Vigilancia epidemiológica para el VIH/SIDA ¿Por qué la Vigilancia de Segunda Generación (VESG)? Dr. Marcio Ulises Estrada Paneque Dr. Genco Estrada Vinajera Universidad Médica de Granma Cuba

Objetivos de intercambio Intercambiar sobre los conceptos, antecedentes, fortalezas y debilidades de la vigilancia epidemiológica mundial para el VIH/SIDA. Considerar los elementos conformantes de la Vigilancia epidemiológica de segunda generación para el VIH/SIDA. Abordar la epidemia VIH/SIDA acorde a los enfoques y los resultados de la VESG. Los modelos de vigilancia epidemiológica para el VIH/SIDA se han venido perfeccionando durante más de dos décadas de enfrentamiento contra la epidemia. Los organismos internacionales encargados de la erradicación del VIH/SIDA, se dieron cuenta que el abordaje epidemiológico de los primeros quince años tenía que ser perfeccionado, fortalecido a punto de partida d los logros obtenidos y las deficiencias que la vigilancia local, nacional y mundial al respecto presentaban. Ello permitiría concretar los perfiles de comportamiento de la epidemia y profundizar en las acciones para subvertirla.

Vigilancia. Antecedentes En 1989, hace casi quince años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) elaboró las primeras normas para la vigilancia de la infección por el VIH. A medida que el VIH ha continuado su dispersión por el mundo, se ha ido haciendo más notorio que la epidemia no sigue la misma trayectoria en todas las sociedades. Esta diversidad en los modos de presentación de la epidemia del VIH hace indispensable que se tenga un conocimiento a fondo de su naturaleza en cada país. Los datos sobre los comportamientos ayudan a explicar las tendencias de la prevalencia en las epidemias establecidas.

Vigilancia. Antecedentes El VIH/SIDA se presenta en las diferentes zonas geográficas y afecta a distintos subgrupos de la población de manera diferente en distintos momentos. Ello agrega complejidad a las actividades de seguimiento del curso de la epidemia, de prevención de la dispersión del VIH y de planificación para reducir su impacto. En consecuencia, para comprender completamente la epidemia del VIH es necesario contar con información sobre las personas que tienen mayor riesgo en el país y cuáles son los comportamientos que contribuyen a él. Datos fiables sobre el comportamiento servirán para determinar qué grupos de población están en riesgo y permitirán destinar los recursos de la vigilancia serológica a los efectos de obtener la mejor información sobre la epidemia.

Vigilancia del VIH en Salud Pública Colección, análisis y diseminación de información epidemiológica confiable y completa acerca de la distribución y cobertura de la infección por VIH. Información relevante para la planificación, implementación y monitoreo de la prevención del VIH/SIDA y sus programas de control.

VIH/SIDA: Necesidad de datos ¿Cuáles son los niveles y tendencias en la infección de VIH? ¿Quién se infecta? ¿Quién está en riesgo o es vulnerable a la infección de VIH? ¿Cuál es el impacto de la epidemia? ¿La respuesta es eficaz? Debido a que la infección por VIH toma varios años en presentarse como enfermedad sintomática, el impacto de la epidemia no se observa hasta un tiempo después que la prevalencia de la infección por VIH comienza a aumentar. Los datos de la vigilancia proporcionan la información que necesitan los modelos para hacer las estimaciones nacionales de infección y proyectar los casos de enfermedad y muerte que inevitablemente surgirán.

Uso de la vigilancia en VIH/SIDA e ITS Análisis de la situación de salud Fortalecer el compromiso social La movilización de recursos Las intervenciones y sus objetivos Planeación y evaluación de las intervenciones Programas de evaluación de impacto Como toda vigilancia en salud-enfermedad permite conocer todos los elementos e indicadores referentes a la morbilidad, mortalidad, vías de transmisión, necesidad de recursos humanos y materiales, y los fundamentos que promuevan el éxito o no de las intervenciones de salud, y sus resultados.

Fortalezas y debilidades de los primeros Sistemas de Vigilancia Ayudaron a generar una respuesta pública al VIH; Sirvieron para planificar actividades de prevención y prever respuestas potenciales; - Sirvieron para medir el éxito o el fracaso de las respuestas nacionales. Entre los mejores usos de los datos de la vigilancia se encuentra su empleo para dirigir las actividades que pueden disminuir la velocidad con que avanza la epidemia del VIH. Los datos de la vigilancia pueden servir para demostrar quiénes están infectados y quiénes tienen riesgo de adquirir la infección y para identificar los subgrupos de población que necesitan programas activos de prevención. La información sobre comportamientos quizás sea la más útil para orientar las actividades de prevención.

