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Iº Congreso Galego de Psicoloxía Clínica Sección de Psicoloxía Clínica do Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia Vigo 28 a 30 de Maio de 2009 Centro.

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1 Iº Congreso Galego de Psicoloxía Clínica Sección de Psicoloxía Clínica do Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia Vigo 28 a 30 de Maio de 2009 Centro Cultural Caixa Nova A Psicoloxía Clínica da Galicia do Futuro PONENCIA: Psicoterapias: Análisis de Procesos y Resultados Revista Oficial da Sección de Psicoloxía Clínica, Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia. Anuario nº 3, 2009 AUTORES: Marisol Filgueira Bouza. Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista, Terapeuta Familiar. UHP Hospital Marítimo de Oza. Servicio de Salud Mental. Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña. Coordinadora General. José Eduardo Rodríguez Otero. PIR Servicio de Salud Mental CHU A Coruña. Psicólogo Clínico Unidad de Rehabilitación del Institut Pere Mata de Reus (Tarragona). Coordinador Metodología. Jorge García Fernández. Psicólogo Clínico USM Cambre y UPIE Hospital Marítimo de Oza. Servicio de Salud Mental CHU A Coruña. Coordinador Terapia Cognitivo-Conductual. Fe Lacruz Pardo. Psicóloga Clínica, Psicoanalista. UPIE Hospital Xeral-Cíes. CHUVI Vigo. Coordinadora Psicoanálisis. Juan Luis Pintos de Cea-Naharro. Profesor Titular de Sociología. Facultad de Ciencias Políticas y Sociales. Universidad de Santiago de Compostela. Coordinador Estudio Campos Semánticos. Rosa Rey Pousada. Psicóloga Clínica, Psicoterapeuta, Psicodramatista. HDP Hospital Marítimo de Oza. Servicio de Salud Mental CHU A Coruña. Coordinadora Psicodrama. José Luis Rodríguez-Arias Palomo. Psicólogo Clínico, Psicoterapeuta, Terapeuta Familiar. USM Hospital Virxe da Xunqueira. Cee (A Coruña). Coordinador Terapia Sistémica. Juan Rodríguez Marticorena. Psicólogo Social, Asesor y Programador Informático. Asesoría Informática Galega (AIGA). A Coruña. Programación Informática.

2 I. Investigación en Psicoterapias.- Presentación e Introducción General 1.1 Ciencia y Psicoterapia (Marisol Filgueira Bouza) Hombre como máquina no trivial con salidas impredecibles (Cibernética). Chandlers (1984), concepto de CIENCIA: No hay ningún método que permita probar que las teorías científicas son verdaderas ni siquiera probablemente verdaderas; no hay tampoco ningún método que permita refutar de un modo concluyente las teorías científicas. Feyerabend: la ciencia no posee rasgos especiales que la hagan intrínsecamente superior a otras ramas del conocimiento.

