PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

Presentación del tema: "PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLOGICO"— Transcripción de la presentación:

1 PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLOGICO
Dra. Manuela González Tirado Licenciada en Medicina y C.General Máster en Reproducción Humana Miembro de la Sociedad Española de Fertilidad Miembro de SEGO PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN EL PACIENTE ONCOLOGICO

2 CONSISTE EN LA APLICACIÓN DE LAS MEDIDAS MEDICO –QUIRURGICAS PARA PRESERVAR LA FERTILIDA EN NIÑOS Y ADULTOS EN SITUACION DE RIESGO Y PUEDAN CUMPLIR SU DESEO REPRODUCTIVO. Por qué debemos plantear de este tema: 1.-Por la mejoría en el diagnostico y en los tratamientos del cáncer , que conllevan una mayor supervivencia. 2.-Porque sabemos que tanto la quimioterapia como la radioterapia pueden generar alteraciones en el aparato reproductor de los pacientes ,generando infertilidad (alrededor de un 15-30% no van a recuperar la fertilidad). 3.-Por el avance en las Técnicas de Reproducción Asistida que han abiertos nuevas opciones preventivas. 4.-Por el retraso en el cumplimiento del deseo reproductivo en las parejas. 5.-Por que toda persona tiene derecho a los beneficios del progreso científico, incluyendo las técnicas apropiadas para su Salud Reproductiva (Carta de los Derechos Sexuales y Reproductivos de la de la IPPF, artículo 10).

3 ALGUNOS DATOS epidemiológicos :
(Informe Globocan 2012 de la Agencia Internacional para la investigación del Cáncer de la OMS, Informe estadístico del Registro Nacional de tumores infantiles-SEHOP(Sociedad Española de Hematología y Oncología Pediátrica)-REDECAN-SEOM-NCI(Instituto Nacional del Cáncer de EEUU),Registro Norteamericano de la SEER… -En España se diagnostican cada año alrededor de cánceres en niños(leucemias, linfomas y SNC) y adolescentes( Oseos, linfomas, SNC). -En las últimas décadas se observa un aumento de la incidencia en cáncer en < de 14 años de un 1% y en adolescentes(15-18años) un 2%. -Es más frecuente el cáncer entre los años que en menores de 15 años. -La supervivencia global del cáncer infantil y en adolescentes, está en un 76%.En las últimas décadas casi se ha duplicado a la vez que la mortalidad ha disminuido.

4 -El pronóstico para las edades entre 15-29 años no es tan bueno como para los menores de 15.
-En algunos cánceres la supervivencia ( leucemias, linfoma de Hodgking )supera el 90%. -En la mayoría de los países avanzados el 2% de los canceres invasivos ocurren entre los años. -El cáncer está aumentando en general (aunque 2/3 en mayores de 65 años) y la mortalidad aunque no igual para todos los cánceres.(En España en un 13%) -Entre los años las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de padecer cáncer(retraso de la edad reproductiva actual).

5 -Se estima que el 25% de las mujeres que han tenido un cáncer no han cumplido su deseo reproductivo.
Sobre el cáncer de mama: -En los últimos 30 años se observa un aumento de CM entre años aunque no es lo más frecuente. -Alrededor de un 15% aparece antes de los 45 años. -Se calcula que 1/228 mujeres padecerá un cáncer de mama antes de los 40 años. -La incidencia de cáncer de mama en países occidentales ,aumenta anualmente en un 0,5% sobre todo en mujeres menores de 50 años. -La supervivencia a 5 años es mayor del 85% sobre todo si se realiza un diagnostico temprano. Los datos nos plantean la existencia de” LARGOS SUPERVIVIENTES AL CANCER” que pueden tener problemas para completar su deseo reproductivo.

