VIH/SIDA Manifestaciones iniciales

Presentación del tema: "VIH/SIDA Manifestaciones iniciales"— Transcripción de la presentación:

1 VIH/SIDA Manifestaciones iniciales
Dr. Ricardo Boza C Servicio de Infectología HSJD Escuela de Medicina UCR

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4 Ciclo de vida del VIH Membrana viral Fusión membrana celular
ARN Síntesis de ADN por TR Modificación Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas

5 Red de Regulación Inmunológica
L TCD8+ macrófago L TCD4+ o cpa Ag L B linfocinas NK T mem. Acs.

6 Manifestaciones iniciales
VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Síndrome retroviral agudo/infección primaria Infección latente/crónica a. Asintomática b. Sintomática 3. Enfermedad por VIH

7 Manifestaciones iniciales
VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Ventajas de identificación temprana Manejo adecuado del dx por parte del paciente Análisis de factores de riesgo y modificación de estilos de vida, impacto social : RS, drogas, nutrición Medidas preventivas: VIH, ETS, Hepatitis, EO Posibilidad de profilaxis Vacunación Profilaxis en embarazadas Educación sobre TARV

8 VIH/SIDA Definición de caso Hombres/mujeres: 7/3 (1995: 9/1)
Nivel socio-económico: medio/bajo Residencia: Alajuelita – Desamparados - Pavas-Hatillo Edad: 25-45a 33 % nicaragüenses Conducta sexual de riesgo: heterosexuales/homosexuales 50%-35% SIN USO DE PRESERVATIVO Mujeres: amas de casa Adicciones + 35% Trabajadoras del sexo: <15%

9 Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo
VIH/SIDA Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo Lavreys et al 2000, Vanhemms et al 1997 : seroconvertidores 81% sintomáticos 2-4 semanas después de exposición Fiebre prolongada %(FOD) Mialgias % Fatiga % Faringitis 72% Pérdida de peso % S.mononucleosis % Otros: exantema, ulceraciones orales, eritema multiforme

10 Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo
VIH/SIDA Infección primaria/Síndrome Retroviral Agudo Manifestaciones neurológicas: cefalea, fotofobia, s.Guillain-Barre, polineuropatía periférica, parálisis facial, meningoencefalitis aséptica, mielopatía Si hay inmunosupresión severa: enfermedades oportunistas.

11 Manifestaciones iniciales Infección/Enfermedad
VIH/SIDA Manifestaciones iniciales Infección/Enfermedad

12 Manifestaciones orales Presentes en al menos 90% de los pacientes
VIH/SIDA Manifestaciones orales Presentes en al menos 90% de los pacientes Candidiasis: (75%) lengua, carrillos, paladar blando Enfermedad periodontal (50%) Ulceraciones (aftas): (50%) herpes simple, otros virus Leucoplasia vellosa: (<10%) virus de Epstein-Barr S.de Kaposi (15%) paladar blando y duro

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15 Manifestaciones cutáneas
VIH/SIDA Manifestaciones cutáneas Lesiones más frecuentes, severas, atípicas y resistentes a tratamiento que en VIH- Herpes simple I y II: orales, perianales, genitales Herpes Zoster: severo, recurrente y más de dos dermatomos Molusco contagioso: poxvirus, diseminado Foliculitis, impétigo : cocos Gram+, eosinofílica Candidiasis: mucocutánea, uñas. Resistente a Rx Dermatitis seborreica: severa, resistente a tratamiento ETS: gonorrea, herpes, lúes secundarismo Escabiasis S.de Kaposi

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23 Manifestaciones neurológicas
VIH/SIDA Manifestaciones neurológicas Encefalopatía relacionada a SIDA: trastornos cognitivos y motores menores: pérdida de la concentración, enlentecimiento del pensamiento, depresión. Meningoencefalitis ag. : LCR aséptica S. Guillain Barré Polineuropatía 50% de pacientes, sensorial, simétrica, bilateral, distal, en calcetín o guante Mononeuropatía múltiple

24 Manifestaciones gastrointestinales
VIH/SIDA Manifestaciones gastrointestinales Disfagia y odinofagia por Candida Esofagitis por CMV y Herpes simple Úlceras gástricas por CMV y Herpes Colecistitis acalculosa Colangiopatía: estenosis papilar, colangitis esclerosante Pancreatitis por CMV o coccidios, criptococos Diarrea: (50%) parásitos (criptosporidios, microsporidios, isospora, giardiasis, estrongiloidiasis), candidas, salmonella, Blastocystis hominis, CMV,herpes, disfunción autónoma, enterocolitis por VIH

