Juan Manuel Sauceda García Academia Nacional de Medicina 16 de marzo 2016

 El abuso o maltrato psicológico al menor es el conjunto de actos que obstaculizan sus necesidades emocionales básicas: necesidad de ser bien tratado y aceptado y de que se le den oportunidades para explorar el ambiente y relacionarse con personas fuera de la familia  Resultan, o potencialmente pueden resultar, en daño psicológico significativo en el niño. DSM 5, 2013

 Rechazarlo (menospreciarlo, denigrarlo; ridiculizarlo por mostrar emociones normales, discriminarlo o humillarlo en público)  Aterrorizarlo (ponerlo en circunstancias de inseguridad, caóticas o peligrosas; tener expectativas irreales acompañadas de amenazas si no las cumple)  Aislarlo (encerrarlo, restringir sus interacciones sociales)

 Explotarlo, corromperlo (modelarle o alentarle comportamientos antisociales o inapropiados; restringir su autonomía psicológica; limitar su desarrollo intelectual)  Negarle contacto emocional (mostrarle indiferencia, mostrarle poco o nulo afecto)  Negligencia en aspectos de salud mental, médicos y de educación)

 Disciplinarlo excesivamente (sin llegar al abuso físico)  Amenazarlo  Dañar / abandonar a personas o cosas que son importantes para el niño (o amenazar con hacerlo)  Hacer del niño un chivo expiatorio  Forzar al niño a hacerse daño él mismo  Testigo de la violencia entre los padres

 AP y negligencia (N): formas comunes de abuso, su frecuencia es subestimada  AP: hay comportamiento hostil. N: ausencia de crianza positiva  AP y N describen una relación entre niño y padre, más que uno o varios eventos en esa relación  Incluyen comisión y omisión  El funcionamiento psicosocial del niño se altera, aunque en forma inespecífica  El daño se extiende a la vida adulta Glaser 2002

 Mayor parte de casos, sin intención de dañar  Frecuentemente coexisten diferentes formas de abuso o maltrato  AP en 90% de niños con maltrato físico y negligencia. Claussel 1991  AP predice más fuertemente deterioro subsecuente en el desarrollo que la severidad del abuso físico (puede ser mediador)  También existe con independencia de otras formas de maltrato. Hart 1996, Sanders 1991

 Difícil definición y reconocimiento confiable  EUA y Reino Unido: de 8% a 9% de mujeres y 4% de hombres reportaron haber sufrido maltrato emocional severo en la niñez  Reconocimiento tardío del AP y N, más si no hay la intención de dañar al niño  Mayor % de niños con AP, sin maltrato físico. Gilbert 2009, Glaser 2002

 Hay mayor frecuencia de maltrato emocional que físico  Hay mayor preponderancia del problema en los niveles socioeconómicos bajos y medio bajos, más sujetos a las tensiones derivadas de carencia de medios para satisfacer las necesidades diarias  La violencia entre los padres condiciona el maltrato hacia los hijos. Encuesta de Maltrato Infantil y Factores Asociados Villatoro y cols

 Más atención al maltrato físico o abuso sexual (pero el AP frecuentemente los acompaña y sus efectos persisten más que las lesiones físicas)  Dificultad para definirlo en formatos de registro  Renuencia de clínicos a llamarlo AP O MP, especialmente si no hay intención de dañar al niño  En la mayor parte de los casos no hay daños físicos Loredo 2011

 Dependen de factores propios del niño y de las formas del abuso  Factores protectores: capacidades del niño y existencia de relación con un adulto confiable  Mayor severidad de síntomas cuando el AP se inició tempranamente y tuvo mayor duración  Mayor parte, al menos con 1 trast psiquiátrico y ¾ de ellos con 2 o más trastornos Glasser 2002 Iwaniek 2006

 Distorsión del desarrollo afectivo y del apego a sus padres  Alteración de la capacidad de dar respuestas emocionales apropiadas  Deterioro en su adaptación social, conducta, capacidad para solucionar problemas y tener buen rendimiento en la escuela.  Contribuye a sentimientos de vergüenza, al rechazo de sí mismo y a autodestrucción.

