Principios de tratamiento de adicción a las drogas: ¿qué funciona con adictos? Bienvenidos. Esta presentación está diseñada para personas trabajando en el sistema de justicia y lugares de tratamiento de abuso de drogas. Ofrece un panorama de los principios del tratamiento de abuso de drogas para individuos involucrados en el sistema de justicia. Estos principios se derivaron de hallazgos de investigaciones en las áreas de criminología y tratamiento de abuso de drogas. Traducción al Español, Dr. en C. Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o padillawarm@gmail.com Instituto Nacional de Abuso a Drogas Institutos Nacionales de Salud Departamento de Salud y Servicios humanos, EUA Julio 2006

Para revisar … Adicción es: Una enfermedad cerebral crónica Expresada como una conducta compulsiva Expresada dentro de un contexto social Fácil de presentar recaídas Tratable Es importante saber que adicción tiene múltiples componentes. Primero, la ciencia ha documentado consistentemente que la adicción a drogas es una enfermedad crónica del cerebro, que afecta la conducta. Segundo, la adicción sucede en un contexto social y por lo tanto el ambiente juega un papel central en el desarrollo, prevención y tratamiento de la enfermedad. Tercero, como en muchas enfermedades crónicas, recaídas pueden ocurrir. Sin embargo, las recaídas no significan que la adicción a las drogas no pueda ser tratada o que su tratamiento fracasó – sino que llama la atención a re-instalar el tratamiento y manejo a largo plazo de la enfermedad.

Panorama Definición de “efectivo tratamiento” 13 principios de tratamiento efectivo de drogas Estrategias para maximizar el impacto Qué cubre esta presentación. Basados en hallazgos de investigación, esta presentación definirá como se determina que el tratamiento es efectivo. También discute los trece principios de tratamiento efectivo de drogas derivados de la investigación de abuso de drogas y de la justicia y sugiere estrategias para optimizar su impacto.

Definiendo tratamiento efectivo (basado en investigación) NIDA y otras organizaciones han invertido considerables recursos en determinar a través de la investigación qué constituye un programa de tratamiento efectivo.

Metas del tratamiento de drogas: Manteniendo el blanco Abstinencia Funcionalidad en familia, trabajo y comunidad El tratamiento de abuso de drogas tiene varias metas asociadas. Estas incluyen abstinencia de drogas y aumento de la funcionalidad en la familia, y comunidad. Además, el tratamiento de abuso de drogas para aquellos involucrados con el sistema de justici busca reducir la conducta criminal. Reducción de la conducta criminal

Efectividad del tratamiento 40-60% 40-60% 40% Señalado simplemente, el tratamiento de abuso de drogas puede funcionar. De acuerdo a estudios, el tratamiento reduce el abuso de drogas y la conducta criminal entre un 40-60% y aumenta el empleo en un 40%. Uso de drogas Crimen Empleo

Costo efectividad de tratamiento de drogas Costo para la sociedad del abuso de drogas = $180 billones al año. Tratamiento es menos costoso que el encarcelamiento: - Mantenimiento metadona = $4,700/año - Encarcelamiento = $18,400/año Otros estudios indican que cada $1 invertido en tratamiento puede producir $7 en ahorros. El tratamiento del abuso de drogas es costo-efectivo, reduciendo los costos sociales y de salud asociados. El tratamiento de abuso de drogas es menos costoso que otras alternativas como no tratar a los adictos o encarcelándolos. Por ejemplo, el costo de mantenimiento con metadona por un año es de $4,700 por paciente, mientras que un año de prisión es de $18,400 por persona. De acuerdo a estimaciones conservadoras, cada dólar invertido en programas de tratamiento de adicciones produce un ahorro de 7 dólares, muchos de los cuales resultan de reducción de costos en crímenes relacionados a las drogas o costos de la justicia.

Principios de tratamiento efectivo

Una de las más recientes publicaciones se enfoca sobre el tratamiento de aquellos en el sistema de justicia. Los siguientes principios son discutidos en detalle en esta publicación … Principios del tratamiento de abuso de drogas para poblaciones criminales. NIDA ha desarrollado recientemente una publicación que subraya los 13 principios de tratamiento de la adicción a drogas para individuos involucrados en la justicia. Esta publicación está siendo ampliamente distribuida a varias audiencias, incluyendo a empleados del sistema correccional y profesionales del tratamiento de abuso de drogas.