25 Coinfección con hepatitis B: <15%
VIH/SIDA Hepatitis Coinfección con hepatitis B: <15% Coinfección con Hepatitis C: 45-65% En HSJD - Hepatitis B: 15 pacientes - Hepatitis C : 3 pacientes, europeos

26 Giardia intestinalis 8 % Cryptosporidium parvum 4.8%
VIH/SIDA Estudios en el HSJD Hernández AL Mora BN Porras A Acta Med Costar 1999;41:52 Protozoarios en Pacientes VIH/SIDA 125 muestras de heces Giardia intestinalis 8 % E.histolytica: 4.8% Cryptosporidium parvum 4.8% 2. Fallas S et al Strongyloides stercolaris en Pacientes VIH/SIDA Acta Med Costar 2000;42:31 100 muestras de heces 2 pacientes +

27 Manifestaciones hematológicas
VIH/SIDA Manifestaciones hematológicas Anemia de enfermedad crónica, infrecuente hemolítica. - 37% sida sintomático - 12% CD4+<200 - 3% CD4+>200 Trombocitopenia: - 40% en cualquier etapa - 10% primera manifestación - PTTrombótica Neutropenia - CD4+ >350 asintomático <10% - CD4+ < 350 sintomático >50% Linfopenia o linfocitosis Enfermedad tromboembólica: <1% pero mayor que en población general: def. adquirida Prot S, Ac antifosfolípidos

28 Enfermedades malignas
VIH/SIDA Enfermedades malignas Sarcoma de Kaposi: Asociado a Herpesvirus 8: necesario pero no suficiente Una de las primeras entidades asociadas a SIDA Riesgo 310 veces mayor en ptes. VIH+ ETS más frecuente en homosexuales: pero aumenta en heterosexuales y niños Serología + HVH-8 predice su desarrollo En EU incidencia de 23-50% Es un tipo especial de angiosarcoma, con células espinosas, neovascularización anormal e infiltrado inflamatorio intenso. Afecta piel, cavidad oral, TGI, pulmones y pleura, ganglios linfáticos y circulación linfática con edema severo La enfermedad localizada en piel, con CD4+>200,sin otras EO tiene buen pronóstico con ARV

29 Otras enfermedades malignas
VIH/SIDA Otras enfermedades malignas Linfomas Es un grupo heterogéneo de entidades Se Dx en 3-6% de pacientes Curso clínico agresivo 113 veces más frecuente en VIH+ Enfermedad extranodal 80% Asociado a virus EB y HVH-8 Alta mortalidad a pesar de ARV y Qx Mayoría son de células B de alto grado Más frecuentes en hombres y en estadios avanzados de la enfermedad, presentándose con adenopatías y “síntomas B” (fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso),o LEO SNC

30 Clasificación de linfomas/VIH-SIDA (OMS 2001)
Linfomas presentes también en VIH - : L. de Burkitt y variantes, difuso de células B grandes, linfoma de células T periféricas, linfoma Hodgkin clásico Linfomas más frecuentes en VIH+: plasmablástico, primario de derrames, recuerda a inmunoblástico. HHV-8+ Linfomas que ocurren en otras inmunodeficiencias: polimórfico o trastorno linfoproliferativo similar a linfoma de células B

31 Causas más frecuentes:
VIH/SIDA LEO Causas más frecuentes: Toxoplasmosis: más frecuente, tratar primero Linfoma SNC: no Hodking, de células B, inmunoblástico, de células grandes, casi 100% con Ag. V-EB, el que se comporta como oportunista cuando hay inmunodeficiencia severa (CD4+<50), permitiendo la expresión de un oncogene. Tuberculoma Criptococoma

32 Otras enfermedades malignas
VIH/SIDA Otras enfermedades malignas VPH(HPV): displasia cervical y cáncer de cuello uterino. Ambas entidades con perfil epidemiológico similar. Carcinoma del canal anal en H y M. Ca. Nasofaríngeo? Papilomatosis o condilomatosis Carcinoma de células escamosas de la conjuntiva Seminoma de testículos, cáncer del labio

