RIESGO VASCULAR EN EL ANCIANO. ¿A QUIÉN Y CON QUÉ INTENSIDAD TRATAR?. Carmen Suárez Fernández

RIESGO VASCULAR EN POBLACIÓN ANCIANA La enfermedad vascular es la primera causa de mortalidad en población global y en > 65 años. De 1980 a 2020: incremento del 240% en > 65 años, 13,2% de población total y 2,6% de mayores de 80 años. Aunque las tasas de mortalidad ajustadas a edad por ictus o CI han disminuido, el nº absoluto ha permanecido estable: Por aumento de la edad de la población Por retraso de aparición de la EV

Factores de Riesgo en el anciano. El principal FR es la edad. El resto de los factores clásicos ( sexo, tabaco, colesterol, diabetes, obesidad y HTA) siguen siéndolo al igual que en el adulto, pero disminuye su RR al aumentar la edad. La obesidad central, es el menos consistente, perdiendo su asociación a partir de los 80 años. A pesar de disminuir el RR, el RA aumenta, por la mayor prevalencia de los distintos FR.

PERFIL CARDIOVASCULAR (FRCV) EPICARDIAN 74,3 8,9 31,9 26 55,6 16,7 70,2 8,7 24,8 20 48,6 30,1 9,1 37,5 30,7 61,1 6 77,5 10 30 40 50 60 70 80 90 HTA DM COLEST IMC >30 CO Ci/Ca TABACO P. Global Hombres Mujeres n=6.428 sujetos > 65 años HTA : 73.4% HIPERCOLESTEROLEMICOS : 31.8%

Evidencias de beneficio del tratamiento de los FRCV en el anciano HTA Hipercolesterolemia AAS Tabaco Diabetes En el CASS Coronary artery Surgery study) el abandono de tabaco en > 65 años con enf coronaria se acom`paña de reducción de la incidencia de IAM y muerte.

Ensayos clínicos en ancianos EWPHE >160 y/o >90 MRC-E STOP > 90mmHg ( 70 - 84 años) vs placebo SHEP (HSA) SYST-EUR (HSA) SYSCHINA (HSA) STONE STOP-2 Comparativo entre fármacos ABNP SCOPE ALLHAT INVEST

Eventos CV en 8 estudios de ancianos con HSA 15 Eventos CV en 8 estudios de ancianos con HSA 15.693 pts; Seguimiento medio: 3.8 años. PA inicial 174/83. Dif PA -10,4 / -4,1 mm Hg Mejor resultados en: hombres, > 70 años, y enfermedad cardiovascular previa. - 26 %*** - 13%* - 23 %** - 30%*** Estudios incluidos SHEP, SYST-EUR SYST-CHINA EWPHE, SHEP STOP MRC 1 y OLDER Staessen Lancet 2000; 355:865-872

Características de los sujetos incluidos en los ensayos de HSA Edad media: 60- 80 años Criterio de inclusión : PAS >= 160 mmHg y PAD < 90 mmHg o < 95 mmHg. (HSA estadio 2 o 3) Media de PA a la entrada: >=174/86 mmHg (Syst Eur). No HSA estadio 1. No > 80 años

Tratamiento de la HTA sisto-diastólica Colaboración Cochrane ( resultados: por 1000 participantes a 5 años.) - nº de ensayos clínicos: 15 - seguimiento: >1 año - n = 21.908 pacientes. Ensayos ciegos: NNT para evitar 1 ictus: 40 (IC 95%: 31-58) y 66 para prevenir 1 ictus y 1 evento coronario durante 5 años. Ensayos no ciegos: NNT para evitar un ictus 16 (IC 95%: 11-18) y 1 un ictus y 1 evento coronario: 39 (IC 95%: 26-94) durante 5 años.