Debilidades: Otras fuentes de información fueron subutilizadas. - Solo extraordinariamente medía comportamientos de riesgo que sirven para dar la señal de alarma en cuanto a la diseminación del VIH. Otras fuentes de información fueron subutilizadas. - Los recursos de la vigilancia a menudo se destinaban a la población general, cuyo riesgo de infección es bajo, en vez de a los subgrupos de población de riesgo, que quedaron relegados. Era difícil explicar los cambios en la magnitud de la infección por VIH en las epidemias establecidas o en los países donde se cuenta con tratamientos. El pensamiento epidemiológico alrededor del fenómeno VIH/SIDA y su interacción con la salud poblacional, demostró que era necesario redimensionar los modelos de vigilancia utilizados desde el comienzo de la epidemia y hasta mediados de la década de los 90. El mundo no podía enfrentarse a la creciente epidemia de VIH/SIDA para el siglo XXI con esos patrones inacabados de vigilancia, que no permitían interpretaciones globales que asumieran los elementos de análisis medioambiental, comportamentales y socioeconómicos.

¿ Por qué es “especial” la vigilancia para el VIH/SIDA? Epidemiología única (para epidemias múltiples) Gran variación en la prevalencia No hay cura definida todavía Período de latencia y asintomático extenso. Severidad de la enfermedad Severas implicaciones personales y sociales al identificar a las personas infectadas con HIV Mientras se usan las herramientas epidemiológicas tradicionales para la vigilancia de VIH, los rasgos especiales de la epidemia de VIH requieren de una atención especial y plantean desafíos especiales a las actividades de vigilancia.

Sistemas de vigilancia de segunda generación ( SVSG) Tienen por objeto observar tanto las tendencias del comportamiento como las de la infección por el VIH. El pilar de estos sistemas está construido sobre la primera década de la vigilancia; reforzando y ampliando los sistemas existentes para lograr los fines de la vigilancia de segunda generación. Los métodos utilizados en la vigilancia del VIH durante el primer decenio han mostrado muchas ventajas sobre las cuales puede construirse un sistema de vigilancia de segunda generación, con miras a satisfacer las necesidades de una epidemia que no tiene una trayectoria única e inevitable, sino que despliega diferentes características en los diversos países. Por otra parte, la vigilancia de años anteriores tenía algunos vacíos en cuanto al conocimiento de la evolución de la epidemia y su relación con los cambios de los comportamientos que ayudan a su avance. Se espera que los sistemas de segunda generación sirvan para compensar algunas de esas deficiencias.

SVSG. Razón de ser. Lograr una mejor comprensión de las tendencias de la epidemia a lo largo del tiempo Mejor conocimiento de los comportamientos que favorecen la epidemia. Concentración de la vigilancia en los subgrupos de población con mayor riesgo de infección Flexibilidad de la vigilancia de modo que se adapte a las necesidades y estadios de la epidemia Mejor utilización de la información generada por la vigilancia para mejorar el conocimiento de la epidemia y elaborar planes de prevención y atención

Técnicas actuales y avanzadas de vigilancia en el VIH/SIDA Uso de los surveys demográficos de salud para los estudios de prevalencia del VIH. Técnicas de mapificación y Integración de la VESG para el VIH/SIDA a sistemas de vigilancia para otras enfermedades, consumos de sustancias, etc. Monitoreo de la resistencia a los antiretrovirales. Uso de métodos diagnósticos alternativos para el VIH ( saliva, orina, etc.) Monitoreo comparativo de los programas nacionales.

Métodos de recolección de datos VESG Vigilancia biológica Vigilancia serológica centinela en subgrupos poblacionales definidos Detección regular del VIH en sangre donada. Búsqueda eventual del VIH mediante tamizaje en otos grupos poblacionales. Screening del VIH en muestras poblacionales mediante surveys periodicos.

Métodos de recolección…VESG Vigilancia de comportamientos Estudios de prevalencia puntual repetidos en la población general Estudios repetidos de prevalencia puntual en diferentes subgrupos poblacionales Otras fuentes de información Vigilancia de seropositivos y casos enfermos Monitoreo de la mortalidad por SIDA Vigilancia de las ITS, TB y hepatitis

Vigilancia biológica: Seroprevalencia Objetivos: Evaluar la prevalencia en poblaciones o grupos determinados. Monitorear tendencias en tiempo y lugares Proveer información en base de datos para estimar proyecciones futuras de la infección por VIH y el SIDA. Fundamentar las políticas de salud. Planificar los servicios médicos.

