VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR

Presentación del tema: "VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR"— Transcripción de la presentación:

1 VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR
ARTROSIS VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR Dr. José Antonio Ibáñez Estella Dr. Salvador Lou Arnal

2 Caso clínico Motivo de consulta:
Paciente mujer de 64 años que consulta por dolor en las rodillas, que ha aumentado en los últimos días y que no cede con los analgésicos habituales (paracetamol) Antecedentes: No tiene alergias medicamentosas HTA Hernia de hiato, HDA hace cinco años Obesidad abdominal Exploración: Talla: 155 cm; peso: 66 kg; TA: 132/81 mm Hg Crepitación. No presenta derrame articular Dolor en la interlínea articular de la rodilla Buena movilidad de la cadera Tratamientos: Paracetamol Amlodipino 10 mg Omeprazol, discontinuo Pruebas complementarias: Hematimetría y VSG: normales. Glucemia: 112 mg/dL; c-HDL: 42; TG: 176 Función renal: normal Rx hace dos años: gonartrosis de grado II (osteofitos, ↓ interlínea)

3 Maribel es una paciente de 64 años,
Pregunta 1: Maribel es una paciente de 64 años, diagnosticada de artrosis de rodilla, que acude a la consulta por un aumento del dolor que no cede con los analgésicos habituales (paracetamol). ¿Cuál debería ser nuestra actitud? Derivarla a Traumatología para colocar una prótesis de rodilla Mantener el tratamiento previo e insistir en el plan de ejercicio aeróbico progresivo y en una dieta hipocalórica Solicitar una analítica completa, incluyendo pruebas reumáticas Interrogar a la paciente sobre la adherencia al tratamiento y realizar una exploración completa de la rodilla en nuestra consulta

4 Artrosis: conceptos generales
Síndrome de dolor articular, acompañado de diversos grados de limitación funcional y disminución de la calidad de vida Pérdida de cartílago articular y remodelación del hueso subyacente, con neoformación en los márgenes articulares (osteofitos) Clínica: dolor, rigidez, limitación, pérdida de función Afecta al 80% de la población >65 años Causa más frecuente de dolor crónico Causa de discapacidad en el 10% de los hombres y en el 18% de las mujeres

5 Localizaciones más frecuentes
Poco frecuente C5-C6 y C6-C7 L4-L5 y L5-S1 Interfalángicas proximales y distales, rizartrosis Cadera muy incapacitante Más en mujeres. Inicio unilateral. Femorotibial y femoropatelar Metatarsofalángica. Alteraciones estática o calzado inadecuado

6 El diagnóstico se asienta sobre dos pilares: clínica y radiología
Criterios de artrosis de rodilla: dolor + al menos uno de los siguientes: >50 años Rigidez menor de 30’ Crepitación + osteofitos Criterios de artrosis de cadera: dolor + al menos dos de los siguientes: VSG <20 Osteofitos en la radiografía Estrechamiento articular Rx Sociedad Española de Reumatología.

7 Criterios radiológicos Clasificación de Kellgren-Lawrence
G0 (ausencia de artrosis): ausencia de osteofitos, estrechamiento o quistes G1 (dudosa): osteofitos solo G2 (mínima): osteofitos pequeños, disminución moderada de la interlínea, puede haber quistes y esclerosis G3 (moderada): osteofitos claros de tamaño moderado y estrechamiento de la interlínea G4 (severa): osteofitos grandes y estrechamiento de la interlínea grave Kellgren JH, Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1957; 16:

8 De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
Pregunta 2: Tras explorar a la paciente, no encontramos signos de derrame articular, la flexión y la extensión no se hallan limitadas, la articulación no muestra signos inflamatorios. La paciente ha ganado peso (unos 5 kg en el último año). Toma de forma regular paracetamol 650 mg/6 horas. De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más adecuada? Derivar a la consulta de Endocrinología para valorar por qué ha ganado peso Cambiar el paracetamol por un mórfico en parches Valorar la intensidad del dolor, sus características y su repercusión funcional Recomendar el uso de un bastón para caminar

9 Dolor crónico: valoración multidimensional
Características del dolor: tipo, localización, irradiación, factores que lo alivian o lo empeoran... Impacto emocional: estado de ánimo, afrontamiento... Impacto funcional: sueño, actividades de la vida diaria, trabajo Valoración social Comorbilidad NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

10 Valoración del dolor: intensidad
Escala visual analógica (EVA) Dolor crónico: CBD Valora el dolor actual y la mejoría del mismo Es sencilla, rápida y sin términos descriptivos imprecisos Mejor sensibilidad al cambio que las escalas verbales Puntos de corte: Dolor leve: ≤30 Moderado: >30 y <60 Intenso: ≥60 Valora: Intensidad del dolor actual y en la semana previa (máxima, mínima, media) Impacto en el estado emocional y en las actividades diarias Programa DOLOR. Escalas de Valoración.

