Dra. Lida Morisoli Dra. Stella Maris Daniele

Presentación del tema: "Dra. Lida Morisoli Dra. Stella Maris Daniele"— Transcripción de la presentación:

1 Dra. Lida Morisoli Dra. Stella Maris Daniele
FUNDACION WIENER LAB. BIOMARCADORES EN LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR Y CEREBROVASCULAR. FACTORES DE RIESGO. Dra. Lida Morisoli Dra. Stella Maris Daniele

2 A. FACTORES: Endotelio vascular: disfunción Hipertensión arterial
Disestrés Hábito de fumar Enfermedad arterial periférica (EAP) Enfermedad arterial coronaria (EAC) Obesidad - Resistencia insulínica Diabetes Enfermedad metabólica Edad - Sexo Genes predisponentes

3 B. BIOMARCADORES DE: Inflamación Injuria del músculo estriado
Función endotelial y estrés oxidativo Actividad neurohormonal Trombosis Estrés cardíaco Inestabilidad de placa Endotelio glomerular Aceleración de ATSC Perfil glucídico Perfil lipídico

4 Los Biomarcadores Cardíacos proveen un medio conveniente y no invasivo para mejorar la visión sobre las causas y consecuencias de los Síndromes Coronarios Agudos (SCA). El nuevo paradigma de “Biomarcadores Múltiples”, usa una combinación de los ya conocidos y los nuevos emergentes. El aspecto valioso de los Biomarcadores Emergentes es su habilidad para detectar estados inflamatorios, de injuria u otros procesos que ocurren antes de la aparición de la necrosis cardíaca.

5 El endotelio libera mediadores vasoactivos y produce factores que promueven tanto la relajación como la contracción. La relajación es debida al NO que participa en la formación de cGMP. ATP activa los canales de K+ que también inducen la relajación del músculo liso vascular. Además, las células del endotelio liberan Prostaciclina y ésta aumenta el cAMP en el músculo liso endotelial y plaquetas. NO y Prostaciclina actúan sinérgicamente inhibiendo la agregación plaquetaria.

6 El endotelio libera factores contráctiles, endotelina-1 (ET-1), prostanoides vasoconstrictores como el Tromboxano A2 y Prostaglandina H2 y componentes del sistema renina- angiotensina como el Angiotensinógeno II que activa receptores que estimulan la producción de ET-1.

7 EL ENDOTELIO Y EL CONTROL DE LA ESTRUCTURA VASCULAR
En condiciones normales el endotelio no estimula la migración y proliferación de células del músculo liso vascular. En la disfunción, plaquetas y monocitos se adhieren a la pared; se liberan factores de crecimiento de estas células y también del endotelio: PDFG: factor del crecimiento de plaquetas. bFGF: factor de crecimiento básico de fibroblastos. AII: Angiotensina II. TGFb: Factor de crecimiento transformante beta. ET: Endotelina. Y se induce la proliferación de las células del músculo liso vascular, la migración de éstas a la lámina elástica interna y la proliferación de esta última.

8 En pacientes con HTA, la concentración de Angiotensina II, principal producto del sistema renina - angiotensina, está elevada. Angiotensina II es: un potente vasoconstrictor. contribuye a la aterogénesis por estimulación del crecimiento del músculo liso. se une a receptores específicos y activa la Fosfolipasa C que aumenta el Ca intracelular y la contracción del músculo liso. aumenta la actividad de la lipoxigenasa que incrementa la inflamación y la oxidación de la LDL.

9 La Hipertensión también tiene:
acción pro-inflamatoria. incrementa la formación del peróxido de hidrógeno y de radicales libres como el anión superóxido e hidroxilo, sustancias que reducen la formación de NO por el endotelio. incrementa la adhesión leucocitaria. incrementa la resistencia periférica.

10 GENES PREDISPONENTES En el período estrogénico, las mujeres tienen mejor perfil cardiovascular que los hombres, con menores niveles de P.A. A partir de la menopausia el perfil cardiovascular de las mujeres y hombres se asemejan. (Recordamos que el cromosoma Y es específico masculino, mientras el cromosoma X está presente en ambos sexos) El cromosoma X está asociado con el loci QTLs, que juega un rol importante en la HTA y otras patologías CVD.