3 LOS TRES MOMENTOS HISTÓRICOS EN EL MOVIMIENTO CIENTÍFICO 1. EMPIRISMO Autores: Bacon, Galileo, Newton... Métodos: Observación y Experimentación = observación objetiva de la experiencia como fuente del conocimiento. Vertientes: a) Inductivismo (inducción a partir de la observación). Formulación de enunciados hipotéticos a partir de los hechos percibidos sensorialmente mediante la observación cuidadosa y libre de prejuicios Recopilación de un número suficiente de casos que cumplan la afirmación Generalización de los enunciados observacionales a leyes universales. b) Positivismo lógico (deducción o lógica deductiva). Deducción de conclusiones válidas a partir de las premisas inducidas de la observación, comprobadas como verdaderas, a través de argumentaciones lógicas. - Objetivo: estimar la probabilidad de que una afirmación sea cierta en un momento determinado (no se puede demostrar que será cierta siempre). - Posturas: a) Racionalismo = existencia de un solo criterio, universal y atemporal, para juzgar los méritos de las teorías rivales y guiar las decisiones de los científicos, considerando verdaderas, aproximadamente verdaderas o probablemente verdaderas las teorías que lo cumplen, y rechazando las que no lo satisfacen. b) Individualismo = conocimiento como conjunto de creencias (dentro del cerebro) de los individuos que se han demostrado verdaderas o probablemente verdaderas en base a la evidencia apropiada. 2. FALSACIONISMO Autores: Popper, Lakatos, Marx... Método: Falsación de hipótesis = para formar parte de la ciencia, una hipótesis ha de ser falsable. Es decir, debe existir un enunciado observacional lógicamente posible e incompatible con ella que, en caso de ser establecido como verdadero, la falsaría. Postulados: a) el lenguaje en que se formulan los enunciados observacionales pertenece a una teoría que condiciona la observación impidiendo que ésta sea imparcial (los observadores interpretan lo que ven desde su experiencia). b) las teorías son especulaciones provisionales creadas para solucionar los problemas con que tropezaron las teorías anteriores. c) no se puede demostrar que una teoría sea verdadera, como mucho que es la mejor disponible; sí se puede demostrar, en cambio, su falsedad apelando a los resultados de la observación y la experimentación. d) algunas teorías pasan por científicas sólo porque no son falsables. - Posturas: a) Objetivismo = prioriza las características de los conocimientos con que se enfrentan los individuos sobre sus estados subjetivos, tratando el conocimiento como algo externo a los individuos, lo que hace que las teorías puedan tener consecuencias no deseadas por sus proponentes originales. b) Realismo = aspira a describir cómo es verdaderamente el mundo; las teorías que lo describen correctamente son ciertas (verdades objetivas) y las demás falsas. 3. RELATIVISMO Autores: Kuhn, Hessen, Feyerabend... Postulados: a) no existe un criterio ahistórico de racionalidad universal por el cual una teoría pueda ser juzgada mejor (o más verdadera) que otra. b) la valoración de las teorías varía según los individuos y las comunidades. c) la búsqueda del conocimiento depende de lo que en cada momento se considera valioso. d) la ciencia no se considera intrínsecamente superior a otras formas de conocimiento ni hay un método científico universal al que deberían ajustarse todas las formas del conocimiento (única religión verdadera). No se pueden fijar los criterios que un área del conocimiento debe satisfacer para ser considerada ni existe una categoría de con respecto a la cual un área del conocimiento pueda ser aclamada como ciencia o denigrada como no ciencia. El progreso no consiste en ajustarse a criterios prefabricados de cientificidad: el azar ("Serendipity Roberts, 1992) es el principal responsable de los descubrimientos innovadores que hacen avanzar el conocimiento. e) para comprender la consideración que recibe la ciencia en la sociedad actual, hay que analizar no sólo la naturaleza de la ciencia sino también la sociedad. f) los métodos científicos deben proporcionar criterios que ayuden a evaluar la situación histórica en la que los científicos toman sus decisiones. g) énfasis en las revoluciones para el progreso científico, según el esquema: preciencia (actividad inestructurada) ciencia normal (paradigma consensuado por una comunidad científica) crisis (falsaciones) revolución (abandono del antiguo paradigma) nueva ciencia normal (nuevo paradigma) nueva crisis (revoluciones por cambios discontinuos). - Posturas: a) Subjetivismo = la observación depende de la teoría; la ciencia está condicionada por la subjetividad de los científicos. b) Instrumentalismo = las teorías no describen la realidad, son instrumentos para relacionar unos estados con otros y se valoran por su utilidad; no se puede hablar de los hechos independientemente de nuestras teorías.

4 Crítica de Chandlers a la ciencia: - Son necesarias infinitas observaciones (empirismo) para garantizar una inducción hipotética (inductivismo), siempre puede aparecer una nueva que la contradiga. - No se puede garantizar la objetividad del observador (positivismo). - El método científico no puede confirmar teorías, solo refutarlas (falsacionismo); no es superior a otros métodos para hacer avanzar el conocimiento (anarquismo) Teoría científica según Morin (1992): Sistema de ideas, Teorías/Doctrinas, Paradigmas. - Sistema de ideas (conjunto de axiomas, postulados, principios de organización subyacente con valor de verdad y predicciones…) con un dispositivo inmunológico de protección (principios defensivos del sistema en su entorno), a la vez, abierto (se nutre de la información del exterior) y cerrado (se protege contra las degradaciones de sus confirmaciones procedentes del mundo exterior). - Hay sistemas con predominancia de apertura sobre cierre ("TEORíAS") y sistemas con predominancia de cierre ("DOCTRINAS"). Pero todos comportan un grado de ceguera : su núcleo duro está formado por postulados indemostrables y principios ocultos (PARADIGMAS), no susceptibles de control empírico, con los criterios que legitiman su verdad, determinan el rechazo o ignorancia de las refutaciones externas o la perturbación empírica, y producen nuevas teorías adaptadas a los descubrimientos que lo desajustan pero con las mismas cegueras.

5 CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA DE IDEAS Autocéntrico: se sitúa a sí mismo en el centro del universo. Autodoxo: se conduce en función de sus principios y reglas. Ortodoxo: es monopolista y quiere ocupar él sólo el terreno de la verdad. Autoritario: presume la soberanía de las Leyes de la Naturaleza en cuyo secreto ha penetrado. Agresivo contra cualquier rival que venga a contestarle en su terreno. Autoconservador: resiste todo aquéllo que pueda amenazar su existencia o tan sólo alterar su homeostasis, no solo la contestación y la innovación sino incluso la información.

