CURSO ANUAL DE ACTUALIZACIÓN DE AUDITORÍA EN SALUD

Presentación del tema: "CURSO ANUAL DE ACTUALIZACIÓN DE AUDITORÍA EN SALUD"— Transcripción de la presentación:

1 CURSO ANUAL DE ACTUALIZACIÓN DE AUDITORÍA EN SALUD
Oficina de Gestión de la Calidad y Derechos de las Personas INSTITUTO DE GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD-IGSS M.C. RICARDO DEXTRE BAZALAR

2 AUDITORIA SOAT

3 GENERALIDADES

4 Seguro Obligatorio de Accidentes de
¿ QUÉ ES EL SOAT ? Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito. Póliza que cubre riesgos de muerte y lesiones, tanto de ocupantes como de terceros no ocupantes (peatones), que hayan resultado afectados como consecuencia de un accidente de tránsito en el que dicho vehículo haya participado.

5 Creación: Tiene un FIN NETAMENTE SOCIAL
¿ PORQUÉ SOAT EN EL PERÚ ? Creación: Tiene un FIN NETAMENTE SOCIAL Objetivo: Asegurar la atención de manera inmediata e incondicional de las víctimas de un accidente de tránsito por lesiones y/o muerte.

6 CARACTERISTICAS DEL SOAT
Cubre a todas las personas que resulten víctimas de un accidente de tránsito, sin importar la causa del accidente. No tiene límite el número de personas que pueden ser afectadas. Las sumas aseguradas no se reducen con la ocurrencia de los accidentes.

7 CARACTERÍSTICAS DEL SOAT
No se necesita pronunciamiento de autoridad alguna para atender a las víctimas. Todos los vehículos automotores que circulen por el territorio nacional deben contar con el SOAT. El pago de las respectivas indemnizaciones se hará sin ninguna investigación respecto a la responsabilidad en el accidente.

8 ¿QUÉ CUBRE EL SOAT? Cubre daños o lesiones corporales que puedan sufrir los ocupantes y peatones de un vehículo. Cobertura abarca Gastos médicos: Hasta 5 UIT Incapacidad: Hasta 1 UIT Invalidez: Hasta 4 UIT Muerte: Hasta 4 UIT Sepelio: Hasta 1 UIT OBS: 1 UIT = S/. 3,850 (2015) “NO CUBRE DAÑOS MATERIALES”

9 ¿QUÉ CUBRE EL SOAT? No hay límite para el número de personas afectadas por un A/T que puedan ser atendidas por el SOAT. Cubre a todas las víctimas sin importar la causa del accidente. La responsabilidad civil del conductor no es determinante para la aplicación del SOAT. Tampoco se consideran las exclusiones convencionales de otras pólizas.

10 LAS MOTOTAXIS

11 Pagar la prima convenida a la Cía. de Seguros.
OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO Pagar la prima convenida a la Cía. de Seguros. No permitir la conducción del vehículo a: menores de edad, sin licencia de conducir, ebrios, drogados, o con perturbación física o mental. Mantener el estado de riesgo asegurado durante la vigencia de la Póliza conforme el certificado contratado.

12 Declarar hechos que determinen estados de riesgo.
OBLIGACIONES DEL CONTRATANTE Y/O ASEGURADO Comunicar a la Cía. de Seguros: Transferencia del vehículo automotor (5 días). Comunicar ocurrencia del accidente de tránsito a Cía. de Seguros en el Plazo de 5 días. Declarar hechos que determinen estados de riesgo.

13 EXCLUSIONES DEL SOAT Están excluidas de cobertura, la muerte y/o lesiones por: Causadas en carreras de automóviles y otras competencias de vehículos automotores. Ocurridas fuera del territorio nacional. Ocurridas en lugares no abiertos al tránsito del público.