11 DIETA DASH Ingesta reducida de Na+ < 2,3 g/día.
(Dietary Approaches to Stop Hipertension) (Circulation, September 20, 2007) Ingesta reducida de Na+ < 2,3 g/día. Incremento ingesta de K+ > 4,7 g/día. Ingesta abundante de frutas y vegetales. Reducción de la ingesta de grasas (grasas saturadas) Actividad física no menor de 30 minutos/ día.

12 El 60% al 70% de la sal que se consume ingresa a través de los alimentos procesados en venta:
derivados cárnicos: chacinados, fiambres de todo tipo, hamburguesas, etc. panificación: pan, pastas, galletitas, pizzas, discos para empanadas y tartas, sandwiches, etc. enlatados: salsas, legumbres, escabeches, etc. lácteos: quesos de distinto tipo (+ los duros y de rallar). caldos: en cubo o en polvo.

13 ESTRÉS Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
El corazón es un órgano de metabolismo en su mayor parte aeróbico, con una extracción máxima de O2 por parte de los miocitos. Ante aumentos de la demanda metabólica de O2 (taquicardia, aumento de la contractilidad o el estrés de la pared ventricular) debe haber un incremento simultáneo de la oferta de O2 mediante un incremento del flujo sanguíneo coronario. La viabilidad miocárdica entonces depende de un equilibrio entre estos 2 factores.

14 El disestrés puede prevenirse, veamos algunas recomendaciones.
Realizar alguna actividad física regularmente. Respetar el ritmo normal de sueño (7 - 8 hs.). Planificar el trabajo. Hacer proyectos acordes con las posibilidades físicas y anímicas. Disminuir el nivel de autoexigencias. Construir redes de sostén con familiares y amigos. Dedicar momentos a la recreación y relajación. Disminuir el consumo de cigarrillos, café y otros estimulantes. Si fuera necesario, recurrir a psicoterapia con un profesional. Antioxidantes naturales: Vitaminas C y E, carotenoides, flavoides, Selenio, etc., presentes en frutas y verduras.

15 El 30% de las muertes anuales por Enfermedad Coronaria es debido al hábito de fumar y aumenta en relación directa con el número de cigarrillos / día.

16 ALTERACIONES METABÓLICAS PRODUCIDAS POR EL CIGARRILLO
Aumento de los ROS. Incremento del estrés oxidativo. Disminución de la concentración de antioxidantes. Disminución de la producción de NO por el endotelio vascular. Daño mitocondrial que incluye: disminución de la Adenina Nucleótido Translocasa (ANT), disminución de la Mitocondria Superóxido Dismutasa (SOD2), daño del DNA mitocondrial en el tejido aórtico.

17 ALIMENTACIÓN SANA + ACTIVIDAD FÍSICA = MEJOR CALIDAD DE VIDA

18 El vino contiene polifenoles: Resveratrol y Quercetina
procede de la raíz del Polygonum Cuspidatum (China). se encuentra en la vid (Vitis Vinífera), mosto y vino. aceite de oliva, nueces, moras, arándalo, algunas frutas y verduras. actualmente se produce por síntesis.

19 La EAP es una enfermedad frecuentemente asintomática y sería que, frecuentemente no es diagnosticada ni tratada. Es causada por la acumulación de grasa y colesterol o placa en las arterias periféricas, afectando el flujo sanguíneo normal. Sin tratamiento, la EAP duplica el riesgo de ataque cardíaco o apoplejía, aumentando el riesgo de amputación y muerte. El panel de biomarcadores incluye, hasta ahora, hs-PCR, Cistatina-C, perfil glucídico y perfil lipídico.

20 En pacientes con dolor torácico agudo típico y elevación persistente, (+ 20 min.) del segmento ST del ECG, hablamos de SCA con elevación de 1 segmento ST y generalmente refleja una oclusión coronaria aguda total en ausencia de una circulación colateral efectiva; en la mayoría de estos pacientes se desarrollará en último término un IAM con elevación del segmento ST.

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22 hs-PCR: fueron desarrollados ensayos por varios laboratorios (Behring, Abbott, Beckman, Randox, etc.) llevando la sensibilidad hacia 0,1 mg/l, con un rango dinámico entre mg/l, también puede aplicarse a protocolos entre mg/l.