1. Adicción a drogas es una enfermedad del cerebro que afecta la conducta. Cambios en el cerebro en la adicción ayuda a explicar el continuo abuso de drogas y las recaídas. Alto El impacto de la adicción sobre el cerebro y conductas asociadas es a largo plazo y complejo. Estudios de imagenología han mostrado evidencia de cambios neurobiológicos en los cerebros de personas adictas. Estos cambios ayudan a explicar por qué los adictos continúan con el abuso de drogas y se involucran en otras conductas problemáticas, aún cuando encaran consecuencias severas. Bajo Adicto a cocaína

Tasas de recaídas para adicción a las drogas son similares a las de otras condiciones médicas crónicas 100 90 80 70 30 to 50% 50 to 70% 60 40 to 60% Porcentaje de pacientes que recaen 50 40 La tasa de recaídas adociadas con la adicción a las drogas es similar a las tasas asociadas con otras condiciones médicas crónicas, incluyendo diabetes tipo 1, hipertensión y asma. Con adicción, recaídas tienen efectos complejos y persistentes sobre el cerebro y conducta. Como con condiciones médicas crónicas, recaídas no significan que el tratamiento ha fracasado o que no pudo ser exitoso. Al contrario, reca{idas en la adicción a las drogas demuestra la importancia de continuar ofreciendo el tratamiento. 30 20 10 Drug Dependence Type I Diabetes Hypertension Asthma Fuente: McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

2. Recuperación de la adicción a las drogas requiere tratamiento efectivo seguido por manejo del desorden en el tiempo. Una forma de atención crónica para tratamiento a drogas “Prescripción” para servicios Monitoreo y breve intervención Servicios iniciales Manejo y sostén Prácticas Clínicas Evaluación Recuperación de adicción a las drogas tiene dos elementos clave: tratamiento y atención continua. Las prácticas clínicas en la fase de tratamiento (tratamiento residencial/ambulatorio) deberá seguir con manejo del desorden en el tiempo (monitoreo de abuso de drogas, sesiones y reevaluación de las necesidades de tratamiento). Recuperación/manejo de atención crónico Intervenciones terapéuticas Asesoría conductual y medicamentos

Tratamiento de abuso de drogas puede trabajar No hay tratamiento único para todos los individuos. El tratamiento debe estar ampliamente disponible. El tratamiento deberá múltiples necesidades del individuo no sólo el abuso de drogas. Múltiples cursos de tratamiento puede requerirse para alcanzar el éxito. Permanecer en tratamiento por un periodo adecuado es crítico para la efectividad del tratamiento. Tratamiento puede funcionar. Más de 30 años de investigación han mostrado que esto es verdad. Terapias conductales pueden involucrar a las personas en el tratamiento, modificar sus actitudes y conductas relacionadas al abuso de drogas, y aumentar sus herramientas vitales. Hay medicamentos ahora disponibles para tratar la adicción a los opiáceos, alcohol y tabaco, mientras que otros están surgiendo. Y las terapias conductales, fomentan la efectividad de los medicamentos y pueden ayudar a que las personas permanezcan en tratamiento más tiempo.

Resultado en diabetes Conclusión: ¡Tratamiento exitoso! ¿Entonces, por qué la gente piensa que el tratamiento de abuso de drogas no funciona? Debido, como en las enfermedades crónicas, el tratamiento exitosos de la adicción típicamente requiere evaluación continua y modificación según sea apropiado, similar a la forma usada con otras enfermedades crónicas. Por ejemplo, cuando un paciente está recibiendo tratamiento activo para diabetes y los síntomas disminuyen, el tratamiento parecería exitoso, aunque los síntomas pueden recurrir cuando el tratamiento es suspendido. Conclusión: ¡Tratamiento exitoso! Instituto de Investigación de Tratamiento

Resultado en adicción (Incorrecto) conclusión: Tratamiento NO exitoso! Sin embargo, el tratamiento exitoso de la adicción es enteramente diferente. Un regreso al abuso de drogas cuando se suspende el tratamiento da lugar a que la gente erróneamente perciba que el tratamiento no es efectivo. La reducción de abuso de drogas durante el tratamiento y recaer cuando es suspendido el tratamiento demuestra que el tratamiento trabaja y que la adicción es similar a otras recaídas de condiciones crónicas, requiriendo una atención continua a largo plazo. (Incorrecto) conclusión: Tratamiento NO exitoso! Instituto de Investigación de Tratamiento