33 VIH/SIDA Pulmones Infecciones
Neumonía por P.jirovecii (P.carinii) : causa más frecuente de presentación de sida Neumonía EO: severa, a repetición por S.pneumoniae, H.influenzae, K.pneumoniae TB Hongos: histoplasma, criptococo, aspergillus

34 Neumocistosis Cuadro clínico subagudo Fiebre Disnea
Tos con espectoración blanquecina Rx tórax con infiltrados intersticiales y/o alveolares Neumonitis intersticial Hipoxemia

35 TB/sida TODO PTE VIH INVESTIGAR TB Y TODO PTE TB DESCARTAR VIH
TB es enfermedad definitoria de sida Tasa de Prevalencia en CR 11/10 mil hab (medio-bajo) Coinfección TB/vih en HSJD aprox 15%; alta mortalidad TBP; pero frecuente TB extrapulmonar principalmente TB ganglionar Dx no siempre es fácil Manifestaciones clínicas: fiebre, pérdida de peso, sintomático respiratorio Esputos, lavado bronquial, biopsia Rx no siempre con infiltrados por inmunosupresión PPD?

36 Otras manifestaciones pulmonares
VIH/SIDA Otras manifestaciones pulmonares Neumonitis intersticial linfocitaria: principalmente en niños. Relacionada a V-EB Neumonitis intersticial no-específica: más frecuente en adultos. Clínicamente y Rx similar a neumonía por P.jirovecii. Con CD4+ altos. Histología puede confundirse con linfoma. Asociado a V-EB Hipertensión arterial pulmonar: predisposición genética. Con CD4+ altos y similar clínica y Rx a clásica. Alta mortalidad.

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38 Manifestaciones cardiacas(18%-70%)
VIH/SIDA Manifestaciones cardiacas(18%-70%) Derrame pericárdico Miocarditis linfocitaria Endocarditis Cardiomiopatía dilatada: CD4+ bajos Cardiopatía isquémica TARV

39 Manifestaciones génito-urinarias
VIH/SIDA Manifestaciones génito-urinarias Glomerulopatía esclerosante: en negros y adictos EV: s.nefrótico,CD4+ bajos. Gloméruloesclerosis focal segmentaria Glomérulonefritis de complejos inmunes: en blancos Tumores testiculares: en jóvenes más frecuente Atrofia testicular

40 Manifestaciones osteoarticulares y musculares
VIH/SIDA Manifestaciones osteoarticulares y musculares AR, espondiloartropatía Artritis seronegativa: autolimitada Artritis reactiva S. Reiter Polimiositis: debilidad muscular proximal, subaguda, progresiva con CPK alta Piomiositis Vasculitis Síndrome poco frecuente: parótidas, neuropatía periférica, acidosis tubular renal, polimiositis, hepatitis linfocitaria, linfoma

41 VIH/SIDA Adenopatías: presentes en >75% de los pacientes en algún momento de su evolución. Pequeñas, duro-elásticas, indoloras, cervicales predominantes. Realizar estudios ELISA VIH, toxoplasmosis, CMV, V-EB, VDRL. Si grandes, no dolorosas, duras o suaves tipo absceso. Biopsia y punción por BK y hongos. Estudio por linfoma Adenopatías, hepatoesplenomegalia: estudios por histoplasmosis,linfoma.

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46 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS DE INGRESO (Costa Rica)
VIH/sida TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL CRITERIOS DE INGRESO (Costa Rica) MANIFESTACIONES CLÍNICAS CD4 + < 350/ML. ESTUDIO PSICOSOCIAL y DE ADHERENCIA

47 INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL BENEFICIOS MEJORA EN EXPECTATIVA DE VIDA MEJORA EN CALIDAD DE VIDA DISMINUCIÓN EN LA APARICIÓN DE ENFERMEDADES OPORTUNISTAS DISMINUCIÓN DE INTERNAMIENTOS

48 INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DEBE SER TRIPLE COMO MÍNIMO DEBE INCLUIR DOS INHIBIDORES DE TRANSCRIPTASA REVERSA NUCLEÓSIDOS Y UN INHIBIDOR DE PROTEASAS POTENCIADO O UN INHIBIDOR NO NUCLEÓSIDO DE TRANSCRIPTASA REVERSA Y 2 ITRN DEBE SER VIGILADO ESTRICTAMENTE

