Depresión durante el embarazo Kathleen S. Peindl, M.S., Ph.D. Profesor Asociado en Psiquiatría Universidad Thomas Jefferson Philadelphia, PA 19107 Dirección Email: kathleen.peindl@jefferson.edu Traducción realizada por Dr. Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México

En los últimos 18 años, mi interés por la depresión prenatal, se incrementó debido a dos razones. Primero, se ha aclarado que la pdepresión prenatal es un factor de riesgo para depresión recurrente en toda la vida de la mujer. Segundo, tanto la depresión prenatal como la post-parto afecta negativamente el desarrollo del niño. Romper el ciclo de la depresión a través de la identificación, educación y tratamiento es una de mis metas. Puede contactarme en kathleen.peindl@jefferson.edu

Depresión durante el embarazo Objetivos de aprendizaje Entender que es la depresión prenatal Aprender una herramienta para el monitoreo de la depresión Entender algunas consecuencias de la enfermedad Aprender acerca de tratamientos de a depresión durante el embarazo Investigadores están iniciando a aprende acerca de la influencia de la depresión en el feto y en la madre. Investigaciones recientes sugieren que esta enfermedad se incrementa exponencialmente al incremento de la menstruación con cambios hormonales correlacionando con desorden depresivo mayor. Sabemos que por todo el ciclo de vida de la mujer, las tasas de depresión se incrementan durante periodod e flujo hormonal. Uno de esos periodos es depresión durante el embarazo. En la pasada década, interés en el periodo prenatal se ha incrementado y es parte de un amplio espectro de salud mental de la mujer.

Objetivos a alcanzar Depresión durante el embarazo Ser capaces de reconocer la depresión durante el embarazo Conocer los factores de riesgo para la depresión durante el embarazo Conocer algunos costos de la enfermedad para la madre y el hijo Entender los tratamientos de la enfermedad

Ataque depresivo en mujeres adultas jóvenes Depresión en mujeres es 2 veces más alta que la tasa encontrada en hombres Cambios en las tasas ocurren en la pubertad y durante la menstruación

Mujeres jóvenes y depresión Mujeres de 22 años de edad, con desórden depresivo mayor tuvieron el primer ataque de la enfermedad en la adolescencia 44% tuvieron su primer episodio de depresión mayor durante el embarazo

¿Qué es depresión durante el embarazo? Diagnóstico Síntomas Dificultades para el diagnóstico Tasas de prevalencia de detección de la enfermedad

Diagnóstico de depresión Muchos profesionales de la salud, usan los criterios DSM-IV como el estándar para diagnosticar transtornos psiquiátricos El Prime-MD es usado en sitios de atención en salud general para diagnosticar desórdenes psiquiátricos comúnes y los codifican con los criterios DSM-IV Criterios de DSM-IV para depresión tienen similares criterios a otros esquemas de diagnóstico Los criterios incluyen: Cinco o más síntomas deberán estar presentes siempre en un periodo de 2 semanas Deberá haber cambios en el funcionamiento Al menos uno de los síntomas deberá ser modo depresivo o pérdida de interés o de placer Síntomas incluyen: Modo dpresivo la mayor parte del día, casi cada día (triste, llorosa) Disminución marcada del interés o placer en todas o casi todas las actividades, por casi todo el día, casi todos los días Pérdida de peso importante sin dieta o aumento de peso (cambio del 5% en el peso en un mes) o una disminución o incremento en el apetito casi todo el día, cada día. Insomnio o hipersomnio (durmiendo demasiado) casitodos los días Agitación o retraso psicomotor casi todos los días ( observado por otros). Agitación se define como sin descanso Fatiga o pérdida de energía Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva Capacidad disminuída para concentrarse o incapacidad de tomar decisiones casi cada día Recurrentes pensamientos de muerte, ideas suicidas sin planearlo o intentos suicidas recurrentes. Síntomas causan disfunción o daño en lo social, ocupacional u otras áreas importantes de funcionamiento Síntomas no están relacionados a la condición médica o a la pérdida Diagnostic Criteria from DSM-IV; 1994, American Psychiatric Association, Washington D.C. Para mayor información acerca de la depresión en general, visite: http://www.nimh.nih.gov/publicat/depression.cfm Para mayor información acerca de depresión durante el embarazo, visite: http://www.psychguides.com/DINW%20during%20pregnancy.pdf

Síntomas de depresión y de embarazo normal Tristeza Pérdida de interés Transtornos del sueño Pérdida/ganancia de peso Culpa/inutilidad Pensamientos de muerte Transtornos de apetito Fatiga Embarazo Transtornos del sueño Ganancia de peso Transtornos del apetito Fatiga Los síntomas de depresión y embarazo normal se confunden . Identificación y diagnóstico de depresión mayor es dificil sin adecuada evaluación y monitoreo.