11 Valoración del dolor: características
El dolor artrósico tiene características mecánicas. Aparece al iniciar movimientos, después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o prolongado Suele acompañarse de rigidez de menos de minutos, que puede reaparecer tras una inmovilidad prolongada Interfiere en las actividades de la vida diaria (caminar, subir/bajar escaleras...) Programa DOLOR. Escalas de Valoración.

12 Valoración del dolor: limitación funcional
Rodilla Cadera La repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida diaria refleja la severidad de la misma Al paciente le resulta sencillo contestar a cuestiones sobre actividades que realiza de forma cotidiana Programa DOLOR. Escalas de Valoración.

13 La EVA muestra un valor de 55 y hace seis meses era de 25.
Pregunta 3: La EVA muestra un valor de 55 y hace seis meses era de 25. ¿Cómo consideraría la evolución del dolor? Con los datos disponibles no se puede valorar la evolución de la intensidad del dolor El dolor era intenso y persiste en la misma categoría El dolor ha evolucionado de leve a moderado El dolor era moderado y ahora es severo

14 Algoritmo diagnóstico
Valoración inicial: Anamnesis Exploración física Criterios clínicos de artrosis de rodilla1 Sí No Criterios quirúrgicos2 Diagnóstico diferencial Sí No Radiología Información Plan de Enfermería Tratamiento sintomático Derivación 1 Criterios clínicos: dolor en el último mes, crepitación, rigidez <15’, edad >50 años, hipertrofia articular 2 Criterios quirúrgicos: deformidad severa, déficit en la extensión, déficit en la flexión >20º Radiología compatible: Pinzamiento articular Esclerosis subcondral Osteofitos marginales Anormalidades del contorno óseo Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

15 Tratamiento: planteamiento general
Aparatos de apoyo Calzado plantillas TENS Terapia manipulativa Paracetamol AINE tópicos Educación Información Ejercicio aeróbico Perder peso AINE oral/COX-2 inh Capsaicina Opioides Corticoides articulares Calor/frío local Dispositivos de ayuda Artroplastia NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008

16 Tratamiento no farmacológico (I)
Educación del paciente: Individual, grupal, a los familiares Asesorar sobre la reducción de estrés articular Consejo dietético, ejercicio aeróbico Protección articular: Calzado: poco tacón, suela de goma Ortesis de descarga, plantillas Ayudas técnicas: Bastón de mano Elevadores de asiento, pasamanos Rampas, agarradera de baño Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

17 Tratamiento no farmacológico (II)
Medidas físicas: Termoterapia: frío, calor, coloides Electroterapia: TENS, EEM Ultrasonidos: escasa utilidad Ejercicio: Mejora la movilidad y la limitación funcional Moderado, regular y progresivo Aeróbico: caminar, ir en bicicleta De flexibilidad y fortalecimiento (isométricos) Clases supervisadas, programas domiciliarios Evaluar la adherencia al tratamiento Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006

18 Escalera analgésica de la OMS
Tercer escalón Opioides potentes: Morfina Fentanilo Oxicodona Metadona Buprenorfina Segundo escalón Opioides débiles: Codeína Dihidrocodeína Tramadol Primer escalón Analgésicos no opioides: AINE Paracetamol Metamizol Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Pueden asociarse a los fármacos del primer escalón en determinadas situaciones Es posible usar coadyuvantes en cualquier escalón según la situación clínica y la causa específica del dolor Ruiz S, et al. Rev Soc Esp Dolor 2008: 15; 1: 0-0

19 NNT ≥50% reducción del dolor frente a placebo
Eficacia clínica Etoricoxib Metamizol Ibuprofeno Ketorolaco 20 - Metamizol Ibuprofeno Paracetamol tramadol 75 - Naproxeno Diclofenaco 50 - Celecoxib Paracetamol Paracetamol codeína 60 - Paracetamol AAS Tramadol Paracetamol codeína 30 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NNT ≥50% reducción del dolor frente a placebo