14 EXCLUSIONES DEL SOAT Están excluidas de cobertura, la muerte y/o lesiones: - Ocurridas como consecuencia de guerras, eventos de la naturaleza u otros casos fortuitos o de fuerza mayor enteramente extraños a la circulación del vehículo automotor. El suicidio y la comisión de lesiones autoinferidas utilizando el vehículo automotor asegurado.

15 MARCO LEGAL SOAT Ley SOAT (DS N° 049-2000-MTC / DS N° 021-2005-MTC)
Ley SOAT FIN NETAMENTE SOCIAL Ley General de Salud (Ley N°26842) Ley del Ministerio de Salud (Ley N°27657) DS N° SA (Reglamento MINSA) Ley General de Transporte Terrestre (Ley N°27181) DS N° SA Reglamento Nacional de Vehículos Ley del MTC (Fondo de Compensación) Ley de las AFOCAT (Ley 28839) DS N° MTC DECRETO SUPREMO N° MTC Decreto Supremo que modifica e incorpora disposiciones al Reglamento del Fondo de Compensación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, aprobado por Decreto Supremo N° MTC

16 CERTIFICADO SOAT COMPAÑÍA DE SEGUROS HOLOGRAMA N° CERTIFICADO PLACA
TIPO DE VEHICULO MOTORIZADO TELEFONOS DE EMERGENCIA USO DEL VEHICULO PERIODO DE VIGENCIA PRIMA CONTRATANTE SELLO CON LETRAS PARA LECTURA LUZ U.V. BANDA TERMOSENSIBLE

17 CERTIFICADO SOAT

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19 CALCOMANÍA SOAT DEROGADO

20 VIGENTES FUSIONES POR ABSORCION
ALGUNAS COMPAÑIAS DE SEGUROS QUE OFERTAN LA POLIZA SOAT SULAMERICA VIGENTES GENERALI PERÚ LATINA MAPFRE ROYAL & SUNALLIANCE RIMAC FUSIONES POR ABSORCION

21 Auditorias Médicas: Empresa CLAVE MÉDICA, Medi-k, Salutia.
FONDO DE COMPENSACION MTC Creado por D.S MTC Finalidad: Ampara a las víctimas de accidentes de tránsito ocasionados por vehículos que no hayan sido identificados y se den a la fuga en el momento del accidente, únicamente mediante el pago de las coberturas por gastos médicos y de sepelio, hasta por los importes correspondientes al SOAT. Auditorias Médicas: Empresa CLAVE MÉDICA, Medi-k, Salutia.

22 FONDO DE COMPENSACION SOAT MTC

23 Comportamiento similar a un SOAT de Cía. Seguros (pagan tarifa SOAT)
ASOCIACIÓN FONDO CONTRA ACCIDENTES DE TRÁNSITO - AFOCAT Creado por LEY N°28893 AFOCAT: Asociación de Fondos Regionales o Provinciales contra Accidentes de Tránsito. Comportamiento similar a un SOAT de Cía. Seguros (pagan tarifa SOAT) No está del todo regulado: Formales e Informales. CAT (Certificado de Accidente de Tránsito)

24 CERTIFICADO CONTRA ACCIDENTES DE TRÁNSITO (CAT)

25 CERTIFICADO CONTRA ACCIDENTES DE TRÁNSITO (CAT)

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28 - Propietario del vehículo
¿Quiénes están obligados a adquirir el SOAT y quién es responsable? Adquirir : Todo vehículo automotor que circule por el territorio nacional (automóviles, camionetas, ómnibus, camiones, mototaxis, motocicletas y demás) cualquiera sea el uso al que están destinados. También los que no llevan placa de rodaje (Tractores, aplanadoras, etc). Responsable : - Propietario del vehículo - Prestador del servicio de transporte (Conductor)

29 DEFINICIONES EN SOAT Accidente de Tránsito.- Evento súbito, imprevisto y violento (incluyendo incendio y acto terrorista) en el que participa un vehículo automotor en marcha o en reposo en la vía de uso público, causando daño a las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes del vehículo automotor, que pueda ser determinado de una manera cierta. (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley SOAT)