6 SISTEMAS DE IDEAS DOCTRINASTEORIAS Autorreferencia Auto exo referencia Cierre doctrinario (débil ecodependencia) Apertura al exterior (fuerte ecodependencia) Núcleo duro insensible a la experienciaNúcleo duro resistente a la experiencia Primacía de la coherencia interna (racionalización) Primacía del acuerdo lógico/empírico(racionalidad) Rigidez de las uniones entre conceptos Necesidad lógica de las relaciones entre conceptos Autorregeneración a partir de los fundamentos propios Auto exo regeneración Inmunología muy fuerte (sólo acepta lo que confirma) Inmunología (sólo rechaza lo que no es pertinente) Rechazo de cualquier críticaAceptación de las críticas con condiciones AnatemaVigor polémico DogmatismoFlexibilidad IdealismoEmpirismo Ortodoxia (verdad absoluta y única) Autodoxia (se conduce en función de sus principios) Autotranscendencia, autosacralización, autodeificación Autocentrismo

7 TEORÍA 1. Reconoce que sus axiomas son indemostrables. 2. Admite el juego competitivo y la crítica exterior según reglas aceptadas por la comunidad. 3. Flexibilidad interna: capacidad de adaptación y modificación en la articulación entre sus subsistemas, y posibilidad de abandonar y sustituir subsistemas. 4. Capacidad para modificar sus variables (definidas en los términos de su sistema), no sus parámetros (los términos que definen el sistema). 5. Racionalidad: sus caracteres son contrabalanceados por la búsqueda de acuerdo entre su coherencia interna y los datos empíricos de los que da cuenta. 6. Ecodependencia: depende del mundo empírico al que se aplica, vive de sus intercambios con el mundo y, para vivir, metaboliza lo real. 7. Autoorganización abierta: resistencia al dogmatismo y a la racionalización por la conexión con las reglas pluralistas del medio que la nutre (la comunidad científica). 8. Aceptación de la crítica y los veredictos de promoción o eliminación de la esfera científica. 9. Biodegradabilidad: aceptación de la idea de su propia muerte. DOCTRINA 1. Rechaza la contestación y toda verificación empírico/lógica impuesta por una instancia exterior. 2. Intrínsecamente irrefutable. 3. Se nutre de verificaciones y confirmaciones del mundo exterior, seleccionando los elementos asimilables. 4. Tiene sus axiomas y postulados por principios evidentes, eternamente verídicos, que aseguran la virtud inalterable de sus sistemas. 5. Rechaza todo lo que sea rebelde a su lógica racionalizadora. 6. Blindada contra las agresiones del exterior: cada uno de sus conceptos está tan protegido como su núcleo. 7. Rigidez en sus articulaciones internas. 8. Dogmatismo: rigidez, blindaje y arrogancia doctrinaria. 9. Posee la verdad, se arroga todos los derechos, siempre es ortodoxa. 10. Lo extraño es sospechoso, enemigo y rechazado. 11. Los argumentos contrarios son transformados en argumentos contra los contradictores: es violentamente ofensiva contra las demás teorías y doctrinas, a las que anatemiza. 12. Inflama de entusiasmo a sus fieles. 13. Su intercambio con el exterior se limita a extraer energías regeneradoras de los cerebros potentes. 14. No necesita del acuerdo con los datos exteriores: atrae las necesidades de certeza, los deseos de absoluto y la búsqueda obsesiva de la palabra rectora. De todo ello se nutre con avidez. 15. La fuente regenerativa interna es la palabra sacralizada de sus fundadores, que adquieren la soberanía de un dios.

8 El lugar de la psicoterapia en el panorama científico, dos cuestiones básicas: - la eficacia terapéutica (efectos, resultados) - los mecanismos o modos de acción (procesos) poder de la palabra (o el gesto), prestigio del terapeuta, sugestibilidad del paciente..., constructo. En medicina, el es una sustancia químicamente inerte que funciona en virtud de su supuesto efecto psicológico. Todas las psicoterapias son químicamente inertes y se supone que funcionan por mecanismos psicológicos. ¿Hay que concluir que toda psicoterapia es, por definición, un placebo?. El problema lleva a redefinir el placebo como un tratamiento que no tiene actividad específica para la condición que se trata, por oposición al tratamiento genuino cuyo efecto sería específico. Pero el problema permanece: esa inespecificidad, ¿se refiere a su mecanismo (el medio de producir un efecto) o a su efecto?. Si lo inespecífico fuese el mecanismo (modo de acción), cualquier placebo debería ser equivalente a otro en términos de un efecto concreto. Pero se sabe que diferentes placebos producen efectos diferentes sobre la misma conducta, habiéndose identificado al menos un componente que explica dichos efectos diferenciales: la credibilidad racional, esto es, la convicción del paciente sobre la utilidad de la terapia. El placebo funciona estableciendo en los sujetos una expectativa de mejoría, la cual se puede inducir fácilmente describiendo el "tratamiento", sus fundamentos y sus efectos. Si se admite esta variable como un modo específico de acción, el placebo pasará inmediatamente a considerarse tratamiento; si se entiende que con ella intentamos explicar los efectos cuyos modos de acción no comprendemos claramente, entonces casi todos nuestros métodos de tratamiento deberían ser considerados placebos. Si lo inespecífico fuese el efecto, la acción del placebo sería tan amplia que podría producir cualquier número de efectos, al margen de la especificidad de su mecanismo. El mismo placebo serviría para producir cualquier efecto conductual. Sin embargo, esto no es así: en psicoterapia, los procedimientos placebo se diseñan intencionalmente de manera que resulten específica y máximamente creíbles en relación con la conducta que se desea tratar y, por tanto, pueden y deben considerarse como tratamientos específicos.

9 PSICOTERAPIA VERSUS PLACEBO Tratamiento genuino CON actividad ESPECÍFICA para la condición que se trata. (1) Pseudotratamiento SIN actividad específica. (1) LA INESPECIFICAD DEL PLACEBO, ¿SE REFIERE AL MECANISMO O AL EFECTO? - No todos los placebos son equivalentes en términos de un efecto concreto. Un mismo placebo no sirve para producir cualquier efecto conductual. - Diferentes placebos producen efectos diferentes sobre la misma conducta. Los placebos deben resultar máximamente creíbles en relación a la conducta que se desea tratar. - Los efectos diferenciales responden a la credibilidad racional. Placebo = Tratamiento. - ¿Es la credibilidad un modo específico de acción?: SI placebo = tratamiento NO psicoterapia = placebo

10 EN PSICOTERAPIA, TRATAMIENTO PLACEBO Existe explicación de la influencia sobre la conducta. - No existe razón con fundamento teórico vigente que explique la influencia sobre la CONDUCTA. - Procedimiento con efectos terapéuticos predecibles desde la teoría de la terapia bajo estudio. Procedimiento terapéuticamente inerte desde la teoría, la cual no puede predecir sus efectos. EFECTOS DEPENDIENTES DEL TRATAMIENTO (cambios en las expectativas, sentimientos, cogniciones, respuestas fisiológicas y conductas manifiestas). - EFECTOS INDEPENDIENTES.

11 Existen variables mediadoras que pueden operar como factores independientes o como efectos dependientes según el contexto y las suposiciones teóricas sobre la causalidad de los resultados de la terapia: VARIABLES MEDIADORAS: 1. EFECTOS NO ESPECÍFICOS (Variables contextuales): variables contextuales ajenas a las técnicas terapéuticas que acompañan a la aplicación de los procedimientos terapéuticos formales e inducen tasas de recuperación. Se puede neutralizar el sesgo con diseños que las hacen permanecer constantes en los distintos niveles de la terapia. terapeuta características del paciente escenario 2. CARACTERÍSTICAS NO ESPECIFICADAS como ingredientes activos de la psicoterapia. Deben ser identificadas para incorporarlas a la denominación de tratamiento (no placebo). 3. EFECTOS INESPECÍFICOS: agentes de cambio comunes a las diferentes orientaciones terapéuticas, aunque combinados y aplicados de diferentes maneras. Si se mantienen estables, los efectos diferenciales pueden atribuirse a la psicoterapia particular. experiencia afectiva (estado emocional adecuado para la superación de defensas, receptividad al cambio y catarsis) - dominio cognitivo (manejo de percepciones, significados y patrones de pensamiento) - regulación conductual (cambio de conducta) 4. FACTORES COMUNES, presentes en la mayoría de las psicoterapias, no específicos de tratamiento particulares, asociados con la definición de "placebo" en el campo de la psicoterapia: sugestión persuasión credibilidad del tratamiento atención carisma o prestigio del terapeuta expectativa de cura demanda de mejoría - deseabilidad social

12 De ahí la dificultad que ofrece la investigación y el control de las variables que intervienen en el tratamiento psicológico con métodos que puedan ser calificados de científicos. Todos los diseños ensayados contienen problemas metodológicos que, en la medida de lo posible, se intentaron subsanar. Su aplicación siguió una doble vertiente: DISEÑOS: 1. ESTUDIO DE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA: eficacia de línea de base (si el tratamiento proporciona mejoría) eficacia incremental (si el tratamiento demuestra un nivel de eficacia superior al esperado de un procedimiento con alta credibilidad social) a) comparaciones meta analíticas b) comparación tratamiento a prueba/terapia establecida c) grupos de control de componentes d) grupo de control placebo 2. CONTROL DE LOS FACTORES INESPECIFICOS: efectos independientes variables mediadoras a) estrategias de control de "atención placebo" b) estrategia de control de "elementos/componentes del tratamiento c) condiciones de control empíricamente derivadas/estrategia de control empíricamente derivado Dificultades de la investigación en psicoterapia con estos modelos: - la distinción entre placebos y terapias puede ser lógica y teóricamente inviable. Los placebos terminan demostrándose como formas legítimas de psicoterapia. - la falta de estandarización, la insensibilidad de las medidas y los límites de la generalización. - para que el procedimiento sea adecuado, el paciente debe creer que la intervención es un tratamiento potente y eficaz para sus problemas, y esto plantea al terapeuta la dificultad de mostrar entusiasmo por un tratamiento que considera inerte, al menos para la condición que está tratando.