Meta- análisis de subgrupo: Muy ancianos. Gueyffier. Lancet 1999 Limitaciones metodológicas importantes: Siete ensayos clínicos muy heterogéneos 1.640 sujetos 80 - 99 años. Edad media, 83 Reducción significativa de ictus ( (34%), de todos los eventos cardiovasculares y de IC. No disminución de mortalidad DATOS NO CONCLUYENTES. Necesidad de otros estudios: HYVET

HTA- Demencia Existe una relación directa entre cifras de PA y la aparición de lesiones cerebrales silentes, deterioro cognitivo y demencia. El control de las cifras de PA reduce el deterioro cognitivo y la incidencia de demencia respecto al placebo. La prevención secundaria de ictus por tratamiento antihipertensivo reduce el deterioro cognitivo incluso en normotensos.

Conexión entre HTA y demencia PA e inicio de demencia a la edad de 79-85 años. Estudio Göteborg (n=382) 70 años 75 años * * * Skoog I et al; Lancet 1996

Incidencia de DEMENCIA en Estudios de HTA Sistólica Aislada, Controlados con Placebo SHEP Syst-Eur Número de pacientes 2034 2418 Seguimiento (años) 5 2 Incidencia de demencia en el grupo placebo 1.9 1.8 en el grupo tratado 1.6 0.9* Tratamiento Diurético Calcioantagonista *p= 0.05 Reducción del 50% en la tasa de demencia

CURVA J El descenso excesivo de la PAD podría asociarse, al igual que las cifras elevadas, a un aumento de la morbimortalidad. Descenso excesivo de la PAD Disminución P. de perfusión coronaria mayor frecuencia de eventos isquémicos miocárdicos. (Steward 1979, Cruikshank)

La probabilidad de curva J aumentaría en: Sujetos con HTA y enfermedad coronaria previa. (Framingham). Sujetos con PP > 60 mmHg. aterosclerosis +++ Sujetos con HVI disminución reserva coronaria

Invest: edad > 65 años: 50% A FAVOR DE LA CURVA J Invest: edad > 65 años: 50% 22.576 Pacientes Aleatorizados PAD (mmHg) 8 16 24 32 40 =60 60< a =70 70< a = 80 80< a = 90 90< a = 100 100< a = 110 > 110 IM Ictus (%) Incidencia IM/Ictus INVEST es un estudio de morbilidad y mortalidad, aleatorizado, abierto, diseñado para comparar el riesgo de complicaciones mortales y no mortales de una estrategia terapéutica basada en el uso de calcioantagonistas (Verapamilo-SR) frente a otra basada en betabloqueante (Atenolol), en pacientes hipertensos con enfermedad coronaria documentada, atendidos por médicos de Atención Primaria. Messerli et al. ACC 2004, Late breaking Clinical Trials

EN CONTRA DE LA CURVA J Se ha demostrado en la rama placebo de ensayos de tratamiento antihipertensivo en ancianos . No existen datos en los grandes ensayos clínicos que la apoyen. (SHEP: 171/77 - 144/68 mmHg: 61% de los pacientes tenían datos ECG basales de cardiopatía isquémica) Demostrada la reducción de eventos coronarios isquémicos en pacientes con IVI y PA de partida baja, tratados con IECAs.

HOT. J Hypertens 2000 Comparación entre ancianos /no ancianos 1/3 partes >= 65 años ( 6.130) No mayor incidencia de efectos secundarios, ni en los ancianos vs los no ancianos ni dentro de los ancianos entre los tres grupos de PAD diana. PAD alcanzada: 83 - 82 - 80 mmHg PAS basal en los ancianos, 165 -175 mmHg PAS final: 147, 145 y 143

Objetivos de Presión Arterial Población general PA < 140/90 mmHg Pacientes de alto riesgo, Prevención secundaria, Diabetes o Insuficiencia Renal PA < 130/80 mmHg En pacientes con IR y proteinuria > 1g/24h PA < 125/75 mmHg [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003] VII JNC JAMA 2003

Declaración de principios:Tratamiento HTA en el anciano Declaración de principios:Tratamiento HTA en el anciano . VII JNC ,ESH/ESC 2003 La HTA afecta a 2/3 de los mayores de 65 años. El tto de la HTA sistodiastolica o sistólica aislada reduce la morbimortalidad CV en el anciano Este colectivo es el que presenta tasa mas bajas de control. Su tratamiento, incluida HSA, debe seguir los mismos principios señalados para el tratamiento general de la HTA. En pacientes ancianos, los objetivos de PA son los mismos que en población general El tratamiento antiHT efectivo puede disminuir la progresión de alteraciones cognitivas.