30 DEFINICIONES EN SOAT Vehículo automotor.- Aquel que se desplaza por las vías de uso público terrestres con propulsión propia. (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley SOAT) Vehículo NO automotor.- Aquel que no cuenta con propulsión propia tal como remolque, acoplado, casa rodante, que circula por la vía de uso público, halado por un vehículo automotor o vehículo menor no motorizado u otro similar. (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley SOAT)

31 DEFINICIONES EN SOAT Compañía de Seguros.- Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros que otorga la Póliza de Seguro Obligatorio por Accidentes de Tránsito. (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley SOAT) Vía de uso público.- Carretera, camino o calle abierta al tránsito de peatones y vehículos automotores. (TÍTULO I, Artículo 5º, Ley SOAT)

32 TIPOS DE ACCIDENTES DE TRÁNSITO
CHOQUE .- Colisión de un vehículo en movimiento contra un elemento fijo o momentáneamente fijo. (Vehículo estacionado o en movimiento) ATROPELLO .- Es el encuentro violento de un vehículo o una parte del mismo, con el cuerpo o parte de él, de una persona. Completo o Incompleto. VOLCADURA .- Vuelco que experimenta un vehículo en movimiento. (Tonel / Campana) CAIDA DE OCUPANTE .- Dentro o fuera del vehículo en movimiento. OTROS

33 PROCEDIMIENTO SOAT EN GENERAL
ATENCIÓN MÉDICO QUIRÚRGICA AL PACIENTE SOAT (E.S. GASTO DESEMBOLSO) ACTIVACIÓN DE CASO SOAT A/T VEHICULO AUTOMOTOR PÓLIZA SOAT TRASLADO O TRANSPORTE ASISTIDO A ESTABLECIMIENTO DE SALUD CÍA. DE SEGUROS AUDITORÍA MÉDICA OBSERVACIÓN (DEVOLUCIÓN) O APROBACIÓN (REEMBOLSO) REGISTRO ATENCIÓN HISTORIA CLÍNICA O LRPEQx LRPTx, LRPTrauma SHOCK O UCI EXPEDIENTE SOAT: DOCUMENTOS MÉDICOS Y ADMINISTRATIVOS (AUDITORIA MÉDICA)

34 FINANCIADOR REGULADOR PRESTADOR CÍAS. SEGUROS SBS APESEG AFOCAT COFIDE
RELACIÓN ENTRE ELEMENTOS DEL SISTEMA DE SEGUROS SOAT FINANCIADOR REGULADOR PRESTADOR CÍAS. SEGUROS SBS APESEG CLINICAS HOSPITALES PÚBLICOS ESSALUD AFOCAT COFIDE FONDO MTC MTC SUSALUD SUSALUD

35 AUDITORIA EN CASOS DE PACIENTES COBERTURADOS POR SOAT / AFOCAT

36 Documentación Administrativa: - Póliza SOAT o CAT.
PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE LOS EXPEDIENTES SOAT EXPEDIENTE INCOMPLETO: Falta documentación Administrativa o Médica. Documentación Administrativa: - Póliza SOAT o CAT. - Denuncia Policial (Copia certificada de la Denuncia Policial) - Carta de Garantía / Constancia de Auditoria - Boletas de Farmacia, de Laboratorio o impresiones del Sistema de Gestión Clínica. - Solicitud de Reembolso, Facturas, Hoja de Liquidación, Nota de crédito, Pagaré, etc. Documentación Médica: - Alguna hoja de la Historia Clínica, Ejm. Epicrisis, Informe Operatorio, Evoluciones, Hojas de Terapéutica, etc. - Ordenes para exámenes auxiliares. - Recetas médicas (en casos de consultas ambulatorias. - Informes de Resultados de Exámenes de Imágenes, y de Laboratorio.