13 En cuanto a los resultados de las investigaciones, la controversia consiste en averiguar si los responsables de la eficacia terapéutica son factores únicos (específicos), que distinguen un tratamiento particular, o factores comunes (inespecíficos) presentes en todas las terapias: RESULTADOS ¿A qué responde la eficacia terapéutica: - a factores únicos específicos al tratamiento (EFECTOS DEPENDIENTES), o - a factores inespecíficos comunes a todas las terapias EFECTOS INDEPENDIENTES)?. - Nivel de eficacia de línea de base aceptable en todas las psicoterapias. - No hay pruebas concluyentes de eficacia incremental. - La psicoterapia no se demuestra superior al tratamiento placebo. - No hay tratamientos, métodos o estilos especialmente indicados a casos concretos. - Las pruebas sugieren que los factores comunes tienen mayor efecto terapéutico (sobre todo, sugestibilidad, persuasión, fe y esperanza). - La relación terapeuta paciente (elemento inespecífico) constituye una influencia supraordinada que transciende a las técnicas. La equivalencia relativa entre las actuales terapias y el tratamiento inespecífico de ninguna manera impugna ni disminuye su eficacia terapéutica. Constituyen las prácticas de cura legítimas y autóctonas de nuestra sociedad y, como tales, juegan un papel crucial e indispensable en el mantenimiento del equilibrio entre las necesidades individuales y sociales.

14 1.2 Situación actual de la Psicología Clínica y la Psicoterapia en Galicia (José Luis Rodríguez-Arias Palomo y Marisol Filgueira Bouza) Procesos (contexto): consolidación de la especialidad, reclasificación de las plazas de especialistas, definición de los niveles de competencia, sistemas y procesos de acreditación de la práctica clínica y docente, aplicación de una nueva legislación sanitaria, revisión de los estudios de grado, postgrado, formación continua y especializada conforme a criterios de la Unión Europea (UE), actualización de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud (SNS), Situación (estado): el desarrollo de la actividad profesional de los psicólogos clínicos hace necesaria la identificación de los marcos epistemológicos en los que se insertan sus prácticas cotidianas, así como el control y evaluación de los resultados de dichas prácticas, conforme a criterios vigentes de calidad asistencial. Dicha diferenciación puede provocar algunos problemas de comunicación entre los grupos. Objetivos: interesa averiguar qué une y qué diferencia a los distintos modelos de tratamiento, cuáles son los objetivos de sus intervenciones y si dichos objetivos se cumplen.

15 1.3 Definición del problema, antecedentes y estado actual del tema (José Luis Rodríguez-Arias Palomo y Marisol Filgueira Bouza) Mejorar la comunicación entre profesionales clínicos que tienen como objetivo profesional el diagnóstico, tratamiento y eventual curación de los mismos pacientes es un proceso que no se puede producir desde dentro del ámbito de los paradigmas teóricos que proporcionan la base diferencial de sus prácticas clínicas ( el debate teórico contribuye a subrrayar diferencias) sino que será necesario partir de lo que hacen los profesionales que se autodefinen como pertenecientes a los diferentes marcos teóricos del proceso terapéutico ( trasladar el debate al nivel empírico). Se propone un estudio multicéntrico observacional-descriptivo para: - describir lo que se hace en la práctica clínica en Galicia desde los distintos modelos (estudio de los modelos practicados); - observar similitudes y diferencias en dichas prácticas; - evaluar los resultados que se producen con los distintos modelos. Todo ello con una metodología adaptada a la complejidad del campo, un estudio de procesos y resultados que contempla: - que los límites de la psicoterapia son difusos; - la coexistencia de prácticas diferentes; - no se puede asegurar que quienes dicen hacer lo mismo efectivamente hagan lo mismo o que hagan cosas diferentes quienes parten de modelos diferentes. El interés del trabajo radica en las siguientes expectativas: - clarificar el campo en cuanto a la praxis (lo que se hace en la práctica de las psicoterapias en Galicia); - sentar las bases para que sea posible la validación de los procedimientos con una evaluación preliminar de resultados; - especificar sus indicaciones en Guías de Psicoterapia que permitan incluir la actividad en los catálogos del SNS y otros organismos competentes; - ofrecer conclusiones válidas para contribuir a regular las acreditaciones de los equipos asistenciales y docentes (formación continua, supervisión, docencia...).

