La Jaula Toraxica Es una estructura osteomuscular, compuesta por las costillas, esternón, las escapulas, músculos intercostales, diafragma. El diafragma, divide el tórax del abdomen. El diafragma se inserta en 5to espacio intercostal (limite anterior). En la línea axilar media 7- 8vo espacio intercostal. En la línea paravertebral en 12do espacio intercostal.

TORAX Se examina con el paciente sentado, con el torso desnudo . Un paciente en mal estado se evalúa acostado, por partes, cambiándolo de posición.

EXAMEN Se debe examinar de manera comparativa, con el hemitorax contralateral. Desnudo, sentado. Observando la expansibilidad de la caja torácica y los movimientos respiratorios.

INSPECION Se ven anomalías : del esternón, apéndice xifoides, costillas, las escapulas. Las anomalías de la caja torácica pueden ser de naturaleza congénita, inflamatoria , tumoral y traumática (ausencia, tuberculosis, sífilis, Hodgkin, mieloma múltiple, fracturas, etc).

ADQUIRIDAS Lesiones adquiridas, como : Tórax en barril o en tonel, del enfisematoso. Escoliosis y/o cifosis (por enfermedades infecciosas , degenerativas, etc).

CONGENITAS Se pueden ver lesiones congénitas acompañando síndromes, como: Pecho excavado Pecho en quilla de paloma Escoliosis y sifosis

CONGENITAS Y ADQUIRIDAS Escoliósis y sifósis. Pecho en quilla o de paloma.

torax en tonel

Agenesia esternon

ESCOLIOSIS

INSPECCION DINAMICA Se aprecia la característica de los movimientos respiratorios. FRECUENCIA RESPIRATORIA RITMO RESPIRATORIO AMPLITUD DEL TORAX SIMERIA DEL TORAX

Respiracion normal Sucesión rítmica y fluida de los movimientos de expansión (inspiración) y de retracción (espiración) torácica, sin que el ojo pueda diferenciar entre el final e inicio de uno y otro. Representación = 10 Inspiración =5 Espiración=4 Pausa =1

Tipos repiratorios Toraco abdominal (hombre), si hay una inversión de esta se piensa en situaciones como feminización, asma bronquial, ascitis, peritonitis, tumores voluminosos del abdomen. Costal superior (femenino ) inversión en procesos dolorosos del tórax, virilización .

RESPIRACION

REFERENCIAS ANATOMICAS Nos sirven para describir semiológicamente la relación de órganos con un área determinada y asociarlo a un estado patológico. Ejemplo : Paciente con herida por arma blanca en 5t0 espacio intercostal izquierdo con línea medio-clavicular. Ahí tenemos tres puntos de referencia que localizan exactamente el sitio del trauma.

PUNTOS DE REFERENCIA Limite inferior (diafragma, desde xifoides 7mo siguiendo la arcada costal hasta 12vo arco posterior ). Anterior, ángulo de LOUIS. 2do cartílago costal, aquí la primera costilla que se palpa es la SEGUNDA. Posterior, el borde superior de la escapula corresponde a la 2da costilla y la punta de esta a la corresponde a la 7ma costilla. La séptima vertebra cervical marca el limite entre cuello y tórax. Posterior y al centro la línea vertebral ( hemitórax ).

ANTERIORES Medioesternal: fosa yugular al xifoides (hemitorax). Para esternal (la articulación esterno clavicular). Mamilar (PEZON) aproximadamente a 10 cm esternón (descartada en la mujer por variaciones) Medioclavicular (entre la esternoclavicular y la acromio clavicular aproximadamente 7- 10 cm de medio esternal).

ANGULO DE louis

Axilar anterior Limita la pared anterior del tórax con la pared lateral (BORDE PECTORAL MAYOR). Axilar media, Desde vertice de axila hasta cresta ilíaca. Axilar posterior limita la pared posterior con la lateral . Vertebral sigue la apófisis espinosas de las vertebras divide el tórax posterior en derecho e izquierdo.

Escapular (interna, medial). Infraescapular (Angulo inferior) es el 7m0 espacio intercostal. Basilar, t12 a 4 dedos por debajo del Angulo escapular inferior, es el punto mas declive del tórax es el espacio de MOURIQUIAND o fondo de saco costo diafragmático que es el punto de extensión máxima pulmonar.

LINEAS AXILAR ANTERIOR MEDIOCLAVICULAR MEDIOESTERNAL

Linea vertebral ESCAPULAR EXTERNA ESCAPULAR INTERNA

EL EXAMEN DEL TORAX Siempre se hace comparatívo con el lado contralateral, siguiendo los cuatro aspectos del exámen físico (inspección, palpación, percusión y auscultación)

INSPECCION AQUI SE OBSERVAN : La frecuencia respiratoria que normal es (15- 28 por min) de 30- 35 por min. es anormal (taquipnea). Se ve si hay DISNEA, dificultad respiratoria, con el uso de los músculos accesorios de la respiración (tiraje subcostal e intercostal ). Si hay CIANOSIS que es la coloración azul violeta por déficit de oxigenación o hipoxemia por la disnea.

AUSCULTACION MURMULLO VESICULAR. Es el sonido normal dado por entrada y salida del aire en los ALVEOLOS y BRONQUIOLOS respiratorios . Se pueden entonces oír alteraciones como son: RONCUS. que es el sonido áspero a consecuencia de la movilización de secreciones por los BRONQUIOS grande. Los roncus se pueden modificar con la tos por la movilización de secreciones. (En bronquitis por ejemplo).

Crepitantes CREPITANTES : Se presentan por las secreciones en los BRONQUIOLOS y alveolos respiratorios . No se modifica con la tos, porque aquí no hay cilios que movilicen secreciones como en los bronquios grandes. Se ven en por ejemplo en neumonía y bronconeumonía .

