VIH/SIDA y Tuberculosis en Pediatría. Consideraciones.

Autor: Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque. El autor de esta conferencia es cubano, Profesor Titular de la Universidad Médica de Granma y especialista de Primer y Segundo Grado en Pediatría y en Administración de Salud. Como médico internacionalista, prestó sus servicios en la República Popular de Angola y en la República de Zambia.

Objetivos de intercambio Conocer que el SIDA y la TB representan un matrimonio entre la reemergencia y la emergencia epidémica; un serio problema de salud mundial y un reto a la voluntad humana. Y que… para vencerlas, debemos conocerlas.

SIDA Desde su reconocimiento oficial como entidad en 1981 el SIDA ha cobrado millones de vidas y clínicamente afecta a decenas de millones en todos los continentes, por lo que ha sido nominada como la pandemia del siglo XX y el flagelo de mayor importancia e impacto en el actual siglo XXI

Tuberculosis La TB fue y es una causa importante de morbimortalidad en los países en desarrollo y desde hace más de un decenio considerada, por su incidencia y prevalencia, como la de mayor reemergencia no sólo en las áreas endémicas sino también en los países industrializados.

Algunas verdades epidemiológicas Una de cada tres personas están infectadas por el MbTB en el mundo. En algunos países entre el 30-45 % de los adultos están infectados con el VIH. La interacción entre ambas epidemias es letal. La TB se añade a la carga de enfermedad de los individuos VIH + y acorta su esperanza de vida, mientras que la epidemia del VIH favorece la propagación de la TB.

Verdades… La TB es la mayor causa de muerte entre seropositivos; es la más incidente de las infecciones oportunistas. En el 2001 murieron 708, 500 coinfectados. En el 2002, se supera esta cifra. La epidemia de SIDA y TB constituyen un circulo vicioso de refuerzo mutuo, y no respeta grupo social, edad ni género.

Verdades… Más de 42 millones de personas viven con el VIH/SIDA. Una tercera parte de ellas tienen entre 15 y 24 años de edad. En el 2001 se infectaron, a un ritmo de 14,000 diariamente, unos 6 millones de los cuales 820,000 eran niños. En el 2002 el ritmo se mantuvo “in crescendo”. En el 2001 había unos 2 millones de madres VIH + y en el 10-15 % de esos partos, el virus pasó a sus hijos. En el 2002 se incrementó esta situación.

Verdades… Los hijos de madres VIH + tienen más oportunidades de perder a su madre por SIDA. Desde 1981, más de 16,5 millones perdieron a su madre o su padre. Por ello, tienen una vida marcada. El SIDA fue la 4ta causa de muerte en el 2001 . Por esta enfermedad murieron 3,5 millones de seres humanos; de ellos, 1, 8 coinfectados con TB. De los 583,000 niños fallecidos más de 200,000 también estaban coinfectados de VIH/SIDA-TB. El panorama del 2002 fue similar

Actualización ONUSIDA. Dic/02 Personas con SIDA: 42 millones; 38,6 adultos ( 19,2 mujeres) y 3,2 millones de menores de 15 años. África subsahariana: 29,400,000; Asia: 7,200,000; América Latina: 1, 500, 000; Europa oriental: 1,200,00 América del Norte: 1 millón. (Caribe: 440,000). Nuevas infecciones 2002: > 5 millones ( 4, 2 en adultos, de ellos 2 millones de mujeres y 800,000 menores. Muertes 2002: 3,1 millones; 2,5 en adultos de ellos, 1,2 mujeres y 610,000 niños.

Transmisión VIH en Pediatría Transmisión del VIH de las madres infectadas durante el embarazo, el parto y durante la lactancia materna. Otras vías: Transfusiones sanguíneas y derivados contaminados, jeringuillas, agujas o instrumentos de corte infectados; y con menor frecuencia mediante la vía sexual en el caso de abusos u otras prácticas aberrantes. Indices de transmisión madre-hijo entre 35-65 % en las embarazadas sintomáticas, más bajos en seropositivas asintomáticas. Especificidad limitada por no existencia de técnicas diagnósticas que diferencien los anticuerpos VIH producidos por el niño de los anticuerpos maternos adquiridos pasivamente y que permanecen circulando hasta alrededor de 12 a 18 meses después del nacimiento

RN de Madre VIH + Caracterizados como generalmente nacidos a término, sin afectación del peso y la talla, considerándose extremadamente raros los estigmas clínicos de la infección por VIH. Reportes de embriofetopatías por infectación VIH: anormalidades craneofaciales o patrón dismórfico craneofacial caracterizado por hipertelorismo, labios gruesos, frente prominente, tono azulado de las escleróticas y tabique nasal aplanado En Africa, observamos frecuentemente el Crecimiento Intrauterino Retardado en hijos de infectadas y enfermas; bajo peso con prematuridad, la inmadurez y el ictero precoz del RN.