16 1.4 Bibliografía más relevante comentada (José Eduardo Rodríguez Otero, Marisol Filgueira Bouza, José Luis Rodríguez-Arias Palomo, Fe Lacruz Pardo, Rosa Rey Pousada y Jorge García Fernández) - Amplia literatura sobre el tema en el ámbito internacional. El número de referencias y estudios en marcha aumenta exponencialmente. - Los estudios sobre eficacia comparada entre los distintos modelos de tratamiento no son concluyentes, habiendo un amplio sector de profesionales que plantean que los factores comunes tienen más peso específico en la explicación de los resultados (Lambert & Anderson, 1996). - Existe un mayor número de investigaciones centradas en el enfoque cognitivo-conductual, cuyos procedimientos específicos se ajustan mejor al método científico-experimental, encontrándose menos estudios de los demás modelos, lo que no significa que los demás modelos no sean eficaces o válidos. - La psicoterapia atraviesa un momento favorable para los tratamientos empíricamente validados. Precisamente por ello, se corre el riesgo de dar más facilidades a los tratamientos más fácilmente validables, quedando relegados otros tratamientos que pueden aportar la misma eficacia. De ahí nuestro interés en utilizar una metodología no excluyente que de igualdad de oportunidades a todos los tratamientos para validarse demostrando los beneficios de los que son capaces. Se contempla que el equipo investigador dedique el tiempo suficiente a consensuar un procedimiento inclusivo que indique criterios de validación para los modelos bajo estudio (Rodríguez Morejón, 2004). - El 'estudio de Londres' (Leff, J. et al. 2000) constituye el antecedente y modelo que inspiró nuestro trabajo. Se trata de una comparación de tratamientos para la depresión (Terapia Sistémica de Pareja vs. Psicofármacos) que concluye: "En este grupo, la terapia de pareja resulta mucho más aceptable que los fármacos antidepresivos y se revela como mínimo igualmente eficaz, si no más, tanto en la fase de tratamiento como en la de mantenimiento. Globalmente no resulta más costosa". -Hemos recogido referencias bibliográficas sobre los desafíos planteados por la investigación con distintos métodos psicoterapéuticos aplicados y estilos de intervención - Rodríguez Morejón (2004) afirma que un mismo problema puede ser tratado exitosamente con diferentes alternativas de tratamiento, dependiendo la elección más de la historia de aprendizaje del terapeuta que de lo establecido por los estudios científicos. Considera necesario establecer criterios de eficacia para seleccionar los tratamientos, entendiendo que cada modelo requiere diseños ajustados a sus presupuestos teóricos sobre el terapeuta, los clientes y los mecanismos de cambio, que permitan la investigación cualitativa de los procesos (no solo de los resultados) en sus contextos naturales, y proponiendo alternativas a la filosofía de los Tratamientos Empíricamente Validados, centrados en la patología más que en los pacientes.

17 1.5 Objetivos e interés del estudio (José Luis Rodríguez-Arias Palomo y Marisol Filgueira Bouza) El objetivo general del estudio es averiguar si existen diferencias en la práctica psicoterapéutica de los psicólogos clínicos con ejercicio en la Comunidad Autónoma de Galicia, en función de su orientación teórica (Psicoanálisis, Psicodrama, Terapia Cognitivo-Conductual y Terapia Sistémica), en cuanto a sus conceptos y estilos de intervención, y evaluar los resultados de sus intervenciones con criterios de calidad, a fin de desarrollar protocolos de control de los tratamientos que permitan realizar esta evaluación de manera continuada en la labor profesional. Este objetivo general se concreta en otros más específicos: 1. Describir cómo está el campo de la psicoterapia, es decir, las prácticas psicoterapéuticas, de la Psicología Clínica en Galicia. 2. Consensuar un conjunto de variables descriptivas relevantes para los cuatro modelos de psicoterapia bajo estudio (Psicoanálisis, Psicodrama, Terapia Cognitivo-Conductual y Terapia Sistémica). 3. Consensuar un procedimiento para la evaluación de resultados aplicable y aceptable para los cuatro modelos. 4. Consensuar procedimientos para la validación de la adscripción teórica de los psicoterapeutas. 5. Mejorar la comunicación y cooperación entre los profesionales de la Psicología Clínica y la Psicoterapia en Galicia, creando hábitos de intercambio y colaboración en actividades científicas y docentes. 6. Describir lo que hacen los profesionales, consensuando procedimientos de descripción de procesos y evaluación de resultados. 7. Sugerir y orientar nuevos estudios que permitan equiparar nuestra actividad a criterios homologables en la vigente legislación europea.