23 El ascenso de la PCR comienza a las 6 hs
El ascenso de la PCR comienza a las 6 hs. y llega al máximo entre las hs. Los valores son: Más altos en los IAM con elevación del segmento ST Intermedios en los IAM sin elevación del segmento ST Bajos en la Angina Inestable

24 La formación de la placa y la posible ruptura de la cubierta fibrosa, debido a la activación de macrófagos, libera enzimas proteolíticas que degradan la matriz y producen una respuesta inflamatoria con la liberación de PCR como reactante de fase aguda. Esto conduce a una hemorragia de los pequeños vasos de la placa que forman trombos y obstruyen la arteria. El mecanismo central de su elevación es la necrosis.

25 Las Troponinas T e I, que se miden por Inmunoensayos, se consideran el “Test Standard de Oro” bioquímico para el diagnóstico de daño de miocardio, habiendo reemplazado al Standard de Oro anterior CK-MB.

26 Las Troponinas en el IAM comienzan a aumentar a partir de las 5 - 6 hs
Las Troponinas en el IAM comienzan a aumentar a partir de las hs. posteriores al mismo y permanecen elevadas por más de una semana. Es también de mucha utilidad en aquellos pacientes con “síntomas atípicos”

27 Troponinas de Alta Sensibilidad : (hs-cTn o cTn-us)
(Roche, Abbot, Beckman, bioMerieux, Siemens) Recientemente (últimos 2 años) se han desarrollado nuevos kits de Troponinas de Alta Sensibilidad que determinan con mayor seguridad sus niveles, comparados con los kits convencionales. Por definición, el percentilo 99th (definido por la Global Task Force para el I.A.M.) representa el cut off (concentración usada para discriminar Necrosis de Miocardio). El incremento de la sensibilidad está inevitablemente asociado con una reducción de la especificidad.

28 Por ello se propone la utilización del seguimiento cinético de la cTn en las 3 hs y 6 hs posteriores a la admisión. Algoritmo cinético de uso clínico propuesto: Template for rapid early rule-in of acute myocardial infarction with high-sensitivity cardiac troponin displaying an algorithm for clinical use of high-sensitivity cardiac troponin testing based on current knowledge. Thygesen K et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs154 Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author For permissions please

29 En algunos centros de internación los médicos prefieren solicitar al laboratorio en la primera muestra, la determinación conjunta de hs-cTn y de Copeptina (de demostrado valor en las primeras horas posteriores a la aparición del dolor pre-cordial). Otro como el Lab. Randox sugiere conjuntamente con la hs-cTn la FABP (liberada al torrente entre 2 y 3 hs posteriores). El uso de otros biomarcadores depende del nivel de complejidad del centro asistencial y de su actualización científica.

30 El péptido natriurético y su metabolito inactivo N-terminal proBNP (NT-proBNP), se liberan en cantidad equimolecular por los cardiomiocitos ventriculares en respuesta al estrés hemodinámico. Ambos son biomarcadores para el diagnóstico, pronóstico y monitoreo del tratamiento de pacientes con Insuficiencia Cardíaca y Síndromes Coronarios Agudos. BNP está elevado en la Insuficiencia Cardíaco, tanto sistólica como diastólica.

31 Varios kits diagnósticos han sido desarrollados para la determinación cuantitativa por inmunoensayos, en general con ensayos sandwich, usando 2 Acs Monoclonales, uno de ellos específico para la estructura en anillo de BNP y el otro específico para el extremo N-terminal o el C-terminal (Abbott, Beckman, Roche, Biomerieux).

32 HCI es tóxica para el endotelio vascular , es pro-trombótica, aumenta la producción de colágeno y disminuye la disponibilidad de NO. Altas concentraciones de HCI se observan frecuentemente en pacientes con Enfermedad Cardiovascular, Cerebrovascular, Enfermedad Arterial Periférica, así como en sujetos con ATSC subclínica. El test Abbott AxSYM es ampliamente usado para su determinación.

33 La GPBB está localizada en el retículo sarco- plasmático, unida al glucógeno.
GPBB cataliza (después de su activación), el primer paso de la glucogenolisis, liberando G-1-P hacia la célula.

34 En la Isquemia del Miocardio, aumenta la activación de la GPBB, que incrementa la degradación del glucógeno para compensar la falta de energía tisular. GPBB se libera al torrente sanguíneo durante las primeras horas posteriores a la aparición del dolor de pecho.