Cronopatología de la coinfección VIH: Debut sintomático por transmisión vertical entre los 6 y 18 meses, con un rango promedio entre 8-12 meses. Puede existir hepatoesplenomegalia, linfadenopatías y procesos infecciosos que inciden en estos pacientes ( diarrea aguda y crónica consunción, bronconeumopatía inflamatoria) La primoinfección TB por contagio con adultos bacilíferos o por la cuestionada inoculación de la bacteria de Calmette Guerin contenida en la vacuna BCG, se presenta entre otras causas de infección a gérmenes comunes o los clasificados como oportunistas.

Diagnóstico de la coinfección Clínico-epidemiológico Serodiagnóstico del VIH y del MbTB Prueba de Tuberculina + o valorada. Baciloscopía + a MbTB y/o aislamiento del VIH Diagnóstico de enfermedades oportunistas. Confirmación anatomo-patológica

Impacto de la coinfección El VIH aumenta la susceptibilidad del huésped a la infección con MbTB. El VIH ejerce gran influencia en la progresión de la infección a la enfermedad TB. Es el factor más poderoso que se conoce capaz de incrementar el riego de TB. En un VIH + la infección TB ayuda a la multiplicación más rapida del VIH y a una progresión acelerada a la enfermedad. Infecc. VIH Riesgo de por vida de TB Negativo 5 a 10 % Positivo 50 % Riesgo Relativo: 10

Información Básica sobre la TB Micobacterium Tuberculosis Transmisión de la infección Riesgo de infección Riesgo de padecer la enfermedad Historia natural de la TB no tratada. Aspectos epidemiológicos. 1.Bacilo aerobio, inmóvil, que no forma esporas; su temperatura óptima de crecimiento es a 37 grados, pero es resistente al frío y a la desecación. El hombre es su único reservorio; pero se pueden infectar otros primates y mamíferos como los perros y gatos domésticos. fue descubierto en 1882 por R. Koch (de ahí su nombre de bacilo de Koch) a partir de lesiones tuberculosas humanas; dos años después fue cultivado por él mismo. El crecimiento del bacilo tuberculoso es lento por lo que puede tardar de 3 a 6 semanas en crecer en los medios de cultivo sólidos habituales para esta especie (medio de Loewenstein Jensen), un poco menos en medios líquidos y de 2 a 10 días en medios especiales de sistemas automatizados. 2. La TB es una enfermedad infecto-contagiosa que en la actualidad se transmite, básicamente por vía respiratoria, de persona a persona, a través de pequeñas gotitas infecciosas procedentes de enfermos con TB pulmonar activa y que se forman de las secreciones respiratorias cuando se tose, se estornuda o se habla. 3. Depende de la capacidad infectiva del paciente que elimina los bacilos al ambiente (cantidad de bacilos) y del tiempo que dura la exposición a los bacilos en el ambiente que los contiene .

Patogénesis de la TB. Infección primaria por la primera exposición al bacilo tuberculoso ↘ Los nucleos infecciosos en las microgotas son tan pequeños que escapan a las defensas mucociliares y se alojan en alveolos terminales↘ La infección comienza con la multiplicacion del bacilo en los pulmones ( Foco de Ghon) ↘. El drenaje linfatico disemina bacilos hacia los ganglios hiliares conformando la linfadenopatia hiliar ↘ Ambos constituyen el Complejo Primario, fuente de diseminación sanguínea al organismo↘ La respuesta inmunitaria se establece entre 4-6 semanas. El # de bacilos infectantes y la eficacia de esa respuesta condicionan la cronopatología de la TB.

Infección Primaria de la TB: Resultados Sin enfermedad clínica (Prueba tuberculínica + : 90 %) ↗ Complejo Primario → Reacción Hipersensibilidad ↘ Complicaciones Pleuropulmonares Enfermedad Diseminada

TB Postprimaria Se presenta a continuación de un período de latencia de meses o años. Puede ocurrir como resultado de una reactivación o reinfección. Afecta generalmente a los pulmones aunque puede ser diseminada a otros órganos y sistemas. Hay destrucción parenquimatosa, cavitación, baciloscopía positiva en esputos y compromiso de lóbulos superiores. No presenta linfadenopatía intratorácica comúnmente. Despues de la infección, la progresión intratorácica es más común en los niños. La post-primaria con afección pulmonar se presenta en adultos con baciloscopía positiva.