18 El estudio pretendió realizarse sin alterar las condiciones naturales en la administración de los tratamientos, es decir, sometiendo a un control viable las sesiones con los pacientes in situ, tal como son derivados en la práctica habitual, sin aislarlos del contexto psicoterapéutico ordinario para el estudio. Nos propusimos proceder de forma que los materiales producidos sean respetados al máximo y sufran sólo las transformaciones imprescindibles para extraer de ellos los resultados ( Garfinkel 1984; Menéndez Osorio 1998; Menéndez Osorio 2005; Rodríguez Morejón ). Descripción: Los profesionales que participan en el estudio son voluntarios reclutados desde la Sección de Psicoloxía Clínica del Colexio Oficial de Psicoloxía de Galicia (2005). En la primera fase (2006), se parte con un análisis de los constructos que sobre la profesión crean y utilizan los psicoterapeutas, basado en la Teoría de los Imaginarios Sociales (Pintos, 1995, 2004), mediante la aplicación Análisis Cualitativo de Grupos de Discusión para la Delimitación de Campos Semánticos.- Código Sociocibernético de Relevancia/Opacidad (Rodríguez Marticorena, 2002). Se trata de un estudio de análisis de contenidos en grupos de discusión con psicoterapeutas de los cuatro modelos bajo estudio, que participan en sesiones de debate sobre tópicos en Psicología Clínica, Psicodiagnóstico y Psicoterapia, las cuales se registran y procesan para identificar una serie de dimensiones en las cuales clasificar a los psicoterapeutas, su trabajo y sus tratamientos. En la segunda fase (2007), se procede a la comparación de los estilos de intervención de los psicoterapeutas, mediante el Cuestionario de Evaluación del Estilo Personal del Terapeuta (Fernández Álvarez y García, 1998). Asociado al anterior, este estudio está pensado para permitir la identificación de variables a controlar en el proceso psicoterapéutico y la selección de los instrumentos para su control en las comparaciones pre- post- tratamiento y en los controles de seguimiento. En la tercera fase, se realiza el estudio descriptivo de las variables implicadas en las intervenciones psicoterapéuticas y la evaluación de resultados con las psicoterapias bajo estudio mediante comparaciones pre- y post- tratamiento ( ), y controles de seguimiento (2009), en la sintomatología de los pacientes motivo de consulta. Para ello, se elabora un protocolo basado en estudios preliminares (Rodríguez-Arias Palomo y Venero Celis, 2006). Con el estudio inicial de Campos Semánticos y con las comparaciones en el EPT-C, se pretende la identificación de variables (técnicas, estilos de intervención...) que serán descritas como ingredientes activos de la/s psicoterapia/s, responsables de determinados efectos (objetivos, resultados). Buscamos en ambos casos factores comunes y específicos del modelo teórico. La descripción de los procesos (mecanismos de acción) psicoterapéuticos y objetivos de cada enfoque permitirá seleccionar instrumentos (escalas, cuestionarios...) para las comparaciones pre- post- tratamiento en la sintomatología motivo de consulta de los pacientes. Las sesiones de tratamiento se someten opcionalmente a observación, registro, grabación, intercontrol o supervisión por los psicoterapeutas responsables del caso y sus observadores o supervisores. Cada psicoterapeuta se hace responsable de un número variable de casos o tratamientos (5-10), dependiendo del número de colaboradores en cada modelo, a lo largo de un mínimo de dos sesiones o un período máximo de un año desde el inicio del tratamiento. La distribución de pacientes a terapeutas se hace con un criterio aleatorio por orden de derivación (los 5-10 primeros nuevos casos recibidos desde el 1 de Enero al 31 de Marzo de 2007). Se realiza un control de seguimiento, a los 12 meses de finalizar el tratamiento (1 de Enero a 28 de Febrero de 2009), sobre la evolución de los pacientes, para contrastar el mantenimiento de los efectos terapéuticos. Los propios psicoterapeutas y los observadores o supervisores que colaboran en el estudio hacen la recogida de datos y los miembros del grupo de Metodología procesan los datos y resultados para su presentación en el Iº Congreso Galego de Psicoloxía Clínica (Vigo, de Mayo 2009). Nos proponemos describir los tratamientos psicoterapéuticos (Psicoanálisis, Psicodrama, Terapia Cognitivo-Conductual y Terapia Sistémica), sus procesos, agentes y objetivos comunes y específicos, y sus resultados. Esperamos extraer conclusiones sobre las indicaciones de las Psicoterapias. Del estudio podrán extraerse también conclusiones válidas para contribuir a regular las acreditaciones de los equipos asistenciales y docentes (formación continua, supervisión, docencia...).