3. Tratamiento debe durar lo suficiente para establecer cambios en la conducta. Porcentaje La investigación ha mostrado que el tratamiento debería durar al menos 3 meses en promedio, para producir un cambio en la conducta. Mientras el tiempo exacto varía por individuo, los programas durando al menos 90 días (y preferiblemente más) han mostrado ser mucho más efectivos en reducir el abuso de drogas y actividad criminal , comparados con aquellos que tardan menos de 90 días.

4. Evaluación del primer paso del tratamiento. Naturaleza/extensión del problema de drogas Fortalezas: Apoyo familiar Historia de empleo Motivación Amenazas para la recuperación: Conducta criminal Salud mental Salud física Influencias familiares Empleo Sin vivienda VIH/SIDA El abuso de drogas es con frecuencia una parte de la constelación de temas de necesidades de tratamientos y servicios. Personas involucradas en el abuso de drogas y en crímenes, tienen complejas necesidades. Una evaluación es el primer paso en el proceso de tratamiento e incluye identificar fortalezas individuales para facilitar el tratamiento y la recuperación. Además, el abuso de drogas no puede ser tratado aisladamente, de otros aspectos y amenazas potenciales, como conducta criminal, status de salud mental, salud física, dinámica familiar, status de empleo, desposeídos y VIH/SIDA. Estas áreas deben considerarse durante la evaluación inicial e incorporadas en el plan de tratamiento.

Emparejando servicios a las necesidades es crítico para que el tratamiento sea exitoso. Servicios de cuidado infantil Servicios familiares Servicios vocacionales Evaluación/ procesamiento de ingesta Plan de tratamiento Farmacoterapia Atención continua Manejo clínico y de caso Grupos de autoayuda /apoyo de similares Terapia de conducta y asesoría Monitoreo de uso de sustancias Detoxification Servicios de hospedaje y transporte Servicios de salud mental Servicios financieros Servicios médicos Es crítico que los servicios de tratamiento sean emparejados a las necesidades del individuo para que el tratamiento sea exitoso. . Componentes del tratamiento del abuso de drogas aparecen en los rectángulos del centro de la diapositiva e incluyen actividades como la detoxificación, planificación del tratamiento, terapia de la conducta y cuidado posterior. Otros servicios, mostrados en los óvalos alrededor de las actividades de tratamiento, son igualmente importantes en ayudar al adicto a las drogas en mantenerse sobrio y estableciendo una vida productiva en sus comunidades. Servicios legales Servicios educativos Servicios VIH/SIDA

6. El uso de drogas durante el tratamiento deberá ser cuidadosamente monitoreado. Saber qué lapsos pueden ocurrir Realizar urianálisis Ofrecer retroalimentación inmediata Intensidad de tratamiento como se necesite Es común para abuso de drogas ser monitoreado durante el tratamiento y supervisión por la justicia. Ofreciendo retroalimentación al adicto a drogas tan pronto como resultados sean conocidos es importante. Reconocimiento de aspectos negativos de las drogas puede ofrecer una oportunidad importante para reforzar la sobriedad de una persona. Cuando los monitores de drogas detectan abuso de drogas, el tratamiento debe intensificarse como sea necesario.

El tratamiento debe enfocarse a los factores asociados con conducta criminal. Pensamiento criminal Valores antisociales Enojo/hostilidad Solución de problemas Herramientas de resolución de conflictos Actitudes hacia la escuela/trabajo Problemas de salud mental Funcionamiento familiar Barreras para la atención Problemas de alcohol/drogas El abuso de drogas y actividad criminal están unidos en formas complejas- por lo tanto el tratamiento deberá enfocarse a factores asociados con conductas criminales. Si el tratamiento de abuso de drogas es reducir las recidivas, deberá enfocarse también a actitudes y conductas asociadas con actividad criminal.