Dificultadad con el diagnóstico de la depresión 50% de las mujeres tienen depresión sin diagnosticar en una clínica gineco-obstétrica* La tasa de detección puede ser de hasta 0.8% en mujeres embarazadas** Identificando casos de depresión durante el embarazo es dificil debido a la confusión de síntomas de depresión y embarazo normal. Pocas clínicas obtétricas monitorean para depresión, así que sólo los más severos casos de la enfermedad son reconocidos el médico. Referencias para tasas de depresión sin diagnosticar *Yonkers KA, Chantilis SJ (1995). Recognition of depression in obstetric/gynecology pratices. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 173:632-638. **Marcus SM, Flynn HA, Blow RC, Barry RC (2003). Depressive symptoms among pregnant women in obstetric settings. Journal of Women’s Health (Larchmt) 12:373-380.

Prevalencia de depresión durante el embarazo Métodos de evaluación para determinar tasas de prevalencia de depresión durante el embarazo, son clasificados en tres: Síntomas reportados Angustia Entrevistas psiquiátricas estructuradas usando criterios diagnósticos estandarizados La prevalencia real en el mundo es del 10% en la mujer adulta embarazada. Síntomas reportados: tasa de síntomas depresivos reportados varían de población en población. En algunos grupos puede ser del 51% para poblaciones adultas y el rango es de 16-44% en poblaciones de adolescentes embarazadas. Angustia: Las tasas de angustia varían a través de poblaciones. 42% de la población Hindú reportó angustia durante el embarazo, medida por el Cuestionario General de Salud (Patel V, Rodrigues M, DeSouza N (2002). Gender, poverty, and postnatal depression: a study of mothers in Goa India. American Journal of Psychaitry 159:43-47. En una población del Reino Unido, 10% reportaron angustia durante el primer trimestre y 15% enin the second and third trimeel segundo y tercer trimestre, Kumar R, Robson KM (1984). A prospective study of emotional disorders in childbearing women. British Journal of Psychiatry 144:35-47. En una población danesa, la tasa de angustia durante eñ tercer trimestre es similar a la tasa en el Reino Unido usando el mismo intrumento para evaluar angustia. La tasa para la angustia en el tercer trimestre es del 17%. Hedegard M, Henrikesen TB, Sabroe S, Secher NJ (1993). Psychological distress in pregnancy and preterm delivery. British Medical Journal 307:234-239. Casos verdaderos de depresión: De toda la literatura publicada, la tata real de depresión es delrededor del 10% a nivel mundial. Esta tasa es más la más baja y el rango es de 6 a 24%. El más alto número de casos reales es encontrado en poblaciones dentro de las ciudades.

Validación de herramientas para monitoreo de la depresión durante el embarazo Una herramienta para monitoreo deberá tomar en cuenta sólo síntomas afectivos y cognitivos Escala de depresión postnatal de Edinburgo The Edinburgh Postnatal Depression Scale (Cox JL,Holden JM, Sagovsky R (1987). British Journal of Psychiatry 166:191-195 Para una más detallada descripción de los usos de la escala de depresión de Edinburgo visite los siguientes sitios: Para la escala http://www.ChildbirthSoltuions.com or http://www.health.utah.gov/rhp/pdf/Epds.pdf Para un sitio con el libro describiendo el uso de la escala y la escala en 23 idiomas Perinatal Mental Health: a guide to the Edinburgh Postnatal Depression Scale John Cox & Jeni Holden 2003 http://www.rcpsych.ac.uk/publications/gaskell

Reconocimiento de depresión durante el embarazo Concientización acerca de la depresión durante el embarazo, inicia con el monitoreo. En la escala de depresión de Edinburgo, el puntaje deberá ser >10. Monitoreo ayuda a los médicos a identificar a la mujer embarazada con depresión. Pueden ser necesarias entrevistas o evaluaciones para depresión después del monitoreo Si el médico está consciente de la depresión, referencia para tratamiento puede ser implementada en un forma oportuna.

Factores de riesgo para la depresión durante el embarazo Raza y etnicidad: tasas aumentadas en poblaciones de Afro-Ameriucanos e hispanos. Adolescentes Solteras Bajo nivel socioeconómico (factor de riesgo mundial) Sin seguro Historia personal de depresión Historia familiar de depresión Depresión durante el embarazo es un factor de riesgo para depresión post-parto. El % de mujeres que experimentan depresión post-parto que han tenido depresión durante el embarazo va del 78% (Tasa hindú) a un punto de prevalencia de 17% (Holanda). Las diferencias en las tasas se deben probablemente, diferencias específicas de las poblaciones (en ingreso bajo y pobreza) entre los dos países.

