Cadáveres y desastres: Principios de Servicios de Morgue Pintura: “Muertos Recogidos” Goya 1810 a 1815, publicado en 1863 Traducción al Español, Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o npadr58@yahoo.com.mx Amado Alejandro Baez MD MSc EMT-P Brigham and Women’s Hospital / Harvard Medical School aabaez@partners.org Consejero de la Dirección Nacional de Emergencias y Desastres Secreatría de Estado de Salud Pública y asistencia Social República Dominicana

“Trabajamos para la vida, y ahora estamos trabajando para la muerte y para la vida," "It's pretty tough, pulling out dead bodies." Un oficial Médico Estatal de Luisiana refiriéndose a las consecuencias del huracán Katrina en Agosto del 2005.

Objetivos Al finalizar la lectura, el participante será capaz de: Entender los principios básicos del manejo de cadáveres en desastres. Revisar temas epidemiológicos importantes relacionados a masas de cadáveres. Entender los principios de identificación de cadáveres. Revisar las técnicas de manejo de cadáveres en desastres.

Proceso de recuperación de cadáveres Coordinación y Comunicación Búsqueda Localización Transporte Depósito temporal y Análisis* Manejo final Entrega a familiares EVENTO Seguimiento * El proceso de análisis involucra investigación, identificación y determinación de la causa de muerte Estadios del proceso

Equipo para servicio de Morgue en desastres mayores Planchas post-mortem de acero inoxidable cubiertas con plástico Camillas rodantes para transporte dentro de la morgue. Cubierta de plástico para el piso. Hojas plásticas negras para trabajo pesado para pantallas temporales. Depósitos y bolsas para desechos. Materiales de limpieza – trapeadores, cubetas, ropas, jabón, toallas. Desinfectantes y desodorantes. Ropas protectoras y guantes de goma para uso pesado. Bolsas corporales transparentes de o.1 mm de grosor y etiquetas. Cartas de pared par registrar progresos o pizarrones si no hay paredes. Wisner y Adams (2002).

Coordinación y apoyo Comunidad, voluntarios, ONG, policía, ejército Recuperación de cuerpos Comunidad, voluntarios, ONG, policía, ejército Identificación Médicos, equipos médicos, forenses, embajadas extranjeras, INTERPOL, ONG Certificación de la muerte Forenses, policía Manejo Ejército, policía, autoridades locales

Recuperación de cuerpos Elemento inicial en el proceso de manejo de cadáveres. Puede inicialmente ser caótico y extremadamente estresante. Necesita involucrar a los grupos de búsqueda y rescate. Necesidad de etiquetar los cuerpos (nombre de localidad, etc.) para permitir identificación. Equipo puede ser diverso En fase inicial es básico Voluntarios, toneles rodantes Avanzado después de recursos de mejoría Camiones, aviones

Storage and Body Preservation Almacenamiento y preservación de cadáveres Storage and Body Preservation En Sri Lanka los cadáveres son llevados al hospital local teniendo un efecto negativo en las operaciones del hospital, alterando la atención médica y dando lugar a problemas de almacenaje.

Temas de almacenaje Sin adecuado almacenaje, los cadáveres inician la descomposición rápida, dependiendo de la temperatura ambiental. Opciones de almacenaje: Refrigeración Hielo y hielo seco Entierro temporal

Medidas de preservación de cuerpos Las medidas de preservación de cadáveres se requieren al arribar. Anticipe necesidades manteniendo áreas refrigeradas. Unidades de refrigeración portátiles o móviles (contenedores o camiones con refrigeración) La capacidad de refrigeración de la morgue es muy probable que sea pasada durante un desastre. Conserve los camiones con refrigeración cercano al sitio. Necesidad de usar otros medidas de preservación: Hidróxido de calcio, formol y zeolite

Identificación de cadáveres

Métodos de identificación Efectos personales: Tarjetas de identificación Anillos, collares Tarjetas de memoria de teléfonos Localización del cuerpo. Sitios de Internet. Tableros de mensajes con fotografías de desaparecidos. Cruz Roja.