Abbot RD et al. Arteriosclerosis 1983;3:261-72. Riesgo de CI después de los 65 años según concentración de colesterol total Abbot RD et al. Arteriosclerosis 1983;3:261-72.

Framingham Heart Study: Relación entre edad, colesterol y cardiopatía isquémica en mujeres a los 30 años de seguimiento. Kannel WB. Am Heart J 1987;114:413-9.

Honolulu Heart Study: Relación entre edad, colesterol y cardiopatía isquémica en varones a los 12 años de seguimiento. n = 1480 > 65 años Benfante R et al. JAMA 1990;263:393-6.

LIPIDOS Y RIESGO CARDIOVASCULAR EN ANCIANOS Riesgo relativo asociado a la Hipercolesterolemia (Framingham) 3,58 en menores de 50 años 2,18 en mayores de 50 años Metaanálisis, 1992 (Manolio) El colesterol total, c-no HDL y LDL se correlacionan positivamente con la CI mortal en mayores de 65 años Diapositiva 174 En algunos estudios se han obtenido resultados "negativos" respecto al valor predictivo que, para la cardiopatía isquémica en los ancianos, tiene la hipercolesterolemia. Algunas explicaciones esgrimidas son las siguientes:

Resultados de los grandes ensayos clínicos con estatinas en mayores de 65 años

NNT (IC 95%) 31 (24-41) > 65 años < 65 años 23 (17-33) Reduccion absoluta de riesgo para eventos coronarios por edad. Un metaanalisis (La Rosa) 31 (24-41) 4S CARE LIPIDS AFCAPS NNT (IC 95%) > 65 años < 65 años 23 (17-33) AFCAST es prevención primaria, el resto secundaria. Statins reduce coronary and cerebrovascular morbidity and mortality in middle-aged individuals but their efficacy and safety in elderly people has not been confirmed. Several clinical trials including the Cholesterol and Recurrent Events (CARE) and Long-term Intervention with Pravastatin in Ischemic Disease (LIPID), have sub-analysed their results for the 'elderly' cohort, but the Prospective Study of Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) trial is the first trial to specifically evaluate the benefits of statin therapy on vascular risk in elderly men and women. The results have shown that pravastatin, given for 3 years, reduced the risk of coronary heart disease in elderly individuals. Within this same time frame, there was no significant benefit on the risk reduction of stroke but there was a trend to reduce the risk of transient ischemic attacks. It was discovered that those patients with the lowest baseline high-density lipoprotein cholesterol gained the most benefit from the intervention. Drug interactions between pravastatin and the concomitant medications seen in this elderly cohort, was not a significant clinical issue. Therefore, PROSPER extends to elderly individuals the treatment strategy currently used in middle-aged people. CONTEXT: Lowering low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C) is known to reduce risk of recurrent coronary heart disease in middle-aged men. However, this effect has been uncertain in elderly people and women. OBJECTIVE: To estimate the risk reduction of coronary heart disease and total mortality associated with statin drug treatment, particularly in elderly individuals and women. DATA SOURCES: Trials published in English-language journals were retrieved by searching MEDLINE (1966-December 1998), bibliographies, and authors' reference files. STUDY SELECTION: Studies in which participants were randomized to statin or control treatment for at least 4 years and clinical disease or death was the primary outcome were included in the meta-analysis (5 of 182 initially identified). DATA EXTRACTION: Information on sample size, study drug duration, type and dosage of statin drug, participant characteristics at baseline, reduction in lipids during intervention, and outcomes was abstracted independently by 2 authors (J.H. and S.V.) using a standardized protocol. Disagreements were resolved by consensus. DATA SYNTHESIS: Data from the 5 trials, with 30 817 participants, were included in this meta-analysis. The mean duration of treatment was 5.4 years. Stati n drug treatment was associated with a20% reduction in total cholesterol, 28% reduction in LDL-C, 13% reduction in triglycerides, and 5% increase in high-density lipoprotein cholesterol. Overall, statin drug treatment reduced risk 31 % in major coronary events (95% confidence interval [CI], 26%-36%) and 21 % in all-cause mortality (95% CI, 14%-28%). The risk reduction in major coronary events was similar between women (29%; 95% Cl, 13 %-42 %) and men (31 %; 95% CI, 26%-35%), and between persons aged at least 65 years (32%; 95% CI, 23%-39%) and persons younger than 65 years (31 %; 95% CI, 24%-36%). CONCLUSIONS: Our meta-analysis indicates that reduction in LDL-C associated with statin drug treatment decreases the risk of coronary heart disease and all-cause mortality. The risk reduction was similar for men and women and for elderly and middle-aged persons. La Rosa JC. et al JAMA 1999;282: 2340- 2346