TB Postprimaria: Formas. TB Pulmonar: Cavidades, Infiltrados lóbulo superior, Fibrosis, Neumonía progresiva, Endobronquial. TB Extrapulmonar: Comunes: Pleuresía, Linfadenopatías, Meningitis, Miliar,Tuberculoma cerebral, Pericarditis, Gastrointestinal, Osteovertebral y Articular. Menos comunes: Empiema, Genital, Renal, Glándula Suprarenal y de Piel

TB en Niños Su fuente de contagio es un adulto con baciloscopía + para TB pulmonar. Representan del 5 al 15 % de todos los casos de la enfermedad y depende del # de casos infecciosos , la intensidad de transmisión y la estructura de edades de la población. Rara vez se detecta esputo o baciloscopía + en niños y por ello rara vez son infectantes. La mayoría de los niños infectados con MbTB y sin infección por VIH no llegan a tener la enfermedad; la cual generalmente es primaria. Las formas miliar y extrapulmonar son comunes antes de la pubertad.

Puntaje diagnóstico TB pediátrica Característ. 0 1 2 3 Puntos Dur. Enf.(sem) <2 2-4 >4 % Peso/Edad >80 60-80 <60 Hist.Fam. TB No Informada. Esputo+ Mantoux Positivo Desnutrición No mejoría después 4 s Fiebre y Sud.Noct Refract Tto Paludismo Presencia Local de: Ganglios; Osteoartritis; Ascitis o masa abdominal; Signos SNC y hallazgos en LCR: 3 puntos Presencia de deformidad angular espina dorsal: 4 puntos Puntaje de 7 o más: Alta probabilidad de TB

Prueba Tuberculina en niños. No mide la inmunidad. Tampoco indica por sí sola la presencia o extensión de la enfermedad TB; sólo señala que ha ocurrido infección. Supresoras de la reacción cútanea: Infección por VIH Desnutrición Infecciones bacterianas graves, incluso la TB Infecciones virales: sarampión, varicela y MNI. Cáncer Consumo de fármacos inmunosupresores: Esteroides

Tuberculosis. Tratamiento Fármacos de primera línea: Fármaco Dosificación Efectos Secundarios. Isoniazida 5-10 mg/kg Hepatitis, polineuritis, trastornos neurológicos, erupciones, artralgias Rifampicina 10 mg/kg Náuseas, vómitos diarrea. Colestasis Rash. Trombocitopenia IRA, Pseudogripe. Migraña Pirazinamida 30 mg/kg Hepatitis, artralgias, rash, hiperuricemia. Etambutol 15 mg/kg Neuritis retrobulbar Estreptomicina 15 mg/kg Oto y nefrotoxicidad

Tuberculosis. Tratamiento de 2ª línea: Fármaco Dosis Protionamida 15 mg/Kg. Cicloserina 15 mg/Kg. Capreomicina 15 mg/Kg. Clofazimina 200-300 mg/día Ofloxacino 400 mg/12h PAS 150 mg/Kg. Tiacetona 75 mg/día

TB y Multiresistencia Se define como la enfermedad TB que presenta resistencias frente a isoniazida (INH) y rifampicina (RFP), independientemente de su resistencia a otros fármacos. La resistencia puede ser de dos clases: - Primaria, que se caracteriza por la presencia de cepas resistentes de MbTB en un paciente sin antecedentes de haber recibido tratamiento tuberculostático; Secundaria, como consecuencia de errores o incumplimientos terapeúticos La BCM demostró hay mecanismos genéticos en la resistencia a drogas del MbTB/ mutaciones puntuales en determinados genes.

Vigilancia epidemiológica de la TB. Búsqueda pasiva de casos en los enfermos con síntomas respiratorios prolongados que acuden a los servicios médicos. Búsqueda activa de los sintomáticos respiratorios en las personas incluidas en los grupos de alto riesgo, como: - Personas con síntomas respiratorios de larga duración. - Contactos de enfermos tuberculosos. - Diabéticos, enfermos de procesos malignos, gastrectomizados, con insuficiencia renal o cualquier otra enfermedad debilitante. Inmunodeprimidos o sometidos a tratamientos inmunosupresores Pacientes infectados por el VIH o enfermos de SIDA. - Residentes en hogares de ancianos, de impedidos físicos y mentales, reclusorios y otros de alta densidad poblacional. - Alcohólicos y Desnutridos. - Marginados sociales y Drogadictos. - Inmigrantes procedentes de áreas hiperendémicas de TB.

Fin de la Primera Parte