37 PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE LOS EXPEDIENTES SOAT
NO CONFORMIDADES DETECTADAS DURANTE LA AUDITORIA DE EXPEDIENTES. - Incongruencia entre diagnósticos planteados y exámenes auxiliares solicitados. - Incongruencia entre diagnósticos planteados y tratamiento brindado; Dx Radiólogo diferente Dx Médico Tratante. - Solicitud exámenes auxiliares no justificados - Expedientes sin informes de radiografías. - Expedientes sin resultados de Exámenes Laboratorio - Expedientes Px Hospitalizados sin Epicrisis - Expedientes Px Consulta Ambulatoria, con procedimientos realizados sin Informe Médico.

38 PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE LOS EXPEDIENTES SOAT
NO CONFORMIDADES DETECTADAS DURANTE LA AUDITORIA DE EXPEDIENTES. - “Exceso” de placas radiográficas – Ver Guías de Práctica Clínica. - Exceso de insumos utilizados. Suturas, Yesos Exceso en días de hospitalización. Exceso en días en observación Qx (máximo 24 horas) - Consumo de oxígeno. Cobro por litro ? Facturación indebida por uso de equipos. HC sin firma o sin sello del médico tratante.

39 RECOMENDACIONES

40 RECOMENDACIONES RELACIONADAS AL AREA DE ADMISIÓN:
Solicitar Póliza SOAT Original (De ser posible retenerla para luego canjearla con la Denuncia Policial) No se puede exigir la tenencia de la Póliza pero si llegar a un acuerdo. Solicitar Copia Certificada de Denuncia Policial (No es inmediato, puede ser presentada a las próximas horas posterior al ingreso del paciente a EMG). Solicitar DNI (luego copia) del accidentado, si fuera mayor de edad. Para los NN: certificado de supervivencia (Policía, trámite posterior). Pare fines de reembolso para Cías. De Seguro, AFOCAT y Fondo Compensación SOAT MTC.

41 RECOMENDACIONES Comunicar a la Cía. de Seguros lo mas pronto posible para que su Procurador Vehicular investigue el caso y confirme que se trata de asegurado de su compañía. Su veredicto puede paralizar la atención y afectarnos de manera indirecta. Por ejemplo mientras atienden al accidentado, nos comunican que no está asegurado por su compañía, porque durante el traslado hubo un cambio de accidentados (fraude) o que la póliza presentada no pertenece al auto involucrado en el accidente, etc. Solicitar Carta de Garantía. En la Hoja de atención de Emergencia estampar el Sello SOAT.

42 RECOMENDACIONES Comunicar al Fondo de Compensación del MTC cuando sea un atropello y fuga. Prestar especial atención si el atropellado está en estado etílico porque el fondo no cubrirá gastos de manera regular al E.S. lo tendrán que hacer los familiares y luego les reembolsarán a ellos (familiares). En caso de atender a un indigente (atropello y fuga) se solicita el reembolso al Fondo de Compensación SOAT del MTC, adjuntar informe de asistenta social.

43 RECOMENDACIONES RELACIONADAS AL PERSONAL DE OFICINA SOAT:
- Orientación al paciente SOAT y a sus familiares acerca del procedimiento SOAT Monitorizar la cuenta individual de cada paciente e informarle de su consumo permanentemente. Recordar el límite 5 UIT (S/. 19,250) para anticiparse a la conducta a tomar frente al saldo no cubierto por el SOAT, Fondo MTC o AFOCAT. Antes de aceptar un paciente SOAT transferido de otro centro asistencial, verificar si tiene cobertura y cuánto, para tomar decisiones. Atender a pacientes SOAT en consulta ambulatoria, previa presentación de Carta de Garantía.