ESTUDIO HPS: ACCIDENTES CARDIOVASCULARES SEGÚN EDAD y SEXO STATIN worse Características ESTATINA PLACEBO Riesgo relativo e IC 95% basales (10269) (10267) Het c 2 3 = 4.4 < 65 838 1093 65 - 69 516 677 70-74 550 628 ³ 138 208 1 = 0.4 1676 2148 366 458 2042 2606 (19.9%) (25.4%) 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 ESTATINA mejor ESTATINA peor Edad (años) 75 Sexo This is the biggest study of cholesterol-lowering therapy in women (with 5082 included), and the benefits are definite. Similarly, this large study provides the first definitive evidence of benefit in older people (with 5805 aged 70 or over at study entry). Hombre Mujer TODOS LOS PACIENTES 24% SE 2.6 reducción (2P<0.00001)

Eficacia del tratamiento hipolipemiante en la 3ª edad. Estudio PROSPER Población: 70-82 años, en prevención 1ª y 2ª N: 5840 hombres y mujeres de alto riesgo Seguimiento: 3 años con placebo ó 40 mg de pravastatina There is also evidence that older patients with CHD, or at high risk of CHD, are undertreated - possibly because of concerns regarding the increased likelihood of adverse events or drug interactions or doubts regarding the cost effectiveness of statin therapy in this population. This group is of particular clinical relevance, since it is showing a proportionate rapid expansion in most national populations. To address their potential healthcare needs, the ongoing Pravastatin in the Elderly at Risk (PROSPER) study is assessing the effects of pravastatin in elderly patients (5804 men and women aged 70-82 years) who either have pre-existing vascular disease or are at significant risk for developing it, with the central hypothesis that statin therapy (pravastatin 40 mg/day) will diminish the risk of subsequent major vascular events compared with placebo. After a 3.2-year treatment period, a primary assessment will be made of the influence of statin treatment on major cardiovascular events (a combination of CHD death, nonfatal The results have shown that pravastatin, given for 3 years, reduced the risk of coronary heart disease in elderly individuals. Within this same time frame, there was no significant benefit on the risk reduction of stroke but there was a trend to reduce the risk of transient ischemic attacks. It was discovered that those patients with the lowest baseline high-density lipoprotein cholesterol gained the most benefit from the intervention. Drug interactions between pravastatin and the concomitant medications seen in this elderly cohort, was not a significant clinical issue. Therefore, PROSPER extends to elderly individuals the treatment strategy currently used in middle-aged people. BACKGROUND: Although statins reduce coronary and cerebrovascular morbidity and mortality in middle-aged individuals, their efficacy and safety in elderly people is not fully established. Our aim was to test the benefits of pravastatin treatment in an elderly cohort of men and women with, or at high risk of developing, cardiovascular disease and stroke. METHODS: We did a randomised controlled trial in which we assigned 5804 men (n=2804) and women (n=3000) aged 70-82 years with a history of, or risk factors for, vascular disease to pravastatin (40 mg per day; n=2891) or placebo (n=2913). Baseline cholesterol concentrations ranged from 4.0 mmol/L to 9.0 mmol/L. Follow-up was 3.2 years on average and our primary endpoint was a composite of coronary death, non-fatal myocardial infarction, and fatal or non-fatal stroke. Analysis was by intention-to-treat. FINDINGS: Pravastatin lowered LDL cholesterol concentrations by 34% and reduced the incidence of the primary endpoint to 408 events compared with 473 on placebo (hazard ratio 0.85, 95% CI 0.74-0.97, p=0.014). Coronary heart disease death and non-fatal myocardial infarction risk was also reduced (0.81, 0.69-0.94, p=0.006). Stroke risk was unaffected (1.03, 0.81-1.31, p=0.8), but the hazard ratio for transient ischaemic attack was 0.75 (0.55-1.00, p=0.051). New cancer diagnoses were more frequent on pravastatin than on placebo (1.25, 1.04-1.51, p=0.020). However, incorporation of this finding in a meta-analysis of all pravastatin and all statin trials showed no overall increase in risk. Mortality from coronary disease fell by 24% (p=0.043) in the pravastatin group. Pravastatin had no significant effect on cognitive function or disability. INTERPRETATION: Pravastatin given for 3 years reduced the risk of coronary disease in elderly individuals. 15 % (IC:3-26) 19 % (IC:6-31) Shepherd J et al. Lancet 2002; 360:1623-30.