Consecuencias de la depresión durante el embarazo Dos grupos de consecuencias necesitan ser identificadas para la depresión durante el embarazo A. Las que afectan a la madre B. Las que afectan al feto

Depresión y madre Atención prenatal y conductas en salud, pobres Mujeres con depresión prenatal tienen: Atención prenatal y conductas en salud, pobres Pobre ganancia de peso y de nutrición Fatiga y pérdida de la función Transtornos del sueño Uso de drogas (cigarrillos y drogas ilícitas)

Síntomas depresivos prenatales y desarrollo del feto Aumento del parto pretérmino Promedio de edad gestacional:29.5 semanas Reducción del peso al nacer de 9.1 gr/por cada punto de incremento en un autoreporte de medición de depresión en un grupo de bajo nivel socioeconómico 4 veces más de bebés con bajo peso al nacer en una población Afro-Americana No hay studios que hayan estudiado la asociación entre un diagnóstico de depresión y desarrollo fetal Muchos estudios ajustaron para los efectos de edad, nivel socioeconómico, y aún encontraron relación entre los síntomas depresivos y bebés de pretérmino y bajo peso al nacer. Un estudio mostró asociación entre síntomas depresivos a las 32 semanas con aumento del riesgo de analgesia epidural, operación cesárea, parto instrumental, y admisión a UCN. Chung et al (2001). Antepartum depressive symptomatology associated with adverse obstetrics and neonatal outcome . 63:830-834. RR en una población Afro-Americana, de bajo ingreso es 1.59 para nacimiento pretérmino espontáneo (Orr et al. 2002 American Journal of Epidemiology 156:797-802 Nacimiento pretérmino espontáneo es definido como el nacimiento antes de las 37 semanas completas de gestación.

Más resultados infantiles Al nacer: el riesgo de inconsolabilidad es 2.64 Altos puntajes de la Lista de Conducta Infantil para externalización para niños cuyas madres tuvieron depresión prenatal Zuckerman et al. (1990) encontró que los niños cuyas madres tuvieron puntajes altos en la escala de síntomas depresivos no podían ser consolados y lloraban excesivamente Síntomas depresivos prenatales están unidos a puntajes anormales para puntajes de problemas totales y externalización de la lista de conducta infantil

Tratamiento de la depresión durante el embarazo Expertos difieren en el tratamiento óptimo

Razón riesgo:beneficio Suspensión del tratamiento antes de la concepción Continuación del tratamiento hasta la concepción Si la enfermedad es severa, mantener el tratamiento durante el embarazo Para mayor información sobre el tratamiento durante el embarazo, visite: www.hu.ufsc.br/~leth/030203.pdf or Ajp.psychiatryonline.org y vea el artículo de Wisner et al. (2000) 157:1933-40.

Exposición del cerebro fetal a medicamentos sicotrópicos Teratogénesis morfológica Teratogénesis conductal

Teratogénesis morfológica Periodo embrionario: semanas 2-8 Periodo fetal (meses 4-9) Periodo embrionario: es un periodo sensible a la exposición a drogas para anomalías estructurales mayores que incluyen el desarrollo de: Sistema Nervioso Central Extremidades inferiores Corazón Extremidades superiores Ojos y oídos Labios y cara Paladar Dientes Periodo Fetal: 1) Menos sensible para anomalías mayores

Teratogénesis conductal Poco es conocido acerca de los efectos del tratamiento médico para la depresión prenatal Síntomas depresivos afectan adversamente la conducta de la descendencia La razón riesgo-beneficio, deberá ser discutido enter el médico y la paciente

Medicamentos antidepresivos usados para tratar la depresión Clasificación de la FDA para el uso de antidepresivos durante el embarazo Medicamentos antidepresivos usados para tratar la depresión

Categoría A FDA Estudios controlados no mostraron riesgos Los antidepresivos no son categoría A

Categoría B FDA Inadecuado número de estudios en humanos, hallazgos en animales son negativos Estudios en animales muestran riesgo pero estudios en humanos no muestran riesgo Bupropion es categoría B

Categoría C FDA Risk cannot be ruled out. Human studies are lacking. Estudios en animales muestran riesgo o hay pocos estudios en animales completados La siguiente lista es categoría C Todos los inhibidores Serotonin-Inhibidores (medicamentos SSRI) Venlafaxina, nefazodona, trazadona, mirtazapina Amitriptilina y clomipramina

Categoría D FDA Riesgo negativo para el feto No hay antidepresivos en esta categoría

Categoría X FDA Contraindicación en el embarazo Los riesgos fetales sobrepasan a los beneficios

Tratamiento exitoso El tratamiento exitoso se puede lograr con terapia: psicoterapia interpersonal Sin riesgo de exposición para el feto Para mayor información, visite: http://www.interpersonalpsychotherapy.org