35 GPBB es por lo tanto un marcador específico y sensible en la fase temprana del IAM, puede cubrir las primeras horas. Es candidato a ser considerado, como la Troponina, un Standard de Oro en ese período.

36 COPEPTINA (CT-proAVP)
Es un glicopéptido de 39 AAs, 5kDA. Estable por días y puede ser medido rápido y simplemente. Secretado en cantidad equimolecular con la Vasopresina, por ello se lo elige (similar Péptido-C en lugar de Insulina). La determinación de la copeptina es útil para evaluar una cantidad de patologías en las cuales se altera la secreción de AVP (cardiopatías, DBT insípida, síndrome de hormona antidiurética inapropiada, sepsis, etc.).

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38 Proteína Ligante de Ácidos Grasos (15kDa)
H-FABP Proteína Ligante de Ácidos Grasos (15kDa)

39 Es una proteína citoplasmática ligante de ácidos grasos de miocitos, más fuertemente expresada en músculo cardiaco que en músculo esquelético. Es rápidamente liberada a la circulación a los 30 minutos de un episodio isquémico, es un marcador sensible y específico. Tiene por tanto un valor diagnóstico muy importante y aditivo, especialmente durante las primeras horas siguientes al inicio de los síntomas del SCA (período ciego para la Troponina), en el diagnóstico temprano del IAM.

40 ADMA es un inhibidor endógeno de la NO sintasa, enzima que cataliza la producción del NO a partir de la Arginina. ADMA es un predictor de riesgo cardio- vascular independiente de otras variables.

41 ADMA es un factor pronóstico importante de riesgo cardiovascular en pacientes con:
Enfermedad Arterial Periférica (EAP) Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) ATSC Insuficiencia Cardíaca Crónica (ICC) DBT Mellitus Insuficiencia Renal Crónica (IRC) Hipercolesterolemia

42 CD40-L es una proteína de transmembrana, de la familia del Factor de Necrosis Tumoral, expresado en plaquetas, células endoteliales, células del músculo liso y monocitos. Después de la estimulación plaquetaria, CD40-L es rápidamente translocado a su superficie y luego clivado, generando un fragmento soluble (sCD40-L), detectable en suero, con actividad protrombótica. Niveles elevados de sCD40-L en pacientes con Síndrome Coronario Agudo (SCA), está asociado con riesgo de recurrencia de IAM.

43 PROTEÍNA PLASMÁTICA LIGADA AL EMBARAZO (PAPP-A) Dra. Lida Morisoli
FUNDACION WIENER LAB. PROTEÍNA PLASMÁTICA LIGADA AL EMBARAZO (PAPP-A) Dra. Lida Morisoli

44 Además del tejido placentario, se encuentra en el tejido de órganos reproductores y no reproductores. Es un marcador de la ruptura de placa. Se ha encontrado en pacientes con placas inestables, que fallecieron súbitamente por causas cardíacas.

45 Cuando la Albúmina sérica está expuesta a la acción de radicales libres, producidos por tejidos isquémicos, se modifica, disminuyendo su capacidad para unirse a metales como el Cobalto. En el 2003, la FDA aprobó un kit diagnóstico que permite la medida de la concentración de la Albúmina Modificada por la Isquemia: (AMI-test: Cobalt-binding test). Usando AMI test y Troponina, aumenta la sensibilidad y especificidad para identificar a los pacientes con Síndromes Coronarios Agudos (SCA).

46 MAU es un fuerte predictor de la enfermedad cardiovascular en
DBT HTA triplicado 1/mes MAU es un fuerte predictor de la enfermedad cardiovascular en individuos no-diabéticos. Se lo considera un importante factor de riesgo de ATSC Prot. - Inf. - C.C. - LES triplicado: 3 determinaciones en la misma semana conjuntamente con el control del perfil inmunológico

47 Cistatina-C En el riñón normal filtra libremente (bajo PM y carga +) y es completamente reabsorbida y degradada por las células del tubo contorneado proximal. Por lo tanto su concentración plasmática está sólo determinada por la GFR, aumentando su interés como marcador de la función renal. La mutación en su secuencia desarrolla la HCCAA: Angiopatía Amiloide Cistatina-C Hereditaria, en la cual los pacientes sufren repetidas hemorragias cerebrales. Es también un conocido marcador de riesgo de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio y ataque cardíaco.

