¿Cómo definimos al anciano pluripatológico? = Adulto Pluripatológico?

Paciente Pluripatológico: Definición del Proceso Dos o más enfermedades crónicas: Categoría A: .Insuficiencia cardíaca. .Cardiopatía isquémica. Categoría B: .Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional. .Vasculitis y conectivopatías. .Insuficiencia renal crónica. Categoría C: .Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar con limitación funcional. .Cor pulmonale crónico. Categoría D: .Enfermedad inflamatoria crónica intestinal. .Hepatopatía crónica sintomática o en actividad. Categoría E: .Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad. Categoría F: .Arteriopatía periférica sintomática. .Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía isquémica. Categoría G: .Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado. .Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo. Exclusión de programas integrales:SIDA, Trasplantados, Insuficiencia Renal Crónica y Terminal

Paciente Pluripatológico: Prevalencia Población Prevalencia por 100 h. Estimada en el Proceso Andalucía 4.13 Estudio 1 5.000 1.58 Estudio 2 15.553 1.89 Estudio 3 84.806 1.03 Media de edad: 74.9 años. Desv. +/- 9

Paciente Pluripatológico: Prevalencia No todos los Ancianos son Pluripatológicos La mayoría de Pluripatológicos son Ancianos

Paciente Pluripatológico: Características Más de una enfermedad y más de un órgano afectado. Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a domicilio, pruebas complementarias). Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades médicas. Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud, Hospital, Domicilio, Residencias…) Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones. Necesidad de apoyo de recursos sociales. Dependencia Polifarmacia

Clasificación del Anciano Persona Mayor Sana: Actividades preventivas Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad. ¡Atención a los grandes síndromes del anciano! Anciano Frágil: Valoración Geriatrica Exahustiva longitudinal. Funcionalidad.

¿Qué hacemos en Atención Primaria?

¿Qué hacemos en Atención Primaria? Cartera de Servicios

Cartera de Servicios:Actividades preventivas Promoción y prevención primaria. Tabaco >65 detección/consejo A Alcohol >65 detección/consejo B Nutrición >65 detección/consejo C,B Estado físico >65 consejo A,C Salud dental >65 consejo C Gripe >65 vacunación B,A Tétanos >65 vacunación A Neumococo >65 vacunación B A, B, C: Niveles de Evidencia

Cartera de Servicios: Actividades Preventivas Promoción y prevención secundaria. Condición Edad Intervención Grado de evidencia HTA >65 medición PA A Cáncer de mama 50-69 mamografía A,C 70-74 periódica >75 Cáncer de cérvix >65 citología A Hipoacusia >65 o >75 interrogatorio B

Cartera de Servicios: Actividades Preventivas Promoción y prevención secundaria Condición Edad Intervención Grado de Evidencia Caídas >75 ejercicio A,B,C intervención multifactorial Polifarmacia >75 interrogatorio no evaluado Incontinencia >75 interrogatorio no evaluado/B Abuso en ancianos >65 cuestionarios C

Cartera de Servicios: Otras actividades Clasificación Valoración Geriátrica Exahustiva Elaboración de lista de problemas Elaboración de Planes de Cuidados Atención Clínica.

Docencia e investigación Introducción de la Atención al Anciano en el Programa Docente de los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria. Creación de Grupos de Atención al Anciano en SAMFyC y SEMFyC Proyectos de investigación en diversas líneas: Validación de Escalas Grandes Síndromes Validación de Instrumentos de medidas Prevalencia

¿Qué hacemos en Atención Primaria? ¿Cómo los atendemos?

Consumo de recursos del Paciente pluripatológico El doble de consultas médicas Seis veces mas intervenciones de enfermería Tres veces mas consultas administrativas que diabéticos e hipertensos Necesidad de atención especializada no programable en hospital o domicilio. Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003 Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003

Peculiaridades en la atención Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino el manejo. El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave. Los vemos “continuamente” (no por episodios). Nuestro problema es garantizarles la continuidad asistencial.

E n f e r m a s D l c Servicios Sociales de ayuda domiciliaria Equipos de Atención Primaria Otros recursos comunitarios Paciente. Cuidador. Familia.Vecinos.Amigos. Hospitalización Domiciliaria U. De Cuidados Paliativos domiciliarios Hospital de día Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia.

Contrastes Centro 1 Centro 2 15.553 175 56 4 23.632 340 89 47 (*) Población Nº ppp Derivaciones Totales Derivaciones Med. Interna Centro 1 15.553 175 56 4 Centro 2 23.632 340 89 47 (*) 1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla). Fuente: SIGAP 2004 (*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA: Entrada al proceso Internista ACTIVACIÓN PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA: VALORACIÓN CLÍNICA Médico de familia DOCUMENTO 3 Informes de asistencia HOSPITAL Internista Médico de familia Enfermeras de Hospital y Centro de Salud Trabajadora social Enfermera de enlace para coordinar los cuidados. Accesibilidad telefónica del internista para consultas, ingresos y estudios preferentes El internista gestor de casos en el entorno hospitalario Valoración del internista en los ingresos en otros servicios. Ingresos directo en Medicina Interna a través del médico de familia. INTERCONSULTAS Internista Otras especialidades Informes de asistencia Internista Entrada al proceso Médico de familia Salida del proceso ATENCIÓN PIMARIA VALORACIÓN INICIAL Médico de familia. Enfermera. Trabajadora social. EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD. Médico de familia y enfermera DOCUMENTO 1 DOCUMENTO 2 Atención domiciliaria. Promoción de salud Atención al cuidador Actualización de Informe de Valoración Integral y planes de cuidados Promoción de salud Atención al cuidador Informe de Valoración Integral DOCUMENTO 4 PROCESOS DE SOPORTE Guías clínicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales. Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas, Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica. Recursos sociales del área.

Necesidades Circuitos ágiles de comunicación. Desarrollo de redes y soportes informáticos. (Historia Digital). Internista de referencia.

Conclusiones La mayoría de Pacientes Pluripatológicos son ancianos. Los Médicos de Familia hemos avanzado mucho en formación, investigación y atención sanitaria. Es necesario implementar medidas organizativas que faciliten la intercomunicación con Medicina Interna (Proceso).