6 -Podemos decir que es un problema multidisciplinar:
-Se desconoce con seguridad el efecto de los tratamientos oncológicos en cada paciente, por lo que se debe informar de las medidas que actualmente existen para que puedan preservar la fertilidad y cumplir su deseo reproductivo. -Podemos decir que es un problema multidisciplinar: -Médicos de atención primaria/pediatras/ -Enfermeras. -Psicólogos (psico-oncólogos). -Cirujanos. -Oncólogos. -Profesionales de la reproducción. -Autoridades sanitarias. -El propio paciente.(prepuberales?). -De las Asociaciones de pacientes oncológicos. -Según la guía de la ASCO (Sociedad Americana de Oncología Clínica) en la que se aconseja informar y ofrecer a estos pacientes las técnicas actuales disponibles para preservar su fertilidad sin olvidar sin embargo que por encima está la salud del paciente. -Documentos de SEOM,AECC,GEPAC,SEF: sobre la preservación de la fertilidad.

7 INFLUENCIA GONADAS DE LOS TRATAMIENTOS ONCOLOGICOS:
Quimioterapia: -Toxicidad ( mecanismo de acción) y del sexo del paciente . VARON: -Disminuyen la cantidad y la calidad de los espermatozoides. -Producen una disminución de las células madre germinales. -Alteraciones en el ADN de los espermatozoides. Muy alta : -Agentes alquilantes( ciclofosfamida,clorambucil,busulfan,procarbacina):La oligozoospermia y azoospermia en pacientes con Linfoma de Hodgkin se puede presentar en un 75% y si se asocia radioterapia puede llegar al 100% . -Alcaloides de la Vinca:Vinblastina -Cisplatino: El 50% de los pacientes recuperan valores normales a los 2 a. -Antimetabolitos: Citarabina.

8 MUJER: -Destruyen los folículos que contienen los óvulos. -En la mujer no hay células madre germinales. -Muy alta: Alquilantes. -Intermedia: Cisplatino y el Paclitaxel. -Baja: Antibióticos como las Antracinas, Alcaloides de la Vinca -Dosis: -Dosis acumuladas de 19gr/m2 en el varón de ciclofosfamida causa gonado- toxicidad. -En el caso de la mujer cuanto más edad menos dosis para causar más daño. -De las asociaciones de fármacos. -En los linfomas hay pautas que permiten recuperación normal de espermatozoides en un 65% de los hombres a los 2 años. -Del tipo de cáncer: -El cáncer testicular ya se presentan alteraciones en el seminograma en un % de los diagnosticados. -Cáncer de ovario/útero en la mujer.

9 Radioterapia : -Dosis y forma de darla: VARON -dosis únicas mayores de 6 Gy se produce una azoospermia total. -dosis fraccionadas por encima de 3Gy no está documentado que se recupere la fertilidad en nombres. MUJER -con dosis totales de 2Gy se destruyen el 50% de los ovocitos inmaduros . -las dosis fraccionadas en la mujer no son tan tóxicas como en el varón. Edad: -El testículo es más vulnerable durante la pubertad. -Los úteros prepuberales pueden tener problemas para su desarrollo posterior cuando reciben dosis entre Gy.

10 ..Radioterapia: -Del lugar donde se ha dado la radiación: supradiafragmática /abdominal /pélvica: mayor riesgo. -Del tipo de cáncer: testicular (2,5Gy :azoospermia total). -De la asociación con quimioterapia. -Trasplante de médula ósea + irradiación corporal: Altas tasas de azoospermia y de fallo ovárico en la mujer. - También se alteran las células productoras de testosterona (Células de Leyden) y las células de Sertoli(ayudan a la maduración de los espermatozoides) o las hormonas que controlan el funcionamiento ovárico y testicular (hipotálamo-hipofisario).