48 Perfil de Biomarcadores en Síndromes Agudos Coronarios
Necrosis de miocitos Troponina Inflamación Hs-PCR Estrés oxidativo Homo cisteína GPBB ADMA Estrés hemodinámico BNP, NT-proBNP Copeptina ATSC acelerada HbA1C Perfil Lipídico Actividad neurohormonal Aldosterona Renina plasmática Trombosis CD40 L Fibrinógeno Inestabilidad de placa PAPP-A Daño vascular MAU, ClCr Cist-C Isquemia AMI H-FABP

49 Marcadores plasmático de necrosis cardiaca y ateroma coronario
De necrosis cardiaca: CPK total e isoformas (CPK-MB, CPK-MB masa), mioglobina, troponinas T e I, LDH, GOT. De isquemia: Albúmina modificada por la isquemia (AMI), ácidos grasos libres no fijados (FFAu), proteínas de unión a ácidos grasos (FABPs), colina. De disfunción endotelial: dimetilarginina asimétrica (ADMA), dimetilarginina simétrica (SDMA), trombomodulina soluble, inhibidor del factor tisular. De daño vascular: Microalbuminuria, cistatina C, factor de crecimiento placentario (PlGF). De desestabilización y ruptura de la placa: Metaloproteinasa-9 (MMP-9), mieloperoxidasa (MPO), moléculas de adhesión (intercelular tipo-1 o ICAM-1, cascular tipo 1 o VCAM-1), ligando CD40 soluble (sCD40L), proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A), Plaf. De estrés oxidativo: F2-isoprostanos, LDL oxidadas, glutation peroxidasa-1, tirosinas modificadas (nitrotirosina, clorotirosina), glutation. De activación plaquetaria: sCD40L, tromboglobulina beta.

50 Marcadores plasmático de necrosis cardiaca y ateroma coronario
De trombosis: Fibrinógeno, factor de von Willebrand, fibrinopéptido A, complejo trombina-antitrombina III (TAT), fragmento de protrombina 1+2, Inhibidor tipo del activador del plasminógeno (PAI-1), factores de la coagulación (V, VII y VIII), dímero D, sCD40L. De disfunción ventricular: Péptidos natriuréticos (BNP, NT-proBNP), MMPs. De anomalías en el perfil lipídico: lipoproteína (a) De inflamación: Moléculas de adhesión (selectinas E y P, ICAM-1, VCAM-1). Citocinas (interleucinas 1β, 6, 8, 10, 12 y 18, TNFa). Proteína 1 quimioatrayente de miocitos. Reactantes de fase aguda: proteína C reactiva (PR), fibrinógeno, amiloide sérico A, ácido siálico, ceruloplasmina. Fosfolipasa A2 asociada a lipoproteína (Lp-PLA2). Velocidad de sedimentación globular. Contaje de leucocitos.

51 A.C.V. (Accidente Cerebro Vascular)
STROKE ATAQUE CEREBRAL

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53 FACTORES DE RIESGO PARA TENER EN CUENTA
TRATABLES O MODIFICABLES Presión arterial alta Fibrilación auricular (arritmia que produce coágulos en el corazón) Otros problemas cardiacos Colesterol alto Diabetes Tabaquismo Sedentarismo Consumo de drogas (en especial, cocaína) Alteraciones de la sangre Migrañas Procesos infecciosos Alcoholismo Obesidad Dietas ricas en grasas e hidratos de carbono NO MODIFICABLES Familiares con ataques cerebrales Edad: mayores de 55 años Ataque cerebral previo

54 A.C.V. POR ISQUEMIA : SEÑALES DE ALERTA
cara brazo pierna Debilidad o adormecimiento repentino (generalmente de un lado del cuerpo) Dolor súbito de cabeza de máxima intensidad, sin causa aparente. Dificultades para hablar comprender el lenguaje tragar

55 Pérdida u oscurecimiento visual en uno o ambos ojos, visión doble.
Pérdida del equilibrio: mareos, vértigo. Trastornos del carácter de aparición rápida: irritabilidad impaciencia indiferencia Trastornos mentales de aparición rápida: olvidos alteraciones del juicio

56 ESTUDIOS PREVENTIVOS Estudio de factores de riesgo
Estudio de las placas depositadas en las arterias

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58 Gracias