44 Calidad de Registro tiene impacto directo en REEMBOLSO
RECOMENDACIONES RELACIONADAS AL ACTO MÉDICO - Registrar acto médico correctamente: Libro registro de pacientes de EMG Historia Clínica Recetas, Ordenes de exámenes auxiliares, etc. - Temporalizados (Fecha / Hora) - Identificado (Firma / Sello) por el médico tratante. - Auditorias Médicas “preventivas” de la calidad del registro de Historias Clínicas. Charlas de sensibilización para el personal de salud (médicos) Calidad de Registro tiene impacto directo en REEMBOLSO Tipos de Registro: - Libro de Registro de atención de Pacientes EMG de: Cirugía, Traumatología, Trauma Shock, Pediatría y UCI. - Historias Clínicas (los mas importantes) Otros: Recetas, Ordenes para exámenes auxiliares (imágenes y patología clínica)

45 RECOMENDACIONES RELACIONADAS AL ACTO MÉDICO Consignar en la HC en el item “Motivo de la Emergencia” que se trata de ACCIDENTE DE TRÁNSITO. En el examen físico consignar signos y síntomas de acuerdo a la Cinemática del Trauma (CH, A, C, V) Plantear el Diagnóstico presuntivo de acuerdo a los signos y síntomas. El Diagnóstico Presuntivo debe tener relación directa con la Cinemática del Trauma. Los exámenes auxiliares solicitados deben tener relación directa con el Diagnóstico Presuntivo planteado. Los insumos solicitados deben guardar relación directa con el Diagnóstico Presuntivo planteado.

46 Motivo de la Emergencia Exámenes Auxiliares: Imágenes, Laboratorio
RECOMENDACIONES Motivo de la Emergencia Signos y Síntomas Diagnóstico Exámenes Auxiliares: Imágenes, Laboratorio Solicitados CH , A , C, V - Dolor a la palpación superficial y/o profunda - Contusión Abdominal D/C TAC ECO Abdominal Amilasa, TGO, TGP - Cefalea (L,M,S), nauseas, vómitos,…….. - TEC (L,M,S) Rx Cráneo Dolor (L,M,S) cervical Contractura cervical Trauma Cervical Sd. Latigazo - Rx C. Cervical - Dolor antebrazo Izq. Tumefacción, perdida línea anatómica……….. - Contusión Antebrazo Izq. D/C Fx - Rx Antebrazo Izq. - Dolor torácico durante inspiración y/o espiración, MV pasa …………. Contusión Torácica Rx Tórax Rx Parrilla costal Der. - Dolor severo, tumefacción, y/o pérdida de línea anatómica……. Fx Fémur Derecho Tto: Quirúrgico - Hemoglobina Hematocrito Grupo sanguíneo y Factor - Dolor hipogastrio / PPL(+) / PPL(-) / Hematuria ………… - Contusión pelvis - Examen completo orina

47 RECOMENDACIONES CREACIÓN DE UN MAPA GLOBAL DEL PROCESO DE ELABORACIÓN Y ENVÍO DE EXPEDIENTES SOAT SEGÚN LA REALIDAD DE CADA ESTABLECIMIENTO DE SALUD OBJETIVO: ENVIAR UN EXPEDIENTE CON CERO ERRORES, PARA EVITAR SU DEVOLUCIÓN Y EL CONSIGUIENTE RETRASO EN EL REEMBOLSO

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49 EXPEDIENTE DEBE GUARDAR EL SIGUIENTE ORDEN Y DEBE FOLIARSE.
Boletas Farmacia Resultados Rx, TAC, RMN * Informe Obs. Cía. Seguros Resultados Laboratorio Hoja EMG Recetas Copia DNI Accidentado Ordenes Ex. Auxiliares HC Consulta Ambulatoria Copia Denuncia Policial Copia Póliza SOAT Reporte Enfermería Carta Garantía Hoja Anestesiología Hoja de Liquidación Informe Operatorio Facturas / Pagaré / NC HC Hospitalización Solicitud de Reembolso 1 2