49 Asintomático, ausencia de EO Aumento sostenido de CD4+
Terapia ARV Objetivos Asintomático, ausencia de EO Aumento sostenido de CD4+ Carga viral indetectable

50 médicos ong´s trabajo social paciente enfermería nutrición microbiología farmacia u.psiq

51 Adherencia al tratamiento
Terapia ARV Adherencia al tratamiento Proceso dinámico en el cual el paciente no sólo cumple con las indicaciones médicas sino que participa activamente con el personal de salud para el éxito de su tratamiento; es consciente de su responsabilidad en el autocuidado de la salud

52 Ciclo de vida del VIH ITR Membrana viral Fusión membrana celular
ARN Síntesis de ADN por TR Modificación ITR Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas

53 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INHIBIDORES NUCLEÓTIDOS DE TRANSCRIPTASA REVERSA ANÁLOGOS DE LA TIMIDINA AZT O ZIDOVUDINA LAMIVUDINA O 3TC ESTAVUDINA O d4T (fuera de cuadro básico de la CCSS) ANÁLOGOS DE LA ADENOSINA DDI o DIDANOSINA TENOFOVIR ABACAVIR

54 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INHIBIDORES NO NUCLEÓTIDOS DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NEVIRAPINE DELAVIRDINE EFAVIRENZ

55 TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
INHIBIDORES DE LAS PROTEASAS (IP) RITONAVIR O NORVIR* SAQUINAVIR O INVIRASE* INDINAVIR O CRIXIVAN* NELFINAVIR O VIRACEPT* LOPINAVIR EN CCSS LOPINAVIR/ritonavir DARUNAVIR/ritonavir

56 Ciclo de vida del VIH IP Membrana viral Fusión membrana celular
ARN Síntesis de ADN por TR Modificación Síntesis de prots.virales Ensamblaje ADN df Núcleo virión Integración Gemación de viriones Proteasas IP

57 Inhibidores de la entrada. Maraviroc* Inhidores de la integrasa
Otros ARV Inhibidores de la entrada. Maraviroc* Inhidores de la integrasa Raltegravir* Inhibidores de la fusión Fusion * EN CCSS

58 Terapia antirretroviral
Esquemas utilizados Inicial: AZT(abacavir o tenofovir) + 3TC + Efavirenz AZT (abacavir o tenofovir) + 3TC + Lopinavir/ritonavir

59 INFECCIÓN/ENFERMEDAD POR VIH
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL EFECTOS SECUNDARIOS ANEMIA MACROCÍTICA (AZT) (85% , 12%) LEUCOPENIA (AZT) (8%) EXANTEMA MÁCULO PAPULAR (10%) NÁUSEAS, VÓMITOS CEFALEA DIARREA Lopinavir/ritonavir (1/3 parte) LIPODISTROFIA DISLIPIDEMIA POLINEUROPATIA

60 ARV EFECTOS SECUNDARIOS
Lipodistrofia Definición: Distribución anormal de la grasa corporal (extremidades y cara adelgazadas, abdomen prominente) Lipoatrofia, Lipohipertrofia, Mixta Entre 4-75 % de los ptes. la presentan Se acompaña de Colesterol y Triglicéridos y síndrome metabólico Toxicidad mitocondrial

61 ARV Seguimiento Clínico Conteo de linfocitos T CD4+ Carga viral
Psicosocial Nutricional Farmacéutico

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63 Accidente ocupacional

64 Pocos casos reportados al CDC
48% PERSONAL DE ENFERMERÍA 20% TÉCNICOS DE LABORATORIO OTROS: MÉDICOS personal auxiliar PERSONAL DE ASEO Estudiantes de áreas médicas

65 MECANISMOS DE CONTAGIO
CONTACTO MUCOSAS 0,09% EXPOSICIÓN EXTENSA Y PROLONGADA PIEL LESIONADA < 0.09 LESIÓN EXUDATIVA DERMATOSIS EXEMATOIDE QUEMADURAS PUNZADA O HERIDA AGUJA CANULADA 0,3% MAYOR RIESGO SEGÚN DIÁMETRO CONTENIDO DE SANGRE PROFUNDIDAD AGUJA SÓLIDA, BISTURÍ, O VIDRIO

66 CAUSAS DE CONTAGIO DEPÓSITO INAPROPIADO DE AGUJAS
DURANTE VENO y ARTERIOPUNCIÓN VACIADO DE MUESTRAS APLICACIÓN DE INYECCIÓN IM/SC INFUSIÓN IV

67 CAUSAS DE CONTAGIO ENFUNDADO DE AGUJAS USADAS
HERIDAS CON VIDRIO DE DEPÓSITO DE MUESTRAS HERIDA CON AGUJA DE SUTURA O BISTURÍ MUESTRAS CONTAMINADAS EN CONTACTO CON MUCOSAS O PIEL LESIONADA

68 OTRAS FUENTES DE CONTAGIO
CON RIESGO DEFINIDO LÍQUIDOS CEFALORRAQUÍDEO PERICÁRDICO PLEURAL PERITONEAL AMNIÓTICO SINOVIAL SEMEN SECRECIONES VAGINALES

69 PREVENCIÓN MEDIDAS UNIVERSALES TENER PRESENTE EL RIESGO
VIH - HEPATITIS B (1:200) Y HEPATITIS C LAVADO DE MANOS USO DE GABACHA O DELANTAL GORRA, CUBREBOCAS, ANTEOJOS EVITAR ACCIDENTES

70 PREVENCIÓN DOBLE GUANTE (71% a 32% baja contacto)
EXTREMAR CUIDADOS SI HAY LESIONES EN PIEL DESCONTAMINAR DERRAMES SANGUÍNEOS EXCRETAS Y UTENSILIOS

71 MANEJO DEL TRABAJADOR EXPUESTO
DESCONTAMINACIÓN INMEDIATA REMOVER INDUMENTARIA CONTAMINADA HERIDAS: AGUA Y JABÓN OJOS: SOLUCIÓN FISIOLÓGICA MUCOSAS: AGUA MANEJO DE LA ANSIEDAD

72 MANEJO DEL PERSONAL EXPUESTO
EVALUACIÓN MÉDICA INICIAL: URGENCIAS - INFECTÓLOGO MÉDICO COMITÉ DE SIDA SEGUIMIENTO: REFERIR A INS DETERMINACIÓN DEL RIESGO (CONSIDERAR CASO FUENTE) DEFINIR PROFILAXIS CON ARV (RESERVA ARV EN FARMACIA)

73 Transmisión perinatal VIH
Posibilidad de transmisión de VIH de embarazada infectada a producto : 25-45% Mayor probabilidad de transmisión: periodo perinatal Contacto de sangre de madre con producto, principal factor de riesgo Carga viral como factor de riesgo Con protocolo actual: ningún niño infectado

74 Transmisión perinatal VIH
Actividades para la Prevención Perinatal de VIH Tamizaje de la mujer embarazada en la primera consulta ELISA VIH Si + Referir TARV para la mujer embarazada Recomendación de vía de parto Recomendaciones a la madre sobre sexo seguro, adherencia al tratamiento, lactancia materna, nuevos embarazos Atención neonatal de hijo(a) Atención de hijo(a) en HNN

75 Transmisión perinatal VIH
Embarazada infectada con >14 semanas Terapia triple Mujer VIH+ con ARV antes de embarazo: Continuar ARV: si Efavirenz, suspenderlo e iniciar Lopinavir/ritonavir Debe recibir siempre AZT Embarazada VIH + en labor de parto sin ARV Indicaciones perinatales para ella y producto

76 Transmisión perinatal VIH
Terapia ARV durante el embarazo Terapia triple AZT IV: Frascos 10 mg/ml 20 ml Dosis de carga: 2 mg/kg peso IV a pasar en la primera hora Dosis de mantenimiento: 1 mg/kg IV por hora hasta el nacimiento independiente de duración de labor Cesárea: AZT 3 horas antes de Cx. y mantener infusión hasta corta cordón.

77 Transmisión perinatal VIH
Si no hay AZT IV AZT 300 mg vo cada 3 horas durante la labor + 3TC 150 mg cada 12 horas durante la labor Cesárea programada siempre. Con esto se disminuye posibilidad de transmisión Si mujer con terapia triple y CV < 50 copias en los 3 meses previos : ofrecer parto vaginal

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