DIARREA AGUDA FISIOPATOLOGÍA Y DIETOTERAPIA DEL NIÑO FAC. BROMATOLOGÍA. UNER

Diarrea Aguda  Definición  Clasificación  Fisiopatología  Epidemiología  Diagnostico  Prescripción  Abordaje dietoterápico  Prevención

DEFINICIÓN consenso sap  Aumento de la frecuencia fluidez y volumen de las deposiciones.  Pérdida de agua y electrolitos  Duración menor a 14 días

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA CONSENSO SAP TRATADO DE PEDIATRÍA. NELSON 14 ed MC GRAW HILL  Diarrea secretora: V. Cholerae E. Coli ET shigella salmonella staphylococcus y clostridium perfringens V. Cholerae E. Coli ET shigella salmonella staphylococcus y clostridium perfringens  Gran pérdida de Na+

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA CONSENSO SAP TRATADO DE PEDIATRÍA. NELSON 14 ed MC GRAW HILL  Malabsortiva: Giardia lambia, rotavirus, E Coli EP E Coli EH  Perdida de Na moderada

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA CONSENSO SAP TRATADO DE PEDIATRÍA. NELSON 14 ed MC GRAW HILL  Osmóticas:  Poca pérdida de Na

CLASIFICACIÓN Y FISIOPATOLOGÍA CONSENSO SAP TRATADO DE PEDIATRÍA. NELSON 14 ed MC GRAW HILL  Diarreas disentéricas: shigella E Coli EI Salmonella Tiphy, Campilobacter yeyuni Yertsinia EC y E. Hystolítica )

Microrganismos que producen diarrea DIARREA SIN SANGRE  Rotavirus y adenovirus  E Coli ET EA EP  Salmonella no typhi  Staphyloccocus aureus  Vibrio Cholerae  Aeromonss hydrophila  Giardia Lambia  Cryptosporidium  Isospora Belli DIARREA CON SANGRE  Rotavirus  E Coli EI EH  Shigella  Salmonella  Campilobacter yeyuni  Yersinia  Entamoeba Histolítica

EPIDEMIOLOGÍA BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA MIN SAL NACIÓN  En los climas templados, la diarrea bacteriana aumenta durante la estación cálida.  Mientras que la viral, especialmente aquella por rotavirus, se incrementa durante el invierno

EPIDEMIOLOGÍA BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA MIN SAL NACIÓN  Las diarreas afectan más a los niños y niñas menores de cinco años, esto se observa en las tasas que presentan los menores de cinco años ( ) vs las demás edades mayores a cinco años de edad (496,96).  Dentro del grupo de edad de menores de cinco años se considera a tres subgrupos (<1a, 1a y 2-4a), las diarreas afectan más a niños y niñas de un año de edad (<1a, 1a y 2-4a), las diarreas afectan más a niños y niñas de un año de edad En segundo lugar a los menores de 1 año En segundo lugar a los menores de 1 año En tercer lugar a los de 2-4 años de edad. En tercer lugar a los de 2-4 años de edad.

EPIDEMIOLOGÍA BOLETÍN INTEGRADO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA MIN SAL NACIÓN

DIAGNÓSTICO CONSENSO SAP  INTERROGATORIO: Etiología y Factores de riesgo  ENFERMEDAD ACTUAL: TiemposSíntomas Características de las deposiciones Tratamientos recibidos

DIAGNÓSTICO CONSENSO SAP  EXAMEN FÍSICO: DESCARTAR OTROS FOCOS INFECIOSOS VALORAR EL ESTADO DE HIDRATACION

DIAGNÓSTICO CONSENSO SAP  Los signos de deshidratación leve a moderada Sed aumentada Poca orina y de color oscuro Paciente irritado o somnoliento con ojos hundido Mucosas secas y FR aumentada, pliegue casi normal Taquicardia leve y relleno capilar casi normal  Los signos de deshidratación severa Sed excesiva Anuria de 6 hs sensorio comatoso, ojos muy hundidos. Mucosas secas, FR rápida y profunda, pliegue pastoso. Pulso debil, con relleno capilar > 3 seg