20 Eficacia clínica: tratamiento tópico
Porcentaje de respuesta clínica* frente a placebo AINE tópico Capsaicina * Reducción del 50% en la intensidad del dolor Criterio Placebo AINE tópico Observaciones Respuesta clínica % % NNT 3,9 Efectos adversos locales % ,6% NS Efectos adversos sistémicos 0,7% 0,8% NS

21 Tratamiento farmacológico Inicio de tratamiento sintomático
Fármacos de 1.ª línea Paracetamol +/– AINE tópico* Inicio de tratamiento sintomático Valorar: Riesgo GI Riesgo CV Riesgo renal Síntomas persistentes Sí No Fármacos de 2.ª línea SYSADOA (?) Capsaicina* Paracetamol + opiode débil AINE o COXIB Fármacos de 3.ª línea Síntomas persistentes No Sí Opiode +/– AINE o COXIB Infiltración * En la artrosis de rodilla

22 Pregunta 4: La paciente tenía pautado, junto con el plan de ejercicio aeróbico y dieta hipocalórica, paracetamol 650 mg/6 horas y utilizaba ocasionalmente un AINE tópico como tratamiento analgésico de rescate. Señale la respuesta correcta sobre ese plan terapéutico: La dosis de paracetamol es inadecuada, ya que las guías recomiendan una dosis de 1 g/6 horas Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-Lawrence), debería haberse iniciado ya el tratamiento con fármacos mofidicadores de acción lenta (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína) Los AINE tópicos, por su eficacia y seguridad, pueden recomendarse en la artrosis de rodilla Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-Lawrence), hubiera sido más adecuado iniciar el tratamiento con un AINE por vía oral (por ej., ibuprofeno 600 mg/6 horas)

23 Tratamiento de primera línea
Paracetamol Mecanismo de acción central. Dosis 0,5-1 g/6-8 h. Dosis máxima: 4 g/d Tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad En dosis altas, existe mayor riesgo de: Complicaciones del tracto GI superior (RR 0 1,5-2) Interacción con anticoagulantes orales Hepatotoxidad Individualizar dosis: edad, función renal, hígado y alcohol, peso Recomendaciones FDA 2009: Limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg Disminuir la dosis máxima diaria de mg a mg AINE tópico Eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes con artrosis de rodilla. No hay evidencia de que su uso prolongado sea eficaz durante más de dos semanas de tratamiento

24 Dada la evolución clínica de la paciente
Pregunta 5: Dada la evolución clínica de la paciente y sus antecedentes, ¿qué tratamiento de los siguientes consideraría el más adecuado? Naproxeno 250 mg/12 horas Naproxeno 500 mg/12 horas + omeprazol 20 mg/día Eterocoxib 60 mg/día Eterocoxib 60 mg/día + omeprazol 20 mg/día

25 Tratamiento de segunda línea (I)
AINE Son más efectivos que el paracetamol, sobre todo en pacientes con dolor de moderado a grave o con afectación inflamatoria articular Peor perfil de tolerabilidad (efectos secundarios gastrointestinales) Peor perfil de seguridad: Complicaciones del tracto GI superior Deterioro de la función renal COXIB ¿Son más efectivos que los AINE? Su seguridad GI es mayor o igual que la de AINE + IBP? Su asociación con mayor RCV, ¿es un efecto específico de los COXIB? SYSADOA (fármacos modificadores de acción lenta) ¿Son eficaces? ¿Qué lugar deben ocupar en el tratamiento de la artrosis?

26 Seguridad gastrointestinal de los AINE (I)
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal (revisión sistemática de 2010) Ketorolaco 100 Piroxicam Ketoprofeno Indometacina 14,54 Meloxicam RR (IC 95%) 10 Naproxeno 8 Diclofenaco 5,14 Ibuprofeno 5,12 4,60 4,15 4 3,61 AINE 2,23 1 Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62:

27 Seguridad gastrointestinal de los AINE (II)
Factores de riesgo de hemorragia digestiva alta asociada con el uso de AINE Úlcera GD previa complicada 13,5 Múltiples AINE (incluido AAS) 8,9 Altas dosis de AINE 7 Tratamiento anticoagulante 6,4 Úlcera GD previa no complicada 6,1 Edad: años 5,6 Infección por H. pylori 3,5 Corticosteroides orales 2,2 2 4 6 8 10 12 14 16 RR ajustado Gastroprotección con IBP Lanas A. Rheumatology 2010; 49: ii3–ii10