Intervenciones para ofensores abusadores de drogas No efectiva Campos de presión Supervisión intensiva Manejo genérico de caso Efectiva Tratamiento residencial de abuso de sustancias Tratamiento conductual cognitivo Manejo de contingencias Medicamentos Promisoria Cortes de drogas Romper el ciclo Diversificación de tratamiento Razonamiento moral Entrevistas motivacionales Se necesita investigación Reentrada Iniciativa de reentrada para ofensores violentos serios (SVORI) Fortalezas – basadas en manejo de casos Investigación ha revelado mucho acerca de lo que funciona y no funciona de intervenciones para criminales, adictos a las drogas. Por ejemplo, intervenciones como campos de presión, supervisión intensiva y manejo de caso no han probado ser efectivos en el enfoque de temas de abuso de drogas. Sin embargo, tratamientos que utilizan terapias conductuales cognitivas, tratamiento residencial, manejo de contingencias y medicamentos, han demostrado efectividad en reducir el abuso de drogas y la conducta criminal. Estudios examinando otras formas de tratamiento, incluyendo cortes de drogas y re-ingreso a programas como rompiendo el ciclo, han mostrado resultados prometedores, pero se necesita mayor investigación, así como con la iniciativa de re-ingreso de transgresores violentos serios y fortalezas basadas en manejo de casos.

Forma de seguridad pública Planeación del tratamiento debe involucrar a personal de tratamiento y del sistema de justicia. Forma de salud pública -enfermedad -tratamiento Forma de seguridad pública -conducta ilegal -castigo Efectivamente enfocando el abuso de drogas entre transgresores requiere una integración del personal de salud pública y seguridad pública. El campo de la salud pública puede ayudar a asegurar que el tratamiento efectivo sea desarrollado y esté disponible para adictos a las drogas; el campo de la seguridad pública puede ayudar a asegurar a que los transgresores tengan acceso al tratamiento bajo la supervisión del sistema judicial. Elevado agotamiento Alta recidiva

Estrategia integrada de salud pública-seguridad pública Supervisión estrecha Tratamiento basado en la comunidad Mezclar las funciones de la justicia y sistemas de tratamiento, para optimizar resultados Es necesario la salud pública y estrategias de seguridad, integradas. Una estrategia integrada involucra tratamiento basado en investigaciones bajo estrecha supervisión de la justicia, oportunidad para evitar encarcelamiento o registro criminal cuando sea posible, y consecuencias en caso de no cumplir. Consecuencias para no adherencia no ciertas e inmediatas Oportunidad para evitar encarcelamiento o registro criminal

9. Continuidad de la atención es esencial Aftercare Matters Sistema Correccional Delaware 3 años post- liberación * Libre de arresto Libre de drogas * * * * De nuevo, para que el tratamiento sea exitoso, continuidad en el tratamiento es esencial. La investigación ha demostrado que resultados son más favorables cuando el tratamiento se inicia durante el encarcelamiento y continua en la re-entrada en la comunidad. Por ejemplo, aquí vemos que tres años post-tratamiento, aquellos que recibieron tratamiento en la prisión seguido por tratamiento basado en la comunidad fueron más probable que estuvieran libres de drogas y de arrestos 3 años después de la liberación comprados con aquellos que no participaron en el tratamiento o con sólo aquellos tratados durante el encarcelamiento. No tratamiento Salida CREST Completaron CREST Completaron CREST + Atención posterior No tratamiento Salida CREST Completaron CREST Completaron CREST + Atención posterior Martin, Butzin, Saum, & Inciardi (1999)

Un balance de recompensas y sanciones puede fomentar una conducta pro-social y progresos en el tratamiento. Recompensas Sanciones Refuerza la conducta positiva Graduated Usa premios (no monetarios) para reconocer progresos Tratamiento no necesita ser voluntario para ser efectivo. Fuerte motivación puede facilitar el proceso del tratamiento. Sanciones o incentivos relacionados a la familia, empleo o del sistema de justicia, pueden significativamente aumentar tasas de entrada y permanencia en el tratamiento y el éxito del tratamiento de drogas. Es importante usar recompensas y sanciones para fomentar la conducta pro-social y el progreso del tratamiento. Investigación ha mostrado que el uso de recompensas para reconocer los progresos es la forma más efectiva para cambiar la conducta. Recompensas pueden ser de múltiples formas, incluyendo certificados de logros, o elogios verbales de una figura de autoridad tal como un juez. Estableciendo una actitud de “cachar a las personas haciendo las cosas bien” crea un ambiente positivo para lograr y mantener el cambio de la conducta. Cuando se usan las sanciones, es más importante para los transgresores ver que son consistentes , predecibles y justas. Sanciones serán progresivamente incrementadas como la escalada de la conducta, Más importante, el tratamiento no es una sanción sino un servicio diseñado para ayudar a los transgresores a crear una vida significativa y productiva en la comunidad. Consistente, predicción, justo “Cacha a las personas haciendo las cosas bien” ¡Tratamiento no es una sanción! Más probable tenga el efecto deseado entre más siguen la conducta buscada.