 Estado emocional (63%): miedos, ansiedad, infelicidad/baja autoestima  Conducta (49%): oposicionista, con responsabilidades inapropiadas, busca atención, antisocial/delincuente  Desarrollo y educación (47%): bajo rendimiento  Relaciones con pares (35%): aislado, agresivo  Estado físico (35%): baja estatura, dolor abd  Otros (35%) comportamiento sexualizado Glaser 2001

 Ocurre en rango muy amplio de familias  Más frecuente cuando hay muchos problemas que generan estrés: conflictos familiares, violencia doméstica (aunque el niño no sea la víctima directa), trastornos mentales en los padres  Las consecuencias nocivas son más factibles cuando el niño ya padece otro trastorno que lo pone en mayor riesgo

 A menor edad del niño, mayor afectación  A menor edad de la madre, mayor violencia  A menor edad del padre, mayor violencia  A menos estudios del padre, más violencia  Con padre subempleado, mayor violencia  La violencia doméstica correlaciona con la presencia de síntomas psiquiátricos agregados en niños con tdah. Sauceda 2013

 Los límites son discutibles, los criterios varían  Hay un continuo en la relación padre-hijo que va de buena a ser tan dañina que justifica el calificativo de abusiva o maltratadora  El límite frecuentemente es arbitrario  Incidentes hostiles aislados no constituyen necesariamente abuso psicológico (se requiere un patrón repetido de comportamientos interpretados por el niño como que no es amado) American Academy of Pediatrics

 Severidad: combinación de intención y daño  Con intención de dañar y alta probabilidad de causar daño: abuso psicológico severo  Sin intención de dañar ni probabilidad de producir daño: abuso psicológico leve  En el medio, con intención o daño, pero no los dos: abuso psicológico moderado Hammarmand 2000

 Raulito, de casi 3 años de edad, es hijo único de una pareja de arquitectos que planearon y desearon su embarazo. En ocasiones el niño no los obedece y se resiste a comer. Sus padres, quienes son perfeccionistas y no saben de desarrollo normal ni de cómo tratar al niño, lo encierran frecuentemente en un armario y lo amenazan con dejarlo ahí todo el día si no come, lo cual no cumplen. El niño muestra algunos síntomas de ansiedad.

 La Sra. X registró como hijos propios a sus dos nietos, hijos de su hija única, quien los abandonó y ahora se dedica a la prostitución. La señora se siente culpable de haber dejado a su hija cuando era pequeña al cuidado de sirvientes que abusaron de ella. Por eso aísla a sus nietos y no los lleva a la escuela, ella y una maestra les dan clases en casa. Los niños muestran retraso en su desarrollo social.

 Los padres de Noé (7 años y tdah) llevan una vida de pareja con mucha discordia. El niño, quien está muy apegado a su madre y la defiende cuando su padre la insulta, muestra síntomas de t disocial y rechaza al padre. Éste, cuando su esposa sale de la cd por razones de trabajo, le dice al niño: Más vale que te portes bien conmigo, pues tu mamá se fue de la casa y nunca va a regresar, lo cual angustia mucho a Noé y aumenta su conducta disruptiva.

 Tipo de abuso más frecuente, pero el que ha recibido menos atención  Por no producir lesiones físicas y no haber consenso en su definición  Diferencias culturales en los regaños, gritos, amenazas, insultos  Consecuencias según edad del niño y contexto  Las consecuencias negativas son reales, en el corto y el largo plazos.

 El abuso psicológico es una forma ampliamente extendida de maltrato tanto en las familias de alto riesgo y maltratadoras como en la población general de padres  Se necesitan mediciones válidas y confiables para incrementar nuestro limitado conocimiento sobre los determinantes de la distribución y consecuencias del abuso psicológico al menor. Tonmyr 2011

 El abuso psicológico puede ser la forma más prevalente, complicada y dañina del maltrato al niño, y suele ocurrir simultáneamente con otras formas de maltrato  Los niños en los primeros años de la vida parecen estar en el riesgo más grande de sufrir las consecuencias más negativas del abuso psicológico. Campbell 2014  Es necesario sensibilizar a pediatras y médicos de primer contacto en su identificación.