulceras,detención del crecimiento , trastornos inmunológicos Fe Aumento de ferritina (acción antidiurética) Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

25% favorece los estados oxidativos Selenio 50% Disminución Cu 25% favorece los estados oxidativos Selenio 50% Se relaciona con daño hepático Biotina, hipoglicemia Vit. A Interfiere en la unión con el Ag Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

debido a los elevados valores de cortisol libre Alteraciones del sistema inmunitario Actividad microbicida de los leucocitos Siist. complemento Inmunidad celular Respuesta de anticuerpos Ig A secretora Atrofia tímica, de ganglios linfáticos y del Bazo Reducción de la proliferación celular Disminución síntesis proteica Menor respuesta a infección linfopenia debido a los elevados valores de cortisol libre Déficit marcado de T4/T8 Hipergammaglobulinemia El Cuadro clínico es desencadenado por procesos infecciosos Dr. Dante Bacarreza N. Dr. Roberto Cervantes B., Dra. Flora Zarate M., L.N. Margarita García, Desnutrición

Anemia La masa eritrocitaria circulante esta disminuida Hipocrómica Deficiencia de B12, folatos, Alteraciones en la eritropoyesis secundaria a la disminución de la SOD, GP

Cardiacas: disminución del tamaño cardiaco Vulnerable a la sobrecarga de volumen Infiltración grasa y necrosis Renales: disminución en la capacidad para concentrar y diluir la orina Atrofia: pobre mielinización, cambios en el tamaño SNC Respiratorio: disminución de la fuerza de contracción

Gastrointestinales Atrofia pancreática Hígado graso: Alteraciones en la mecánica de deglución Mucosa gástrica atrófica Disminución de la acidez Atrofia pancreática Déficit de producción de disacaridasas Permeabilidad alterada que permite el paso de macromoleculas: alergias alimentarias Hígado graso: Incapacidad para movilizar lípidos Trastornos en la síntesis de lipoproteínas

Dermatosis = septicemia de G- Clínica EDEMA ascendente, gravitacional y se acumula en los puntos de declive. Ausente en hombros y brazos Mal relacionados con el medio Manchas hipopigmentadas Dermatosis descamativa Irritabilidad Ulceras por presion Hipoactivos Lesiones purpuricas en mejillas y tobillos Dermatosis = septicemia de G- Infecciones: diarrea y bronconeumonía. Hipoglucemias Hepatomegalia

Ojos hundidos, mejillas deprimidas, nalgas colgantes, resaltos óseos MARASMO En los primeros meses de vida Pérdida de tejido graso (emaciación) Destete temprano Desnutridos crónicos Ojos hundidos, mejillas deprimidas, nalgas colgantes, resaltos óseos

MARASMO Fisiopatología Aumento en la secreción de cortisol y glucagón Hipoinsulinemia Movilización de a. grasos libres y aa Glucogénesis El uso de a.a en procesos oxidativos disminuye la síntesis proteica Disminuye la masa corporal magra y la masa adiposa

Disminución de la hormona de crecimiento Perdida de la masa muscular Riñón y corazón Las perdidas urinarias de K están aumentadas, el K IC es reemplazado por el Na Función suprarrrenal: perdia de Na Glicolisis y gluconeogenesis: hipoglucemias

Atrofia pancreática y hepática Las barreras naturales alteradas: disminución IgAs Respuesta cel. Alterada Acortamiento y disminución del numero de vellosidades intestinales No hay anemia o es muy leve, la deficiencia de Fe es frecuente

Clínica Retardo en le crecimiento Disminución de la actividad física Retardo del desarrollo psicomotor Llanto monótono y sin lagrimas Extremidades con atrofia muscular y ausencia de tejido adiposo. Proteínas séricas normales o ligeramente disminuidas Clínica

Lesiones de piel y faneras Anemia Deficiencia de peso para la talla Disminución del panículo adiposo subcutáneo Descenso de la L-alanina plasmática (demanda de gluconeogenesis) Ausencia de edemas Descenso de la tasa plasmática de a.a Lesiones de piel y faneras Anemia

DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO PATOGENIA BALANCE NEGATIVO Corresponde a un evento agudo Perdida de peso y atrofia muscular DETENCIÓN DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO Talla, desarrollo óseo, maduración neuromotora, pubertad ADAPTACIÓN Piel atrófica, caída de cabello, metabolismo bajo, Temperatura corporal disminuida, anemia, aspectos neuróticos de la conducta HOMEORREXIS equilibrio entre el peso y la talla a expensas de talla baja

Kwashiorkor-marasmático Es la combinación de ambas entidades clínicas Se presenta en un paciente marasmático complicado: incremento exagerado de cortisol que las reservas proteínicas se agotan, hepatomegalia e hipoalbunemia: edema

Evaluación del estado nutricional HC ¿Cuáles son las necesidades nutricionales? ¿los nutrientes proporcionados son los suficientes? ¿es adecuada la absorción o hay perdida excesiva de nutrientes?