SIBILANTES Se ven por estenosis de bronquiolos respiratorios. El aire puede salir pero es dificil entrar (asma bronquial ), es decir es un trastorno básicamente inspiratorio.

FROTE PLEURAL . Causado por cualquier patologia en la que se produsca líquido en la cavidad pleural, ocasionando lo que hacémos llamar, derrame pleural. Es un sonído similar al de romper hojas secas.

AUSCULTACION POSTERIOR Entre costillas, no encima de esta, ni del omoplato porque la transmisión del sonido se ve interrumpida por el hueso. Entre escapula y columna, y por debajo de la punta de la escapula hasta 4 espacios y siempre comparando con el contralateral.

AUSCULTACION

AUSCULTACION ANTERIOR Huécos supraclaviculares. Angulos de LOUIS, en segundo espacio intercostales. (fócos aórtico y púlmomar). 4t0 y 5t0 espacios intercostales izquiérdos, en fócos mitral y tricuspídeo.

PALPACION Permite detectar anomalías, tumores, ETC. Con esta se detectan la VIBRACIONES VOCALES o (pectoriloquia o frémito ), lo cual se palpa en los ptes sanos al pedirles que digan una palabra con R, ej. (treinta y tres, ferrocarril, carretera, otra vez, etc.) El SONIDO SE TRANSMITE MEJOR EN LOS LIQUIDOS que en aire o sólidos.

PALPACION

FREMITO VOCAL

PATOLOGIAS AUMENTAN EL FREMITO (consolidaciones neumónicas, atelectasia, porque tienen liquido en en los alveolos es decir el sonido se da dentro del liquido. DISMINUYEN EL FREMITO. Derrame pleural, neumotórax, hidrotórax, quilotorax. El sonido se da en el liquido pero fuera del pulmón, en el espacio pleural. Neumotórax se disminuye mas porque es aire y el sonido se transmite menos que en liquido.

OTRAS Un edema pulmonar se manifiesta, crepitantes húmedos (FROTE PLEURAL) y frémito aumentado, disnea, taquipnea. En atelectasia hay frémito aumentado, la percusión disminuye, hay matidez.

PERCUSION El tórax esta lleno de aire al percutir se logra un sonido RESONANTE normal. Un aumento es hiperresonante o hipertimpánico. Ej. en el neumotórax (aire en la cavidad pleural). Disminución o sonido MATE (hemotórax , derrame pleural, neumonía, atelectásia, etc). Es decir donde este presente algo de mayor densidad que el aire, a mayor densidad, mayor matidez.

ESPACIO PLEURAL Tiene dos hojas (parietal, visceral); es virtual, tiene presión negativa con respecto a la presión atmosférica, lo cual permite la expansión pulmonar. Se altera por condiciones externas, es decir cuando es ocupado por cualquier condición o elemento, lo que predispone a colapso pulmonar.

LEYES FISICA Toda materia física (solido, liquido, gas difunde del sitio de mayor presión al sitio de menor presión). Presión atmosférica, masa de aire sobre la superficie de la tierra (76 atmosfera o toll) Presión hidrostática, masa de agua sobre una superficie, a > profundidad > presión hidrostática y < presión atmosférica. Debajo del nivel de agua menor Presión atmosférica

Presión atmosférica (7.6 atm) o 76 mm de hg. Presión intrapleural, negativa en relación a la p. atm. Presión intra abdominal, es negativa con respecto a la presión atmosférica pero positiva en relación a la presión intra toracica . La presión intrapleural es negativa en relación a la presión intra abdominal.

MEDIASTINO Desde el estrecho torácico superior hasta el centro frénico de diafragma. Contiene ( timo, tráquea, carína, bronquios, grandes vasos ) . Se divide en : superior, inferior, anterior, posterior y medio. TODAS LAS LESIONES SON GRANDE, GRAVES Y GENERALMENTE, MORTALES.

Pericardio Cavidad pericárdica no distensible tiene de 15-25 cc liquido, para permitir el deslizamiento del corazón. Si es ocupada, se impide el llenado en diástole, hay una sístole pobre, déficit circulatorio, sed de aire hipotension, pulso filiforme, rapido, ruidos apagados, taquicardia , ingurgitación vasos del cuello y muerte es lo que se llama, TAPONAMIENTO CARDIACO. De forma cronica esta cavidad se llena en paologias que produzcan un derrame pericardico.

TRATAMIENTO PERICARDIOCENTESIS. VENTANA PERICARDICA.

EXAMEN DEL TORAX ANTERIOR. .

Tórax Anterior Se pueden auscultar los ruidos cardiacos los cuales se producen por el cierre y apertura de las válvulas cardíacas. Esos ruidos de las válvulas cardiacas se auscultan en los llamados focos cardiacos. El sonido anormal por el no cierre o no apertura de las válvulas, se llama SOPLO.

Ruidos cardiacos El primer ruido se llama sístole. El segundo ruido se llama diástole. El ruido producido por el no cierre de una valvula es insuficiencia, y cuando la válvula no abre adecuadamente, es una estenosis; entonces tomara el nombre de acuerdo al foco y la válvula que este implicada en la auscultación.

Focos de auscultación AORTICO 2do eicd con línea paraesternal derecha. PULMONAR 2eii con línea paraesternal izquierda. TRICUSPIDEO 4-5 eii con línea para esternal izq. MITRAL 5 eii con linea medio clavicular izq.

CAVIDADES CARDIACAS

Cuadro de diagnóstico por auscultación Foco Soplo Diagnóstico Aórtico Sistólico Estenosis Diastólico Insuficiencia Pulmonar Mitral Tricuspídeo