Revisando e identificando Deberá ser arreglado rápidamente. Descomposición puede avanzar demasiado en 24-48 horas. Arreglado, localmente, cuando sea posible. Logísticamente muy difícil. Angustioso para los familiares. Fotografías – cara y cuerpo. Lo más pronto después de la muerte Posiblemente la mejor información post-mortem en incidentes fatales masivos

Métodos forenses en desastres Métodos estándar Análisis dental Limitado por: Ausencia de elementos de comparación Disponibilidad de recursos Técnicas DNA Limitadas por costos y disponibilidad de expertos y recursos Un mito común está relacionado con el interés acerca de la disponibilidad de métodos de DNA en regiones sub-desarrolladas, actualmente la tecnología DNA son consideradas la atención estándar de asistencia de países con esta tecnología y recursos con frecuencia disponibles.

Análisis DNA Consideración de técnicas establecidas. Elección de la técnica más informativa y válida. Aplicación de técnicas de análisis para DNA de acuerdo a las necesidades de cada muestra. Necesidad de materiales de referencia y muestras definitivas.

Colección de muestras de referencia Fuentes de DNA de referencia para identificación forense DNA de referencia Efectos personales de personas no identificadas Familiares de personas no identificadas Fuente: www.paho.org Fuente principal de referencia Para uso secundario

Muestras definitivas en cadáveres Fuentes de DNA de víctimas Tejidos primarios Médula ósea Tejidos blandos Tejido óseo Fuente: www.paho.org Tejido muscular Tejido esquelético Tejido cardiaco

Identificación de cadáveres: puntos claves Registros de muertos conservados para manitorear las tasas de mortalidad y la incidencia de la enfermedad. Mostrar los cadáveres para identificación requiere espacio 1000 cuerpos requieren más de 2000m2. Cuando sea posible, evite que familiares vean muchos cuerpos. Localización separada para identificación y lamentación. Una vez identificado, un certificado de defunción deberá ser hecho y el cuerpo etiquetado Con muertes violentas, registre la causa de muerte para posibles investigaciones futuras.

“No hay evidencia de que, después de un desastre natural, los cadáveres ofrezcan un riesgo de epidemia. Enfermedades agudas epidémicas no son más probables entre las víctimas de un desastre que entre la población general, sugieriendo que el riesgo al público en general es pequeño.” O Morgan. Rev Panam Salud Publica. 2004;15(5);307-12

Categorías y ejemplos de peligros de infecciones asociados con cadáveres después de un desastre natural Gastrointestinal Diarrea por Rotavirus Enteritis por Campylobacter Salmonelosis Fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea) Escherichia coli Hepatitis A Shigelosis Cólera A través de sangre Hepatitis B Hepatitis C VIH Respiratoria Tuberculosis

Servicios de entierro La profundidad del entierro debe ser de al menos 1.5 mt arriba del agua subterránea, con al menos 1 mt de cubierta de tierra. Entierro en tumbas individuales se prefiere Si no hay ataúdes, el cuerpo debe ser envuelto en hojas plásticas. Entierro es el método preferido para los cuerpos. Atención a las condiciones del terreno. Fuentes de agua potable subterráneas deberán estar al menos a 50 mts. Un área del al menos 1500m2 por 10,000 habitantes se requiere. El sitio de entierro puede ser dividido para acomodar diferentes grupos religiosos.

Entierro Preservar evidencia. Localización de sitios para tumbas difícil Comunidades locales Interés de salud ambiental Dificultades operacionales Ausencia de buena documentación ¿Tumbas únicas o comunes? Claramente señalad, “no un agujero en la tierra” Mínima profundidad del entierro, distancia de las fuentes de agua, etc. El entierro debe ser hecho de forma tal que preserve la evidencia para identificación

Cremación No hay ventajas en cuanto a la salud,, de la cremación sobre el entierro. Algunas comunidades pueden preferirla por razones culturales o religiosas. Factores en contra de la cremación: La cantidad de combustible requerida para una cremación (aproximadamente 300 kg de madera). Se ocasiona contaminación ambiental.