19 VII. Conclusiones Generales (Marisol Filgueira Bouza) Desde el comienzo hemos presentado el estudio como un intento descriptivo de la práctica psicoterapéutica de los Psicólogos Clínicos de Galicia. Con optimismo nos hemos esforzado en buscar análisis que pudieran permitirnos algunas conclusiones más ambiciosas, y con capacidad de extrapolación, en cuanto a las relaciones entre teoría y práctica y entre las técnicas específicas y los resultados de los tratamientos. No hemos pretendido un estudio de eficacia comparada entre modelos de psicoterapia teniendo en cuenta los resultados más relevantes de la literatura consultada. Tenemos la satisfacción de haber logrado un auténtico trabajo de equipo durante 4 años ininterrumpidos (2005 a 2009) entre un buen número de profesionales de diferentes enfoques que han aportado todo su esfuerzo de manera desinteresada (ni una sola ayuda de investigación nos fue concedida en las convocatorias a las que concurrimos) y con absoluto respeto por los planteamientos y quehacer de los colegas de las diferentes escuelas. Los avatares del tiempo y varias circunstancias coyunturales, algunas inevitables y otras controlables, han producido una notable reducción en el tamaño de la muestra de psicoterapeutas inicialmente reclutada así como en el número de casos susceptibles de haber completado el estudio (solo hay datos de resultados del 25% de los casos reclutados, y datos de seguimiento del 59,1%, de los cuales el 24% ha abandonado y el 6% sigue a tratamiento). Como sucedió en el estudio de referencia que inspira nuestra investigación (Leff et al. 2000), donde hubo que prescindir de datos para la comparación entre diferentes tratamientos debido al pequeño tamaño de la muestra en algunos grupos, en nuestro caso el grupo de Psicodrama y el de Terapia Cognitivo-Conductual han quedado tan reducidos que no permiten comparaciones ni extraer conclusiones específicas relevantes, siendo los grupos de Psicoanálisis y Terapia Sistémica los que sostienen el mayor peso de los resultados. Cabe preguntarse por las razones de que el enfoque con más tradición investigadora en el método experimental, el cognitivo-conductual, haya tenido en esta oportunidad tan escasa participación (de los 15 terapeutas inicialmente reclutados, sólo 2 completaron el estudio). Es sabido que los psicodramatistas (5 reclutados/2 completaron) cuentan con menor representación que otras escuelas en la población de psicoterapeutas y que su hábito investigador es peculiar (métodos sociométricos...) y más reciente. Esta muestra podría haberse ampliado incluyendo en el estudio psiquiatras de esta orientación con ejercicio en el ámbito del estudio. Hay que valorar el esfuerzo innovador realizado por el grupo de Psicoanálisis (8 reclutados/6 completaron), por su particular postura frente a la investigación y a la práctica clínica, siguiendo las argumentaciones de su coordinadora en las correspondientes conclusiones. Y destacar la solidez del grupo de Terapia Sistémica (16 reclutados/11 completaron) en todo el proceso, demostrando una vez más su reconocido prestigio entre los profesionales y usuarios de nuestros dispositivos, con una tradición investigadora y clínica seria y consolidada. Las dificultades para seleccionar y explotar suficientemente la metodología ajustada a nuestros objetivos e hipótesis también han influido sobre la capacidad de los análisis, el rigor de las interpretaciones y la relevancia de las conclusiones.

20 Con todas las salvedades mencionadas, creemos haber cumplido, al menos parcialmente, algunos de nuestros objetivos: - Describir algunas de las prácticas psicoterapéuticas que se ejercen en Galicia, sus fundamentos teóricos, procesos, técnicas, objetivos y una aproximación de resultados. - Fomentar la comunicación y el intercambio entre los Psicólogos Clínicos que ejercen dichas prácticas. - Proponer, desarrollar y seguir probando diseños metodológicos más ajustados a las peculiaridades de la investigación con psicoterapias, de manera particular, respetando las condiciones naturales en la administración de los tratamientos. - Elaborar, desarrollar, probar y contribuir a validar instrumentos y protocolos consensuados entre modelos para el control de las adscripciones teóricas de los psicoterapeutas, de los estilos de intervención, de las variables implicadas en los distintos procesos psicoterapéuticos y de los resultados de los tratamientos, a fin de que éstos sean administrados en condiciones suficientemente documentadas, consentidas, libres y seguras. - Contribuir a identificar variables comunes y específicas en los procesos psicoterapéuticos con el objetivo, a largo plazo, de averiguar si existen correlaciones entre los agentes específicos de cada modelo y sus resultados, y si puede sostenerse la idea de proponer indicaciones específicas en psicoterapia. Un objetivo todavía muy lejos del alcance de nuestro estudio. - Comprobar diferencias significativas entre los modelos estudiados: en cuanto a los constructos teóricos (planteamientos) sobre la profesión, se constata que los psicoterapeutas de los diferentes modelos manejan conceptos/significados diferentes y priorizan o ignoran determinadas variables (Código Sociocibernético de Relevancia/Opacidad); en los estilos de intervención (evaluados con el EPT-C), aparecen ciertas diferencias en la forma de abordar, comprometerse e implementar el proceso psicoterapéutico (focalización, expresión emocional, directividad); y en las comparaciones pre/post tratamiento y controles de seguimiento, aparece mejoría significativa en un buen número de variables (cumplimiento de objetivos, mejoría percibida, salud general), si bien esta afirmación debe limitarse a la muestra total sin poderse extraer conclusiones específicas relevantes para cada grupo por separado. Con los análisis realizados y resultados obtenidos, no estamos en condiciones de afirmar que existan diferencias entre las prácticas psicoterapéuticas (lo que hacen los psicoterapeutas en la práctica en correlación o con independencia del modelo teórico utilizado). - Probar la satisfacción de los usuarios con los servicios recibidos, y este dato significativamente nos favorece: el 78% de los usuarios encuestados en la fase de seguimiento afirma estar mejor, manteniéndose los efectos referidos al finalizar los tratamientos. - Contribuir a mejorar los procedimientos de control de calidad en la formación y el ejercicio de la psicoterapia con criterios homologables a las acreditaciones de ámbito europeo e internacional. - Identificar los puntos débiles y dificultades a solventar en este ámbito de la investigación, orientando ulteriores estudios.


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