Temas técnicos y operacionales de VIH/SIDA pediátrico Traducción al español, M en C Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México npadr58@yahoo.com.mx o padilla@celaya.podernet.com.mx DR. KANUPRIYA CHATURVEDI DR. S.K. CHATURVEDI

Objetivos Tener un entendimiento de la magnitud del problema del SIDA pediátrico Retos y problemas relacionados a VIH/SIDA pediátrico Respuesta al SIDA pediátrico con especial énfasis en la India.

Introducción VIH es la principal crisis de salud que encara el mundo actualmente. Se estima que 40 millones de personas viven con VIH 2.7 millones de niños menores de 15 años se estima, estén infectados con VIH

Escenario global VIH actualmente es la mayor crisis de salud que el mundo encara. Se estima en 40 millones de personas viviendo con VIH. 2.7 millones de niños menores de 15 años se estima que están infectados con VIH. 570,000 niños murieron de SIDA en el 2005. Los niños representaron el 18% de las 3.1 millones de muerte por SIDA. Sólo 40,000 o 4% del millón de personas aproximados, ahora en tratamiento, son niños.

Escenario hindú Se estima 202,000 niños afectados con VIH/SIDA. Nueva cohorte de aproximadamente 50-60,000 infantes infectados por VIH se suman cada año. Menos del 10% de las madres VIH positivas se están beneficiando de la profilaxis antiretroviral.

Etiología Causada por el virus de la inmunodeficiencia humana Tipos I y II Tipo I - en el mundo Tipo II - común en África occidental.

Transmisión La mayoría de los niños infectados (90%) adquieren la infección a través de MTCT Esto ocurre durante el embarazo, parto o alimentación al seno materno. En ausencia de cualquier intervención, el riesgo de MTCT es de 15 – 30% en poblaciones no alimentadas al seno. Alimentación al seno incrementa el riesgo en un 5-20% hasta una total de 20-45%. Tasas de MTCT son <5% en EUA y Europa con accesoa a tratamiento adecuado In útero 25 – 45% En el parto 65 – 70% - curso más rápido Posparto 12 – 15%

Otros medios de transmisión Transfusiones sanguíneas, de productos de sangre o transplante de órganos o tejidos Agujas contaminadas Tatuajes? Relación sexual

Factores afectando MTCT (Materna) Alto nivel materno de RNA del VIH Bajo conteo materno de linfocitos T CD4+ Corioamnionitis Deficiencia de vitamina A y desnutrición Co existencia de enfermedades de transmisión sexual Terapia antiretroviral de urea Estados clínicos de la madre Hemorragia intraparto Parto vaginal Ruptura artificial de membranas Ruptura de membranas de >4 horas Monitoreo fetal a través de punción del cuero cabelludo Episiotomía

Transmisión a través de la alimentación al seno Riesgo de 14% si la seroconversión ocurre antes del nacimiento Riesgo de 29% si ocurre durante la lactancia al seno Más elevado en los primeros seis meses pero continua durante toda la lactancia al seno. El riesgo de transmisión se incrementa por Seroconversión durante la lactancia al seno Mastitis/absceso de mama Pezones sangrantes Alta carga viral plasmática Aftas orales en niños Alimentación mixta (incluyendo leche materna)

Prevención de MTCT En 1997, un encuentro sobre políticas de OMS, UNAIDS y UNICEF El señalamiento fue dar a las mujeres recibir asesoría y prueba voluntaria e información, para tomar decisiones informadas en cuanto la alimentación infantil. 2001 – (OMS) si una mujer ha dado positivo y se puede reemplazar la alimentación y es factible, aceptable, y seguro (AFASS) se recomienda evitar la alimentación al seno De otra forma, se recomienda la alimentación al seno materno exclusiva. Deberá ser corta con suspensión abruta. La alimentación mixta debe evitarse, ya que promueve la transmisión

Prevención de MTCT 3 La embarazada que necesita tratamiento ARV deberá recibirlo de acuerdo a las guías de la OMS Embarazada infectada con VIH que no tiene indicación para tratamiento ARV no tiene acceso al tratamiento, deberá ofrecérsele profilaxis para prevenir MTCT usando alguno del regimenes conocidos por ser seguros ZDV desde la semana 28 de gestación + dosis única NVP durante el trabajo de parto y una dosis única de NVP y una semana de ZDV para el neonato

Prevención de MTCT 4 Nevirapina tabletas 200 mg administrada a la madre durante el trabajo de parto y el jarabe 2 mg/kg dado al neonato en las primeras 72 horas de vida reduce la transmisión a la mitad Esto es práctica actual en la India

Hallazgos clínicos SNC – microcefalia - deterioro neurológico progresivo o encefalopatía espástica - retraso/regresión del desarrollo - predisposición a infecciones del SNC Sistema respiratorio - Infecciones recurrentes (neumonía, sinusitis, otitis media) - Tuberculosis - Neumonía por Pneumocystis carinii o neumonitis linfoide intersticial

Clinical Features 2 SCV – cardiomiopatía con insuficiencia cardiáca congestiva TGI- - Enteropatía por SIDA (mal absorción, infecciones con varios patógenos) da lugar a diarrea crónica resultado en imposibilidad de crecer -Dolor abdominal, disfagia, hepatitis o pancreatitis crónicas Renal – nefropatía por SIDA: la presentación más común es el síndrome nefrótico Piel – Eczema, dermatitis seborreica, infecciones por Candida, molusco contagioso, verrugas anogenitales

Infecciones oportunistas Neumonía por Pneumocystis carinii Cyptosporidium Virus Epstein Barr - Sarampión - Meningitis por Cryptococcus Toxoplasmosis Malignidades Linfoma No Hodgkin Linfoma primario del SNC Sarcoma de Kaposi

Definición clínica de caso de SIDA pediátrico de la OMS 2 criterios mayores + 2 criterios menores Mayores Pérdida de peso con fracaso para crecer Diarrea crónica > 1 mes} Fiebre prolongada > 1 mes } Mayor

Signos menores Linfadenopatía generalizada Candidiasis orofaríngea Infecciones comunes recurrentes Dermatitis generalizada Infección bacteriana invasiva recurrente Infección por VIH materna, confirmada

Categorías inmunológicas CDC basadas en CD4+ y % de cuenta total de linfocitos Categorías inmunes < 1año 1 – 5 años 6 – 12 años Sin supresión 1500 25% >1000 >25% 500 Supresión moderada 750 – 1499 15 – 24% 500 – 999 200 -499 Supresión severa <750 <15% <500 <200

Diagnóstico de infección por VIH Diagnóstico de niño infectado mayor de 18 meses de edad se puede hacer por prueba de anticuerpos (ELISA y pruebas confirmatorias) Diagnóstico específico en niños menores de 15-18 meses puede realizarse por pruebas virales Reacción en cadena de la polimerasa de DNA del VIH (PCR) Ensayo de RNA de VIH Antígeno p24 disociado del complejo inmune y estándar Cultivo viral Pruebas deberán ser realizadas al menos a las 48 horas de edad -14 días -1 – 2 meses - 3 – 6 meses

Infección por VIH está ausente si hay dos o más pruebas virales negativas entre los 1 y 6 meses de edad. Infección por VIH está presente si hay dos pruebas virales positivas en 2 muestras diferentes de sangre sin tomar en cuenta la edad. En ausencia de pruebas virológicas 2 o más pruebas de anticuerpos realizados a edad mayor de 6 meses con intervalo de al menos 1 mes entre pruebas, razonablemente excluye infección por VIH en niños expuestos Una prueba de anticuerpos anti VIH reactiva en mayor de 18 meses seguida por una prueba confirmatoria positiva definitivamente indica infección por VIH.

Modalidades de tratamiento Terapia antiretroviral Tratamiento de infecciones bacterianas agudas Profilaxis y tratamiento de infecciones oportunistas Mantenimiento de buena nutrición Inmunización Manejo de SIDA – definición de enfermedades Apoyo psicológico a la familia Atención paliativa del niño enfermo terminal

Terapia antiretroviral La meta es suprimir lo más posible la replicación viral a niveles detectables tanto tiempo como sea posible Los medicamentos antiretrovirales se clasifican en cuatro categorías: Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (NRTI) ZDV, ddI, 3TC, d4T RTI no nucleósidos, Nevirapine, Efavirenz Inhibidores de proteasas: Nelfinavir, Ritonavir Inhibidores de fusión: Enfuvirtide

Terapia antiretroviral 2 Cuando iniciar TAR Todos los niños infectados de menos de 12 meses SIDA clínico Síntomas clínicos de leves a moderados Inmunosupresión leve a moderada Buena respuesta a 2NRT1 +1 inhibidor de proteasas Algunos estudios han mostrado resultados comparables con 2NRT1 + 1 NNRT1 Nigeria ARV – Stavudine, Lamivudine, Nevirapine

Inmunización Todos los infantes expuesto a al VIH deberán ser completamente inmunizados Infantes infectados y sintomáticos deberán recibir todas las vacunas incluyendo sarampión y hepatitis B, pero no BCG ni vacuna de la fiebre amarilla Los niños infectados y sintomáticos deberán recibir polio inyectable en lugar de polio oral.

Patrones de resultados 15-25% : curso rápido mediana de sobrevida de 6-9 meses si no es tratado 60-80%: mediana de sobrevida de 6 años <5% : sobrevivientes a largo plazo con mínima o sin progresión, baja carga viral por > 8 años

Programa de TAR en India Lanzado el 1 de Abril del 2004, en 8 instituciones en 6 estados de alta prevalencia Actualmente 56 centros operacionales de TAR en colegios médicos y algunos hospitales distritales Actualmente 40,000 adultos y 1300 niños con TAR Se estima que entre 8,000 – 10,000 niños requerirán TAR en 2006/2007

Temas y retos Dificultades en diagnóstico Ausencia de formulaciones apropiadas Dificultades en la dosis Costo de las formulaciones Ausencia de mano de obra entrenada para ofrecer apoyo y atención. Necesidades especiales de niños afectados e infectados por VIH/SIDA

La situación El número de niños que necesitan atención y tratamiento de VIH/SIDA en Asia son pocos. > 50% de niños infectados con VIH necesitan TAR por dos años Aún con PMTCT habrá número significativo para los siguientes 10-20 años Los niños con frecuencia tienen padres/cuidadores que también necesitan TAR Ofrecer los mejor posible para el futuro de nuestros niños

Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátricos Encuentro del Comité de Expertos y Revisión de las Formulaciones Pediátricas para el tratamiento ARV para VIH/SIDA (Sept 04, OMS) Consulta Nacional sobre niños afectados o vulnerables a VIH/SIDA (Marzo 05, UNICEF) Comité Técnico sobre TARV (Dic 2005,NACO) Academia India de Pediatría (IAP ) para finalizar guías sobre todos los temas relacionados a VIH pediátrico IAP para finalizar procuración de TARV y plan de entrenamiento Consultas extensas nacionales, internacionales

Rutas para el manejo del VIH/SIDA pediátrico (cont…) Primer encuentro consultivo técnico nacional sobre VIH pediátrico ( Feb 06) Muchas discusiones formales e informales en los últimos 4 meses Guías pediátricas y guías de dosificación finalizadas Iniciativa de la Fundación Clinton para Salud Pediátrica

Metas del programa de prevención pediátrica, atención y tratamiento Ofrecer prevención, atención y tratamiento para niños infectados o afectados por VIH/SIDA. Ofrecer TAR al menos 90% de los niños viviendo con SIDA por 5 años. Prevenir infección a través del programa PPTCT

Conclusión Infección pediátrica de VIH está incrementando la contribución a la morbilidad y mortalidad infantil. Muchos casos resultan de MTCT Debemos esforzarnos para prevenir MTCT ofreciendo atención completa para niños infectados y sus familias.