RIESGO DE DEMENCIA Y ESTATINAS . 284 casos y 1080 controles 0.96 Tratado con hipolipemiante no estatina 0.72 Hiperlipemia no tratada 0.29 (p=0.002) Tratado con estatina 0,25 0,50 0,75 1 1,25 Jick H. Lancet 2000; 356: 1627-31.

Estatinas en la reducción del riesgo de Enfermedad de Alzehimer A pesar de que hay un cuerpo creciente de evidencias biológicas, epidemiológicas y clínicas (no randomizadas) que sugieren la posibilidad de retrasar la patogenia de esta enfermeadad. No hay una buena evidencia que justifique la recomendación de estatinas para reducir el riesgo de Enfermedad de Alzheimer Cochrane Database Syste Rev: 2001 (4)

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE EN EL ANCIANO Conclusiones El colesterol sigue siendo un FR pero con menor valor predictivo. Dado el mayor riesgo absoluto de CI en los ancianos el riesgo atribuible al colesterol es mayor. Las recomendaciones sobre tto son similares a las de adultos de edad media. Valorar - Expectativa y calidad de vida Eficacia y seguridad del tratamiento Coste Individualizarlo

Diabetes (ADA 2004) Al menos un 15 % de los > 65 años son diabéticos. No hay estudios que demuestren el beneficio de un control estricto de la glucemia a largo plazo en la tercera edad. Es necesario individualizar el tratamiento En aquellos pacientes con una esperanza de vida > de 10-20 años ( en los que el beneficio diferido de un control estricto se puede esperar), sin deterioro cognitivo, con buena calidad de vida y capaces de asumir la responsabilidad, debería realizarse un control estricto.

Diabetes (ADA 2005) En el resto, es razonable buscar objetivos menos ambiciosos, pero..... Hay que buscar beneficios a corto plazo ( o evitar complicaciones a corto plazo): Hiperglucemia crónica: Estado hipercatabólico: desnutrición, disfunción funcional Situación hiperosmolar Infecciones

Algunos datos recientes Efecto del ejercicio aeróbico sobre la PA en ancianos HT. Stewart et all. Arch Intern Med 2005 Efecto de la modificación del estilo de vida sobre la PA, según la raza, sexo, edad y nivel de HTA. Svetkey et al. J human Hypertens 2005 Aspirin use in older patients with heart failure and CAD. Masoudi et al. J Am Col Cardiol 2005

Beneficios a corto plazo: ¿Qué puede esperarse del control de los factores de riesgo en los ancianos? Beneficios a corto plazo: Control de HTA: descompensación de la IC Hiperglucemia crónica: malnutrición, discapacidad funcional EN TODOS Beneficios a largo plazo: Enlentecimiento o regresión de la placa de ateroma: reducción CI EN ALGUNOS

¿QUIÉNES SON ESOS ALGUNOS? Esperanza de vida > 10 años Funciones cognitivas conservadas. Capacidad de asumir responsabilidades Vida activa Interés en vivir