DIAGNÓSTICO CONSENSO SAP SIGNOS DE ALARMA  Signos de shock hipovolémico  Signos de sepsis  Abdomen doloroso a la palpación  Acidosis metabólica  Vomitos biliosos

DIAGNÓSTICO CONSENSO SAP EXÁMENES COMPLEMENTARIOS  HEMOGRAMA ESTADO ÁCIDO – BASE IONOGRAMA UREA: ante la sospecha de SUH, acidosis, alteraciones del Na+, desnutridos graves y fracaso reiterado en la hidratación  HEMOCULTIVOS COPROCULTIVO PARASITOLÓGICO FRESCO Y SERIADO DETECCIÓN DE Ag VIRALES: Se solicita en inmunocomprometidos, neonatos, disentería, infección intrahospitalaria, fiebre de más de 5 días y sospecha de bacteriemia

DIAGNÓSTICO TRATADO DE PEDIATRÍA. NELSON 14 ed MC GRAW HILL Diagnósticos diferenciales del paciente con diarrea aguda  Efecto adverso de medicamentos  Intoxicación alimentaria  Hipertiroidismo  Intoxicación medicamentosa  Infección sistémica  Abuso de laxantes

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP  El tratamiento de la deshidratación es primordial  No perder tiempo con otros medicamentos como probióticos, bismuto, carbón, anticolinérgicos, loperamida.  Únicamente estarían indicado los antitérmicos

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP  Las sales de hidratación oral sirven para tratar más del 90% de los deshidratados, permite la alimentación precoz.  Disminuye la tasa de letalidad a <0,5/1000 y baja 80% los costos de tratamiento

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP  COMPOSICIÓN DE LAS SALES DE HIDRATACIÓN ORAL Cada sobre de sales aporta:  Cloruro de sodio: 3,5 g.  Cloruro de potasio: 1,5 g.  Bicarbonato de sodio: 2,5 g.  Glucosa: 20 g.  Agua: csp 1000 ml. Na+ 90 mmol/lK+ 20 mmol/lCl- 80 mmol/l HCO3- 30 mmol/lDextrosa 111 mmol/l

Comparación de SHO con otras bebidas OMSESPGAN OMS reducida Gatorade Coca Cola Na ,5 K ,3 Cl HCO Glucosa Citrato1010 Osmolaridad

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP Paciententes normohidratados: Plan A  Mantener alimentación  Aumentar cantidad de líquidos.  Pautas de alarma.  Pautas de higiene personal y allimentaria.  Ofrecer SHO 10ml/Kg con cada deposición

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP Pacientes deshidratados leves y moderados: PLAN B  20 ml/Kg de SHO cada 20 a 30 min hasta normohidratación  Si vomita esperar 10 min y recomenzar  Explique el plan A con las pautas de prevención y signos de alarma

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP Pacientes que requieren hidratación por SNG  4 vómitos en 1 hora  Rechaza la SHO  Falta de madre u acompañante Administrar 20 ml/Kg por gabbage cada 20 min Como alternativa gastroclisis a 15 ml/Kg/h y subir a 60 ml/Kg/h si tolera Una vez normohidratado pasar al plan B y lugo al Plan A

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP Indicaciones de hidratación EV  Fracaso de la hidratación oral luego de 6 hs  Ileo o distensión abdominal.  Vómitos incohercibles  Deterioro del estado general  Signos de shock  Deterioro del sensorio  Dificultad respiratoria severa

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP Hidratación EV Plan C  Pacientes con shock: Expandir con Sc Fisiológica 20 ml/Kg en 30 min en pacientes con shock. Repetir hasta estabilizar al paciente  Pacientes sin shoco o shock resuelto: Hidratación endovenosa rápida con solución polielectrolítica ( misma fórmula que SHO) a 25 ml/Kg/h. Se puede aumentar a 35 ml/Kg/h y controlar que no haya glucosuria Contraindicado en neonatos, hipernatremia, nefropatías, cardiopatías y ascitis importante