28 Eficacia clínica de AINE vs. COXIB
Etoricoxib 60 mg vs. naproxeno mg en pacientes con artrosis de rodilla o cadera (n = 997) Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:

29 Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (I)
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal (revisión sistemática de 2010) Ketorolaco 100 Piroxicam Ketoprofeno 14,54 Indometacina Meloxicam Naproxeno RR (IC 95%) 10 Diclofenaco 8 5,14 Ibuprofeno Rofecoxib 5,12 4,60 Celecoxib 4 3,61 4,15 AINE no selectivos 2,12 2,23 1,42 1 Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62:

30 Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (II)
Tasa de complicaciones gastrointestinales por año en España desde 1996 hasta 2005 Complicaciones del tracto digestivo alto Complicaciones del tracto digestivo bajo Complicaciones no definidas Tasa por personas/año Año Lanas A, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104:

31 Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (III)
Estudio CONDOR: seguridad gastrointestinal de COXIB vs. AINE + IBP Incidencia acumula (%) Tiempo (días) Celecoxib Diclofenaco + IBP Efectos adversos 2% 5% Efectos adversos GI 1% 4% Chan FKL, et al. Lancet 2010; 376: 173-9

32 Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (I)
Estudio MEDAL: seguridad cardiovascular COXIB vs. AINE pacientes 72% artrosis 45% >65 años 40% RCV alto Seguimiento: 18 meses Diclofenaco 150 mg/día Etoricoxib mg/día Incidencia acumula de ECV* (%) RR: 0,95 (IC 95%: 0,81-1,11) Tiempo (meses) * ECV: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular Cannon CP, et al. Lancet 2006; 368:

33 Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (II)
Metaanálisis BBJ ensayos clínicos con más de pacientes/año de seguimiento ECV RR (IC 95%) 1,22 (0,78-1,93) 2,26 (1,11-4,89) 1,60 (0,85-2,99) 1,43 (0,94-2,16) 1,53 (0,74-3,17) Naproxeno Ibuprofeno Diclofenaco IM RR (IC 95%) 0,82 (0.37-1,67) 1,61 (0.50-5,77) 0,82 (0.29-2,20) 1,35 (0.71-2,72) 0,75 (0,23-2,39) Naproxeno Celecoxib Ibuprofeno Etoricoxib Diclofenaco 0,2 0,5 1 2 5 ACV RR (IC 95%) Celecoxib Naproxeno 1,76 (0,91-3,33) 3,36 (1-11,60) 2,86 (1,09-8,36) 1,12 (0,60-2,06) 2,67 (0,82-8,72) Etoricoxib Ibuprofeno 0,2 0,5 1 2 5 Diclofenaco IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte cardiovascular Celecoxib Etoricoxib 0,2 0,5 1 2 5 Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086

34 Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (III)
Metaanálisis BBJ ensayos clínicos con más de pacientes/año de seguimiento RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%) IM IM IM ACV ACV ACV ECV ECV ECV 0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5 Naproxeno Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Naproxeno Etoricoxib RR (IC 95%) RR (IC 95%) IM IM ACV ACV IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte cardiovascular ECV ECV 0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5 Diclofenaco Etoricoxib Celecoxib Etoricoxib Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086

35 Pregunta 6: ¿Cuál de las siguientes podría haberse considerado como alternativa de tratamiento? Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de acción lenta (glucosamina, condroitín sulfato, diacereína) Iniciar tratamiento con fentanilo transdérmico Asociar al tratamiento con paracetamol un opiode débil (por ej., tramadol) Derivar para valorar la infiltración con ácido hialurónico

36 SYSADOA: eficacia clínica
Metaanálisis BMJ ensayos clínicos con pacientes Mejoría sintomática (dolor) Condroitín Glucosamina Placebo superior Efecto sobre la interlínea articular Condroitín: −0,1 mm (de −0,3 a 0,1 mm) Glucosamina: −0,2 mm (de −0,3 a 0 mm) Combinación: 0,0 mm (de −0,2 a 0,2 mm) Combinación Equivalencia clínica Diferencia media en la EVA T.º activo superior Meses N.º de estudios N.º de pacientes Wandel S, et al. BMJ 2010; 341: c4675