11 TECNICAS UTILIZADAS EN EL VARON ADULTO:
1.-CRIOPRESERVACION DE SEMEN: -Antes de iniciar el tratamiento -Si el centro no dispone de banco de semen , informar de bancos públicos y/o privados que están disponibles. -Las muestras dependerán de la calidad de la primera y teniendo en cuenta que entre el 10-50% de la movilidad espermática se pierde tras la descongelación. -En pacientes con semen normal, con 1-2 dosis suele ser suficiente. -Se congelan en varias fracciones para tener más disponibilidad posterior. -Si ya se ha iniciado el tratamiento Si hay espermatozoides y se quiere crio-conservar la muestra ,hay que informar al pacientes de posibles alteraciones genéticas generadas por el tratamiento que pueden causar problemas en su descendencia. 2.-CRIOPRESERVACION DE MUESTRA TESTICULAR MEDIANTE BIOPSIA . -Es conveniente utilizar medidas anticonceptivas durante el tratamiento oncológico

12 TECNICAS EN NIÑOS Y ADOLESCENTES:
Opciones: 1.-Protección de la zona pélvica durante el tratamiento radioterápico. (Dudosa eficacia) 2.-Congelación de tejido espermático o de células germinales para su posterior reimplantación y maduración(en pre-púberes).Está en experimentación. 3.-Supresión de la función testicular mediante hormonas(Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas : aGnRH,) durante el tratamiento oncológicos. Está en estudio tanto en hombres como en mujeres y no está clara su eficacia. Por ahora no está aceptado como tratamiento para preservar la fertilidad

13 Varón…. -Una vez terminado el tratamiento oncológico se debe esperar al menos 1 año a 18 meses para intentar un embarazo y hacer antes un análisis de semen para valorar la calidad y cantidad. -Si la muestra no es buena ,lo mejor seria utilizar la muestra congelada haciendo FIV –ICSI. -Se puede plantear hacer estudios especiales aunque la muestra postto sea buena: -FISH en el eyaculado para determinar anomalías en el número de cromosomas. -Estudio de la meiosis(división celular) testicular mediante biopsia testicular. -Otras técnicas en el eyaculado: Test de fragmentación , MACS,IMSI. -Hay riesgo de que se las células germinales tengan alteraciones en el ADN que puedan transmitir a la descendencia aunque esto no se ha confirmado. Parece que en animales sí se han visto. -Está aceptado realizar un DGP(Diagnostico Genético Pre-implantacional),en los embriones o técnicas de Diagnostico prenatales una vez conseguido el embarazo.

14 CARACTERISTICAS DE LAS CELULAS GERMINALES FEMENINAS:
-En la mujer no existen células madre que generen ovocitos maduros fecundantes. -Nacemos con un numero determinado de folículos :1-2 millones: pequeños quistes que se encuentran en los ovarios donde están los ovocitos inmaduros y donde se producen hormonas femeninas durante el ciclo menstrual. - Durante el ciclo menstrual se convierten en maduros: ovocitos fecundantes:23 cromosomas. -En el momento de la primera regla (menarquia)quedan alrededor de medio millón. A los años quedan unos y a partir de esta edad cae bruscamente. -A la cantidad de folículos que tiene una mujer se llama “reserva folicular”.

15 Máxima fertilidad 18-38años
-La reserva folicular disminuye por tanto con la edad y aunque la menopausia aparece alrededor de los 50 años , hay otros factores que pueden hacer que se adelante ,muchos desconocidos pero entre ellos los tratamientos de quimioterapia y radioterapia.

16 LA RESERVA FOLICULAR VA A DISMINUIR EN LAS PACIENTES EXPUESTA A TTOS ONCOLÓGICOS:
- La edad en el momento del diagnostico del cáncer. Con la edad la probabilidad de fallo ovárico es mayor porque partimos de menos folículos perdidos ya por la misma edad de la mujer. Del tipo de cáncer (cáncer de ovario) Del tratamiento aplicado ( asociación de varios agentes y de radioterapia). - De otros posible problemas desconocidos por la paciente si todavía no ha tenido descendencia.

17 -Algunos autores hablan de que se producirá un fallo ovárico antes de los 30 años ,en un 42% de las niñas y adolescentes ,que se han sometido a un tratamiento oncológico. -Puede aparecer una fallo ovárico precoz(FOP) o solo pérdida de la menstruación transitoria. -Aunque se recuperen los ciclos menstruales, no es garantía de conseguir un embarazo y además los óvulos podrían presentar daños en su código genético(ADN). -La mujer podría tener problemas para concebir por problemas en el útero. Los útero prepuberales son muy sensibles a la radiación y pueden tener problemas posteriores para su desarrollo y vascularización.