PRESCRIPCIÓN CONSENSO SAP  Si las perdidas concurrentes por via digestiva son mayores a 10 ml/Kg/h mantener PHP a basales, dar SHO 10 ml/Kg en cada deposición y comenzar realimentación  Si las pérdidas son menores a 10ml/Kg/h pasar al plan B y luego al Plan A

Si tolera la alimentación: Reponer pérdidas con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición. PLAN B MANEJO DE LA HIDRATACIÓN PARENTERAL CONDICIONES DE INGRESO SIN SHOCK CON SHOCK Expandir con solución fisiológica 20 a 30 ml/kg en 30’ hasta resolver el shock Solución polielectrolítica 8 macrog/kg/ minuto (25 ml/kg/hora) Peso Signos vitales Estado de hidratación Pérdidas materia fecal Diuresis mejora no mejora Continuar igual ritmo de infusión, hasta la normohidratación Lograda la normohidratación: a) Pasar a plan de mantenimiento EV. b) Comenzar con la alimentación. Verificar goteo y evaluar pérdidas. Aumentar ritmo de infusión a 35 ml/kg/hora Control horario Relleno capilar >5’’ Sensorio deprimido o coma Pulso débil mejora

SITUACIONES ESPECIALES CONSENSO SAP  Acidosis metabólica: Ingestión de infusiones medicamentos Shock hipovolémico. Con EAB con pH<7,20 y HCO3-<10 hacer una corrección rápida con HCO3Na 1/6 IMPORTANTE: SIEMPRE PRIMERO EXPANDIR Y CORREGIR EL K+ si estuviera afectado

SITUACIONES ESPECIALES CONSENSO SAP  DESHIDRATACIÓN HIPERNETRÉMICA: Luego de resolver el shock hipovolémico, hidratar reponiendo el deficit previo en hs y el descenso del Na+ no debe superar los 12 mEq/Lt/´d

PAUTAS DE ALARMA PARA EL CONTROL AMBULATORIO RECOMENDACIONES SAP PARA EL PACIENTE  Ojos y boca seca, moja menos los pañales  Vómitos frecuentes  Fiebre alta y persistente  Desmejoramiento del estado de ánimo en las siguientes 12 hs  Sangre en la materia fecal

ABORDAJE DIETOTERÁPICO MANUAL DE NUTRICIÓN PEDIÁTRICA AAP 3ra ed NUTRICIÓN CLÍNICA Y GASTROENTEROLOGÍA PEDIATRICA ROJAS MONTENEGRO y GUERRERO LOZANO ed PANAMERICANA  Comenzar con la alimentación con el paciente normohidratado en forma precoz (desde 4 hs lugo de corregida la DH)  La leche materna en los lactantes es generalmente bien tolerada.  No diluir la leche de vaca para disminuir la carga de lactosa, compromete el aporte calórico  Limitar el uso de azúcares simples.

ABORDAJE DIETOTERÁPICO MANUAL DE NUTRICIÓN PEDIÁTRICA AAP 3ra ed NUTRICIÓN CLÍNICA Y GASTROENTEROLOGÍA PEDIATRICA ROJAS MONTENEGRO y GUERRERO LOZANO ed PANAMERICANA  En mayores de 6 meses podemos comenzar con alimentos basicos, afregando leche y aceite.  Se digiere con facilidad cereales, fideos, arroz, harina de maíz, sémola, huevo, manzana cocida, banana bien madura y carne de vaca o pollo bien cocidos y huevo. Estos alimentos son muy útiles, tanto por su alto valor energético, y en algunos casos, por su contenido de potasio.  Se deben evitar los alimentos con alto contenido en residuos, dulces y bebidas azucaradas.

Abordaje dietoterápico  Hay que prestar más atención al estado de hidratación y nutrición del paciente que a las características de las deposiciones  La suplementación con Zn (10-20 mg/d disminuye las diarreas y neumonías por su papel en el crecimiento y diferenciación celular (J Pediatr ;661-4)

ABORDAJE DIETOTERÁPICO NUTRICIÓN CLÍNICA Y GASTROENTEROLOGÍA PEDIATRICA ROJAS MONTENEGRO y GUERRERO LOZANO ed PANAMERICANA ¿Qué cosas NO debo hacer?  No prescribir soluciones hipotónicas usadas habitualmente por deportistas  No prescribir infusiones, especialmente te de payco o anis estrellado  No someter al paciente a un ayuno innecesario  No prescribir leche sin lactosa ( salvo en diarrea postgastroenteritis o desnutridos )

¿ANTIBIÓTICO SI O NO? La mayoría de las diarreas son autolimitadas, NO REQUIEREN ATB Se reserva el ATB para sospecha de sepsis (cefalosporina de 3ra generación) e inmuno comprometidos Infección por Shigella y V. Cholerae Metronidazol en quienes los estudios demostraron Giardia lambia o Entamoeba Hystolítica

PREVENCIÓN CONSENSO SAP MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES Y/O COMUNIDADES CERRADAS  Lavado de manos antes y después de estar en contacto con el enfermo.  Descartar los pañales y ropa de los niños con diarrea en recipientes impermeables. Utilizar doble bolsa y con etiqueta de potencialmente contaminado.  Limpiar el material contaminado con soluciones de hipoclorito de sodio al 5%.  Limitar la circulación del personal y de las visitas, en caso de diarrea hospitalaria.

PREVENCIÓN CONSENSO SAP PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN COMUNITARIA  Estimular la práctica del amamantamiento.  Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicación médica.  Asesorar sobre provisión de agua potable y tratamiento de residuos.  Educación alimentaria.  Medidas higiénicas como lavado de manos antes y después de higienizar a los niños y cuidados con respecto a las excretas; lavado de manos antes y después de preparar los alimentos.  Educación a la comunidad y en especial a las madres acerca de cómo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la detección temprana de la deshidratación y otros signos de alarma.

PREVENCIÓN CONSENSO SAP Capacitación del equipo de salud  Capacitación pre y post grado en Atención Primaria de la Salud.  Programa de educación continua para el equipo de salud sobre prevención primaria, que contemple normas de Educación para la Salud y Alimentaria.  Prescripción médica adecuada y normatizada periódicamente a fin de evitar la hospitalización.  Capacitación para la detección y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social.

PREVENCIÓN CONSENSO SAP Control Sanitario y medidas de Salud Pública  Control bromatológico de los alimentos y bebidas.  Considerar la vigilancia epidemiológica como base para la detección temprana de la diarrea.  Difusión de mensajes preventivos a través de campañas publicitarias por diferentes medios.  Garantizar el acceso a la atención de la salud, coordinando además los sistemas de referencia y contrarreferencia.  Articulación de las acciones de salud con las políticas sociales.  Aislamiento de los contactos.

PREVENCIÓN CONSENSO INCORPORACIÓN DE VACUNAS COMITÉ DE INFECTOLOGÍA SAP  90% de las infecciones por ROTAVIRUS se producen antes de los 2 años (edad media 6-9 meses)  42% de las internaciones por diarrea son por ROTAVIRUS en menores de 3 años  La vacuna monovalente demostró reducción de casos internación y costos en Brasil desde  Se recomienda su incorporación al calendario nacional

Vacuna rotavirus  Vacuna monovalente rotarix: virus atenuados. 2 dosis con 6 semanas de intervalo. Via oral. Hay que reconstituir (liofilizada) tiene replicación intestinal  Vacuna pentavalente rotateq. 3 dosis con 4 a 8 semanas de intervalo. Estado líquido. No tiene replicación intestinal

Vacuna rotavirus  Precaución Pacientes inmunocomprometidos y convivientes Pacientes inmunocomprometidos y convivientes Enfermedad intestinal crónica Enfermedad intestinal crónica Enfermedad febril moderada o severa Enfermedad febril moderada o severa

LUCES POR FAVOR! GRACIAS POR SU ATENCIÓN HORA DE LAS PREGUNTAS