Sugerencias para entierros Cavar fosas. Una capa de cuerpos Localización de cada cuerpo, claramente señalada, correspondiente a los datos de identificación. Construcción de tumbas Manto acuático al menos a 2.5 metros de profundidad Cuerpos sepultados al menos a 1.5 metros A 30 metros de ojos de agua o cursos de agua A 250 metros de pozos o fuentes de agua potable O Morgan. Rev Panam Salud Publica. 2004;15(5);307-12

Entierros en fosas comunes y cremaciones en masa son raras y deben ser evitadas. Pan American Health Organization. Management of Dead Bodies in Disaster Situations. Washington DC: PAHO, 2004.

Recomendaciones de manejo de cadáveres después de desastres naturales Precauciones universales para sangre y fluidos corporales. El tiempo para actuar es corto. Descomposición 24-72 horas Recuperación de cuerpos inicia inmediatamente Evitar la contaminación cruzada de cosas personales. Lavado de manos después de manejar cadáveres y antes de comer. Desinfección de vehículos y equipo. Uso de bolsas corporales. Vacunación contra hepatitis B y tétanos. No procesos especiales, como desinfección con disposición de cuerpos. Nuevos cementerios al menos a 250 metros de distancia de fuentes de agua potable, y al menos 0.7 metro de distancia arriba de la zona saturada. Fuente: www.paho.org

Principios importantes Dar prioridad a los vivos sobre los muertos. Disipar mitos acerca de los riesgos para la salud que favorecerían los cuerpos. Identificar y etiquetar los cuerpos. Ofrecer servicios mortuorios apropiados. Rechazar enterramientos en masas o sin ceremonia de cuerpos no identificados. Respuesta a los deseos de las familias. Respeto a la tradición religiosa y cultural. Proteger a las comunidades de la transmisión de epidemias médicas.

Prácticas religiosas y culturales Los trabajadores deberán respetar los deseos de las familias y de las comunidades de los difuntos, respetando los eventos culturales y religiosos que son practicados en los difuntos. Esto es importante en ayudar a la gente a manejar el impacto psicológico de tal desastre. Animando a las comunidades afectadas a efectuar sus ceremonias tradicionales y disipar el proceso doloroso al avanzar la recuperación. Disposición de cadáveres en condiciones de emergencia Organización Mundial de la Salud http://www.who.int Disposición de cadáveres en condiciones de emergencia Organización Mundial de la Salud http://www.who.int

Información adicional se puede obtener de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) http://www.paho.org/english/dd/ped/ManejoCadaveres.htm

Referencias Harvey, P., Baghri, S. and Reed, R.A. (2002) Emergency Sanitation, Assessment and Programme Design. WEDC, Loughborough, UK. Davis, J. and Lambert, R. (2002) Engineering in Emergencies: a Practical Guide for Relief Workers, (2nd. Edn.) ITDG Publishing, London. Wisner, B. and Adams, J. (eds.) (2002) Environmental Health in Emergencies and Disasters. WHO, Geneva. Pan American Health Organization (PAHO) (2003) ‘Unseating the Myths Surrounding the Management of Cadavers’, Disaster newsletter, No. 93, October 2003. PAHO, USA. http://www.pitt.edu/~super1/lecture/lec18941/index.htm Oliver Morgan Egbert Sondorp Management of the dead following the South Asian tsunami disaster.January 2005. retrieved from the web at: http://www.omorgan.info/download/projects/Study%20Protocol%20%20Dead%20bodies%20after%20the%20Tsunami.pdf Morgan O. Infectious disease risk of dead bodies following natural disasters. Rev Panam Salud 2004;15(5):307-312. Pan American Health Organization. Management of Dead Bodies in Disaster Situations. Washington DC: PAHO, 2004. Yin R. Case Study Research. Design and Methods. London: Sage Publications,2003.