Evaluación del estado nutricional ¿esta en estado anabólico o catabólico? ¿Cuáles son las reservas disponibles? ¿Hay y cuales son las consecuencias clínicas del estado de nutrición? ¿Necesita monitoreo y ayuda nutricional?

Clasificación de Ramos Galván Signos universales Se encuentran siempre sin importar la etiología o la intensidad Son de carácter bioquímico: Dilución bioquímica: osmolaridad sérica disminuida, alteraciones hidroelectrolíticas Disfunción: déficit en las funciones Hipotrofia: consumo de reservas Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Horacio Márquez-González,*, medigraphic, Vol. VII Número 2-2012: 59-69. http://www.medigraphic.com

Signos circunstanciales Son de naturaleza clínica. Piel seca, fría, xerósica, marmórea , purpúrica Cabello lacio, delgado y seco, decolorado, quebradizo Edema conjuntival, ulceras cornéales, pigmentación, Pterigion ceguera nocturna, etc. Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Horacio Márquez-González,*, medigraphic, Vol. VII Número 2-2012: 59-69. http://www.medigraphic.com

Signos circunstanciales: Lengua con atrofia de papilas y palidez Retraso en el desarrollo óseo Osteoporosis y Raquitismo Hipotonía, hipotrofia, flacidez muscular Disminución de los reflejos Osteotendinosos e hipomotilidad

Hepatomegalia, distención abdominal y edemas Anemia, trombocitopenia y disminución de la agregación plaquetaria

Signos agregados Se asocian a DNT severa Condiciones primarias que originan secundariamente DNT: diarrea, esteatorrea. Infecciones agregadas: anemias por uncinarias, alteraciones de la FR por Neumonía. Desequilibrio hidroelectrolítico sobreagregado Síntomas determinados por el ambiente social y cultural: Sx. de deprivación psicoafectiva

Mediciones antropométricas Peso Talla Circunferencia del brazo IMC z-score IMCr 12.5-13.5 DNT moderada -12.5 DNT severa Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Horacio Márquez-González,*, medigraphic, Vol. VII Número 2-2012: 59-69. http://www.medigraphic.com

Determinantes bioquímicos Aguda: α-1 antitripsina, complemento C3, proteína C reactiva, ferritina y fibrinógeno. Crónica o de seguimiento: Albúmina (vida media de 20 días), prealbumina (2 días), proteína unida al retinol (12 horas), transferrina y globulina de unión a la tiroxina Clasificación y evaluación de la desnutrición en el paciente pediátrico Horacio Márquez-González,*, medigraphic, Vol. VII Número 2-2012: 59-69. http://www.medigraphic.com

DIETA METAS Promover una recuperación rápida de los depósitos corporales Favorecer un crecimiento acelerado No llevar al paciente al peso que corresponde a su edad, sino al peso que corresponde a la talla actual

DIETA Primero se deben resolver Deshidratación Infecciones Alteraciones hemodinámicas Anemia grave Déficit vitamina A

Para lograr un adecuado crecimiento se debe aumentar 20gr/kg/día El gasto energético para crecer se ha estimado en 4.4cal/gr En el DNT aumentan 80% Kcal/kg/día: (cal/kg/dia requeridas para el peso edad peso actual ) peso ideal para la edad El peso ideal para la edad es el correspondiente con el percentil 50 para la edad en la tablas NCHS

Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB,Roche AF, Moore wm Hamill PVV, Drizd TA, Johnson CL, Reed RB,Roche AF, Moore wm. Physical growth National Center for Health Statistics percentiles 8nchs) Am J Clin Nutr 1979;32:607-29

La dieta de un desnutrido debe guardar el mismo equilibrio que una dieta normal Carbohidratos: 50-60% Lípidos: 30-35% Proteínas: 10-15%

Vía de administración Enteral Sonda nasogastrica: vómito, anorexia severa. Debe ser al principio blanda, papillas purés, trozos y sólidos Iniciar con formula láctea liquida de alto valor biológico Dietas libres de lactosa al inicio Libre de fibra indigerible Sandra Besada-Lombada Castro, Desnutrición , nutrición clínica y gastroenterología pediátrica

Aspectos psicosociales La progresión de la dieta debe ser similar a la ablactación Proporcionar estimulación motriz y afectiva. Sandra Besada-Lombada Castro, Desnutrición, nutrición clínica y gastroenterología pediátrica

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