37 Pregunta 7: Si la respuesta clínica al tratamiento anterior fuese satisfactoria (EVA <30 mm, discapacidad funcional leve), ¿durante cuánto tiempo lo mantendría y en qué dosis? Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica como tratamiento de mantenimiento Utilizaría la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible Utilizaría la dosis mínima eficaz como tratamiento de mantenimiento Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica durante seis meses y reevaluaría el tratamiento transcurrido ese plazo

38 Tratamiento de segunda línea (II)
Alto RCV Factores de riesgo GI Sí No Factores de riesgo GI No Sí Sí No COXIB Evitar AINE-COXIB AINE AINE + IBP Analgésico + opiode Si riesgo GI muy alto: COXIB + IBP AINE (+ IBP si AAS) COXIB + IBP En la menor dosis y durante el menor tiempo posible

39 Pregunta 8: Si la respuesta clínica al tratamiento anterior no fuese satisfactoria (EVA de 55 mm, discapacidad funcional moderada), sin déficit en la extensión y con un déficit en la flexión menor de 20º, ¿cuál sería su actitud? Subir la dosis del fármaco utilizado Cambiar el tratamiento, pasando a un opiode fuerte (por ej., fentanilo transdérmico) Indicar un fármaco distinto, pero del mismo grupo terapéutico, y asociar un opiode débil; reevaluar el caso con un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología Asociar un fármaco modificador de acción lenta; reevaluar el caso con un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología

40 Tratamiento de tercera línea Equivalencia de opiodes
Valorar la indicación de infiltración Combinar paracetamol/AINE-COXIB con opiáceos (tramadol) Opiáceos potentes con/sin AINE-COXIB Equivalencia de opiodes Opiode Dosis total/día Equivalencia con morfina Morfina vo mg 20 40 60 120 160 1:1 Dihidrocodeína mg 240 1:12 Codeína mg Tramadol mg 200 400 1:10 Buprenorfina TTS mcg/h 35 52,5 70 105 1:0,75-1,15 Hidromorfona mg 4 8 16 24 32 1:0,2 Oxicodona LP mg 10-15 20-30 80 100 1:0,66 Fentanilo TTS mcg/h 12 25 50 Ficha técnica NOUGG. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. 2010

41 Puntos clave (I) La valoración del paciente con artrosis debe ser multifactorial; se han de considerar la intensidad del dolor, el impacto emocional, el estado funcional y la repercusión social y laboral de la enfermedad Se debe cuantificar la intensidad del dolor y sus características, así como su repercusión funcional sobre las actividades del paciente. Para ello, las escalas de valoración del dolor son unas herramientas de gran utilidad La educación del paciente y de sus familiares ha de formar parte integral del manejo del paciente con artrosis El ejercicio es una parte importante del tratamiento, independientemente de la edad, la comorbilidad, la severidad del dolor y la discapacidad El paracetamol debe considerarse el tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad, aunque su prescripción tiene que hacerse de forma individualizada

42 Puntos clave (II) Los AINE/COXIB son más efectivos que el paracetamol en la reducción del dolor y en la mejora del estado funcional, sobre todo en pacientes con dolor moderado o severo. Se recomiendan para aquellos pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente con paracetamol o que presentan afectación inflamatoria articular. Si hay factores de riesgo gastrointestinal, se utilizará preferentemente un COXIB. El uso de AINE/COXIB se ha relacionado con un incremento del riesgo cardiovascular que no depende exclusivamente del grado de selectividad COX-2 En pacientes con alto riesgo cardiovascular o renal, se evitará en lo posible la utilización de AINE/COXIB; de no ser posible, se utilizarán en la menor dosis y durante el menor tiempo posible

43 Puntos clave (III) La eficacia clínica de los fármacos modificadores de acción lenta (SYSADOA) es controvertida. De utilizarse, debe ser en el contexto de un ensayo terapéutico, suspendiéndolos si no se objetiva una clara respuesta clínica Los opiodes son alternativas útiles en pacientes en los que los AINE (selectivos o no) están contraindicados, no son eficaces y/o son pobremente tolerados. El tramadol solo o combinado con paracetamol y/o AINE ha demostrado ser eficaz en el tratamiento del brote doloroso que no responde al tratamiento

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