18 ESTRATEGIAS PARA EVITAR EL DAÑO OVARICO POR RADIOTERAPIA EN LA MUJER:
1-Limitar la radiación en la zona pélvica/abdominal o proteger la zona. 2-Transposición ovárica(ovariopexia) . Poner los ovarios fuera del campo de la radiación directa, mediante cirugía y cerca de un vaso sanguíneo para favorecer la vascularización. -Controversia sobre su eficacia . 3-Crioconservación de corteza ovárica: -Seria lo mejor para mujeres prepuberales. -Mediante cirugía se obtiene tejido ovárico de la zona donde están los folículos y crio-conservarla para su posterior reimplantación una vez superada la enfermedad ,en el ovario, peritoneo, pared abdominal antebrazo. -Luego se podría esperar a una gestación espontaneo o hacer Fecundación in Vitro

19 ----Crio-preservación de corteza ovárica:
-Se viene haciendo desde el año 2000 y hay documentados nacidos vivos. -En España se realizó por primera vez en el 2006. -Problemas de estas dos y últimas técnicas: -Requiere cirugía antes y después. -Podrían aparecer células tumorales en el tejido /ovario trasplantado. 4.-Obtención y preservación de ovocitos inmaduros y luego someterlos a maduración. -Todavía experimental. -No precisa estimulación. -No metástasis. -Poco eficaz, puede complementar la congelación de tejido ovárico. -Pre-púberes o si estimulación ovárica contraindicada. -¿Incremento de alteraciones genéticas o epigenéticas por los medios de cultivos utilizados para madurarlos.

20 TECNICAS MÁS UTILIZADAS PARA LA PRESERVACION DE LA FERTILIDAD EN LA MUJER
1-Vitrificación de los ovocitos de la paciente: -Se está utilizando desde el año 2008. -Consiste en someter a los ovocitos maduros a una rápida congelación, pasando de +15 grados a -196. -La descongelación también se realiza de forma rápida(-196 a +25). -Mediante esta técnica se consigue que más del 95% de los ovocitos sobrevivan y evolucionan a embarazo, igual que los ovocitos en fresco. -La experiencia y las tasas de embarazo son cada vez mayores, aunque dependen de la calidad del ovocito en el momento de la vitrificación. -No es posible en pacientes prepuberales TECNICAS MAS UTILIZADAS PARA LA PRESERVACION DE LA FERTILIDAD PACIENTES ONCOLÓGICAS: 1.-Vitrificación de ovocitos propios de la paciente. -Se está realizando esta técnica desde el Consiste en someter a los ovocitos madurados extraídos de los folículos mediante punción ovárica , a bajas temperaturas(-196 grados) y de forma rápida. Se pasa de -25 grados a -196 grados. Igualmente para desvitrificarlos se pasa de -196 grados a +37 grados. La supervivencia de los óvulos supera el 90% aunque depende de la calidad de los óvulos en el momento de vitrificarlos. Con las nuevas técnica de vitrificación las mujeres jóvenes tienen la misma probabilidad de un nacido vivo por transferencia de embriones como las sometidas a FIV convencional.

21 …Vitrificación de los ovocitos de la propia paciente..
-El tratamiento hay que hacerlo antes de que la paciente empiece el tratamiento oncológico. -La mujer tiene que medicarse con hormonas durante días para que sus ovarios maduren varios folículos. -Una vez terminada la estimulación ovárica ,se extraen los óvulos mediante punción ovárica a través de la vagina. En el caso del cáncer de mama hormono-dependiente , se utilizan pautas de estimulación ovárica bajas y se asocia Letrozol para mantener los niveles hormonales bajos. -Es una técnica eficaz que hasta hace muy poco ha sido considerada como experimental. (Guía de la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva 2012).

22 2.-Criopreservación de embriones:
-Alta experiencia . -Se puede hacer por congelación lenta o por vitrificación. -Lo ideal seria conseguir embriones en estado de blastocisto (desarrollar los embriones hasta 5-6 días) y vitrificarlos. -Requiere pareja o semen de donante. -Requiere estimulación ovárica, punción y extracción de los ovocitos. -No aceptable en pre-púberes. -Los embriones obtenidos se congelan para el momento en que la paciente los pueda utilizar.