Tratar desordenes mentales co-existentes en forma integrada. Desorden de déficit de atención ABUSO DE DROGAS Desorden bipolar Desordenes de conducta Condiciones de salud mental, con frecuencia co-existen con abuso de drogas. Cuando esto ocurre, tratamiento debe enfocarse en el abuso de drogas, temas de salud mental y conducta criminal. Depresión Desorden de stress post-traumático

12. Medicamentos sin un importante elemento en el tratamiento Metadona Naltrexona Buprenorfina Medicamentos son componente clave del tratamiento para abusadores de drogas, y pueden estabilizar el cerebro y ayudar a regresar al funcionamiento normal. Metadona y buprenorfina son efectivas en ayudar a los adictos a la heroína u otros opiáceos a reducir su abuso de drogas. Naltrexona es también un medicamento efectivo para algunos adictos a los opiáceos y aquellos con co-dependencia al alcohol. Para personas adictas a la nicotina, un producto de reemplazo de la nicotina (parches o goma de mascar) o un medicamento oral (como bupropion) puede ser un componente efectivo del tratamiento. Para pacientes con desordenes mentales, medicamentos para tratar enfermedades mentales pueden ser críticamente importantes.  

13. Evalúa la reducción de riesgo y necesidades de tratamiento para VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas. Casos de SIDA en prisiones son 5 veces más elevados que en la población general. Impacto desproporcionado sobre los pobres, abusadores de sustancias y minorías. Tratamiento debería incluir evaluación de riesgo para VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas. Necesidades de evaluación de la reducción de riesgo y tratamiento desde este enfoque es particularmente crítico para las poblaciones criminales, dando las tasas desproporcionadas de VIH/SIDA y otras enfermedades infecciosas en prisiones. Tal evaluación también ofrece una oportunidad para que el sistema de justicia significativamente mejore la salud pública.

¿Qué puedes hacer?

Continúe auto-educándose Aprenda acerca de: Avances en tratamientos de la conducta nuevos Avances en medicamentos para tratamiento y Cómo construir relaciones colaborativas entre la justicia y sistemas de tratamiento

Aprenda más acerca de riesgo y necesidades de evaluación usadas en su sitio PREGUNTE ¿Está realizándose? ¿Qué se usa? ¿Mide el abuso de sustancias y otros riesgos criminales?

Aprenda qué hay disponible en el sistema de servicio de tratamiento PREGUNTE ¿Qué hay disponible en el sistema? ¿Usa intervenciones basadas en investigación? ¿Se enfoca en múltiples áreas problemas?

Aprenda acerca de sanciones y recompensas PREGUNTE ¿Cuáles son las políticas hacia sanciones/recompensas? ¿Cómo son informadas? ¿Cómo son monitoreadas?

Aprenda más acerca de su rol en el proceso PREGUNTE ¿Cómo desarrollar confianza? ¿Cómo crear un ambiente de justicia? ¿En qué formas enfatizar la importancia del tratamiento?

Para información adicional: Por favor consulte la sección de recursos de: “Principios de tratamiento de abuso de drogas para poblaciones criminales”. Si tiene preguntas, por favor no dude en contactar a NIDA. Usted puede visitar la página web en www.drugabuse.gov.

El Instituto Nacional de Abuso de Drogas desea agradecer a Alternativas de Tratamiento para Comunidades Seguras (T.A.S.C.) de Illinois Por su contribución a esta presentación.

NIDA www.drugabuse.gov No dude en contactarnos NATIONAL INSTITUTE ON DRUG ABUSE Puede solicitar publicaciones a través de National Clearinghouse para información de drogas y alcohol en: 1-800-729-6686