Seroprevalencia/ Vigilancia centinela. Ventajas. Monitoreo de las tendencias de infección en poblaciones seleccionadas. Puede llevarse a cabo en grupos de riesgo incluso cuando la prevalencia es baja en la población general. Permite seleccionar los grupos de alto o bajo riesgo para estudio y seguimiento. Menos costoso que los estudios poblacionales. Tiene menos errores que si se realiza de forma anónima.

Seroprevalencia/ Vigilancia centinela. Desventajas. Sus resultados no pueden ser extrapolados a la población general. Sus resultados sólo son representativos de la población que utiliza los servicios del sitio centinela. Sus resultados tendrían errores por la no participación de individuos pertenecientes al sitio centinela. Eje: Acceso selectivo a los servicios de salud.

Vigilancia basada en servicios de salud Permite realizar exámenes anónimos de muestras recogidas para otros propósitos en servicios de salud seleccionados. No necesita consentimiento informado, minimiza los errores de participación y reduce los costos. Los servicios deben ser accesibles a la población general por su cobertura.

Vigilancia basada en comunidades. Útil cuando no existen servicios médicos o no se colectan muestras regularmente. Presenta sesgos potenciales de participación y selección. Requiere del consentimiento informado y del consejo y seguimiento de los infectados. El apoyo y la participación comunitaria son necesarios.

Definición de los grupos centinelas De moderado a alto riesgo de infección VIH: Clínicas de atención para las ITS. Trabajadores/promiscu@s sexuales. Hombres homo y bisexuales. Drogadictos intravenosos. Multitransfundidos. Viajeros reiterativos. Prisioneros.

Definición de los grupos centinelas Bajo riesgo de infección: Servicios de atención a embarazadas. Donantes voluntarios de sangre. Trabajadores de servicios de salud. Trabajadores de industrias. Recién nacidos. Militares, reclutas y policías. Pacientes adultos en consulta externa. Tuberculosos y otros enfermos crónicos.

Otras variables y condicionantes de la VESG. Vigilancia de género. Vigilancia sobre la gente joven ( 15-24 años). Muestreo consecutivo. Vigilancia por marco de tiempo y puntos de prevalencia. Tamaño de las muestras seleccionadas. Variables socio-demográficas. Estrategia para exámenes serológicos: voluntarios o sin conocimiento.

Clasificación de la epidemia. (ONUSIDA-OMS) De bajo nivel: La prevalencia del VIH no ha excedido el 5 % en cualquier subgrupo de la población Concentrada: La prevalencia del VIH se presenta por encima del 5 % al menos en un subgrupo poblacional, pero por debajo del 1 % en las mujeres embarazadas en las áreas urbanas. Generalizada: La prevalencia del VIH esta por encima del 1 % en las mujeres embarazadas de toda la población.

Epidemia de bajo nivel. Fundamentación: Aunque la epidemia date de largo tiempo, su expansión no ha sido significativa en ningún subgrupo. La infección se ha confinado a los grupos de riesgo ( trabajadoras sexuales, drogadictos, etc.) Ellos sugiere introducción reciente del virus o conductas sexuales no agresivas. Límites: No hay prevalencia de infección superior al 5 % en ningún grupo poblacional.

Epidemia concentrada Fundamento: El VIH se ha diseminado rápidamente en algún subgrupo poblacional, pero no está bien establecido en la población general. Ello sugiere una gran cadena de transmisión dentro de ese subgrupo. El curso futuro depende de los vínculos sexuales de ese subgrupo con la población en general. Límites: Infección < 5 % en ese subgrupo. Inferior al 1 % en embarazadas de procedencia urbana.

Epidemia generalizada. Fundamento: El VIH está firmemente generalizado en la población general. Aunque los grupos de riesgo contribuyen a la transmisión, la transmisión sexual entre la población general es suficiente para mantener la epidemia independientemente de los grupos de riesgo. Límites: Infección VIH por encima del 1 % de la población en general.

Vigilancia: ¿1ra ó 2da generación? Aún existen sistemas de vigilancia para el VIH/SIDA en muchos países basados en el modelo desarrollado por el Programa Global de la OMS para el SIDA, fundamentado en las experiencias de la epidemia africana en los años 80s. El análisis científico-epidemiológico de los diferentes escenarios de la epidemia en todo el mundo, permitió y convoca a la implementación de la Vigilancia Epidemiológica de Segunda Generación

Vigilancia: ¿1ra ó 2da generación? “Los nuevos sistemas de VESG, diseñados a punto de partida de las actividades de vigilancia ya existentes, están más enfocados a monitorear la epidemia establecida; la adaptación de técnicas y procedimientos a la progresión epidémica y a la colección y uso más consistente de los datos comportamentales para la evaluación del riesgo y de las intervenciones preventivas”.