23 3.-Uso de hormonas (agonistas) de la GnRh:
-Está en estudio y a nivel experimental. -No hay evidencia clara de su utilidad. -Ventajas: sencillo y asequible. 4.-OTRAS OPCIONES A CONSIDERAR: -Donación de ovocitos: -De mujer sana y en la edad de máxima fertilidad. -Técnica con las más altas tasas de embarazo. -Requiere útero intacto por parte de la receptora. -A las donante se le hace un estudio psicofísico y tiene que someterse al tratamiento de estimulación ovárica con hormonas. -Legal en España y regulado su procedimiento (también la donación de semen).

24 -Donación de embriones: -Permitida en España.
-No riesgo para la mujer. -Se prepara el endometrio de la mujer con hormonas naturales o con su ciclo natural para Implantar los embriones. -Amplia experiencia. -Subrogación uterina -Está prohibida en España ,por ley ,pero permitida en otros países. -En caso de que la mujer haya tenido cáncer que requiera extirpación de útero. -Con sus óvulos ? o con óvulos donados? -Problemas legales sobre la filiación en caso de que se realice fuera de España. -Adopción: -Posibilidad de adoptar en España y también fuera. -Problemas de supervivencia y de edad para la paciente? Subrogación uterina

25 Otros problemas conflictivos para el embarazo en pacientes oncológicas:
1.-Sobre el cáncer de mama: -La incidencia de embarazos tras el diagnostico de un CM es muy pequeña y sí se ha observado un aumento de abortos espontáneos . -Parece que el embarazo no empeora el pronostico del cáncer incluso se habla de una cierta protección frente a las recidivas. (Hay varios estudios sobre este tema). Aunque el CM con mutación genética BRCA2 si aumenta el riesgo de recidivas en mujeres en los dos primeros años post-diagnóstico.

26 Siguiendo sobre el CM y embarazo:
-No hay evidencia en cuanto a la asociación entre CM y tratamientos de fertilidad ,se deben plantear utilizar estos tratamientos incluso combinados para aumentar la posibilidad de fertilidad(Categoría 1 OMS). -En algún estudio ( en Suecia)se ha observado que estas mujeres tendrían mas riesgo de complicaciones obstétricas ,cesáreas , mas riesgo de tener niños prematuros y de crecimiento retardado en el feto. 2.-Sobre otros tipos de cáncer. -Pocos estudios(cáncer de ovario ,de endometrio…) -En el caso de los linfomas y leucemias las conclusiones son: “El problema es de infertilidad por los tratamientos sobre todo si se asocia radioterapia.

27 Bibliografía consultada:
Todo lo referente a la Reproducción y preservación de la fertilidad en España está regulado por : -Ley de Reproducción Asistida14/2006 de mayo. -Real Decreto 1301 del 10/11/2006. -Real Decreto 412 del 1/3/1996 y Real Decreto 413 del mismo año. -Real Decreto 120/2003 del 31/1. -También existe regulación Europea sobre Criopreservación y Trasplante de tejidos humanos. Bibliografía consultada: -Preservación de la fertilidad en la paciente oncológica:Dr. Justo Callejo Olmos. -Manual práctico de esterilidad y reproducción humana: Drs J.Remohí,J .Bellber, E.Bosch ,A. Pellicer -Documento sobre Preservación de la fertilidad en el varón del grupo de trabajo de la SEF. -Documento sobre crioconservación de ovocitos propios ,de la SEF -Documento sobre efectos secundarios de largos supervivientes al cáncer de le SEOM -Documento de Consenso sobre Cáncer de mama y fertilidad del 10/2014. -Documento de recomendaciones para la preservación de la fertilidad en pacientes con L.de Hodgkin. -Bioética y Ley de Reproducción Humana Asistida. Fernando Abellán y Javier Sánchez Caro . -

28 MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION