Salud Publica 2 Dr. Gerardo Garcia

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1 Salud Publica 2 Dr. Gerardo Garcia
TUBERCULOSIS Salud Publica 2 Dr. Gerardo Garcia

2 Se contagia casi siempre por vía aérea.
CONCEPTO I Tuberculosis Infección crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis. Se contagia casi siempre por vía aérea. La infección primaria suele ser asintomática. Produce modificaciones inmunológicas en el huésped. Es una de las enfermedades asociadas al SIDA más importantes

3 CONCEPTO II Tuberculosis DIFUSION

4 INCIDENCIA I Tuberculosis Migrantes deportados y presos, entre la población hondureña más vulnerable a la enfermedad. Sólo el año pasado (2012) se registraron un total de 3,178 casos en Honduras. Los bacilos de la tuberculosis infectan a una persona cada segundo en todo el mundo. Un tercio de la población mundial está actualmente infectada de tuberculosis. Del 5% al 10% de las personas infectadas de tuberculosis desarrollan la forma activa de la enfermedad.

5 Datos de OMS Actualizados Nota descriptiva N°104 Marzo de 2013
Tuberculosis La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, causada por un agente infeccioso. En 2011, 8,7 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,4 millones murieron por esta causa. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las tres causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2010, unos 10 millones de niños quedaron huérfanos a consecuencia de la muerte de los padres por causa de la tuberculosis.

6 Datos de OMS Actualizados Nota descriptiva N°104 Marzo de 2013
Tuberculosis La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo. La tuberculosis multirresistente se ha encontrado en casi todos los países estudiados. Aunque lentamente, se ha observado que esta disminuyendo el número anual estimado de personas que enferman de tuberculosis; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015. La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 41% entre 1990 y 2011.

7 INCIDENCIA II Tuberculosis

8 ETIOLOGÍA I AGENTES ETIOLÓGICOS Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium bovis Mycobacterium africanum Bacilo de Calmette y Guérin

9 ETIOLOGÍA II Tuberculosis Estimula su desarrollo

10 CARACTERÍSTICAS DE LAS COLONIAS:
ETIOLOGÍA III Tuberculosis CARACTERÍSTICAS DE LAS COLONIAS: Color crema Rugosas ( “en coliflor”) Superficie seca

11 El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo.
HISTORIA NATURAL I Tuberculosis El principal reservorio de M. tuberculosis es el hombre enfermo. El bacilo se transmite mayoritariamente por vía aérea. Al toser o expectorar producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secreción pierden una parte de su contenido acuoso por evaporación y dejan un núcleo con uno o pocos bacilos, que son los vehículos de transmisión. Estos bacilos y se dispersan sin dificultad al quedar en suspensión en el aire.

12 HISTORIA NATURAL II Lesión inicial
Tuberculosis Lesión inicial El granuloma tuberculoso se caracteriza por poseer tejido necrótico caseoso en su interior, formado por fibrina que contiene bacilos en estado latente que son difíciles de ser reconocidos y destruidos por los macrófagos

13 Células multinucleadas de tipo Langerhans
HISTORIA NATURAL III Tuberculosis Células multinucleadas de tipo Langerhans Con el tiempo, el granuloma tuberculoso adquiere otra característica particular: la formación de células multinucleadas de tipo Langerhans, a partir de la fusión de varios macrófagos.

14 HISTORIA NATURAL IV Tuberculosis Evolución Finalmente (en un 90% de los casos), la pequeña población bacilar del granuloma acaba siendo destruida previa fibrosis y reabsorción del granuloma, en un proceso de años de evolución. El 5-10% restante puede desarrollar la enfermedad tuberculosa

15 HISTORIA NATURAL V Tuberculosis Lesión cavitada Se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localización anatómica específica y una inmunodepresión local.

16 HISTORIA NATURAL VI Tuberculosis Lesiones miliares Se asocia a una inmunodepresión del huésped que permite una gran diseminación del bacilo por todo el cuerpo. Hay una gran concentración de granulomas pequeños con poco tejido necrótico en diferentes tejidos.

17 HISTORIA NATURAL VII Tuberculosis Lesiones miliares

18 Manifestaciones generales clásicas: Adelgazamiento Astenia Anorexia
CUADRO CLÍNICO I Tuberculosis Manifestaciones generales clásicas: Adelgazamiento Astenia Anorexia Febrícula de predominio vespertino Sudoración nocturna.

19 La edad de presentación depende de la situación epidemiológica.
CUADRO CLÍNICO II Tuberculosis La edad de presentación depende de la situación epidemiológica. El sexo masculino es predominante La TBC se asocia con enfermedades o trastornos graves, los más frecuentes: infección por VIH, alcoholismo, drogadicción, silicosis, diabetes, insuficiencia renal y neoplasias.

20 FORMAS CLÍNICAS Tuberculosis Cualquier parte del cuerpo humano puede verse afectada por la TBC, siendo la forma pulmonar la más frecuente. Le siguen en orden de frecuencia: Pleural Ganglionar periférica Osteoarticular Genitourinaria Miliar Sistema nervioso central, Peritoneal …

21 TUBERCULOSIS PULMONAR I
Vía de entrada: aérea. La tos (+ constante puede ser seca y persistente) Lesiones inflamatorias laríngeas o traqueobronquiales tos se acompaña de dolor torácico impreciso. La expectoración hemoptoica y la hemoptisis franca son síntomas sugestivos de TBC. La disnea fases avanzadas de la enfermedad o cuando existe derrame pleural o pericárdico.

22 TUBERCULOSIS PULMONAR II
Se describen dos formas de TBC pulmonar: Primaria Posprimaria o del adulto.

23 TBC PULMONAR PRIMARIA I
Tuberculosis Afecta a individuos que nunca han estado expuestos a la TBC. Cada vez se ve más en adultos. Es una forma habitual en los infectados por el VIH. Sólo es detectado por la positividad de la tuberculina.

24 TBC PULMONAR PRIMARIA II
Tuberculosis En una proporción variable de enfermos, se presentan manifestaciones clinico-radiológicas de la infección primaria. Las anomalías radiológicas más frecuentes son: Complejo primario Adenopatía hiliar o paratraqueal. Infiltrado parenquimatoso Derrame pleural Patrón miliar (forma más grave). La radiografía y la tuberculina positiva las claves para identificarla. 

25 TBC PULMONAR PRIMARIA III
Tuberculosis

26 TBC PULMONAR POSPRIMARIA I
Tuberculosis Debida a la reactivación endógena de lesiones primarias antiguas. La localización típica de las lesiones es sobre todo en los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y apicales de los inferiores.

27 TBC PULMONAR POSPRIMARIA II
Tuberculosis Las formas radiológicas más frecuentes son: Infiltrado apical, uni o bilateral, exudativo, infraclavicular y difícil de reconocer en las fases iniciales. Cavitación única o múltiple en el seno de lesiones exudativas o fibrosas. Es el signo más evocador de TBC pero en absoluto es exclusivo. Derrame pleural. Neumonía tuberculosa. Empiema Tuberculoma. Patrón miliar. En esta forma, la bacteriología del esputo o por broncoaspirado es casi siempre positiva (+ contagiosa).

28 PLEURITIS TUBERCULOSA I
Tuberculosis La pleuritis tuberculosa puede presentarse de forma aguda con dolor en punta de costado intenso disnea fiebre. Peor en general si tiene un comienzo más solapado con: un síndrome tóxico febrícula dolor pleurítico. Lo habitual es que ocupe un tercio del hemitórax

29 PLEURITIS TUBERCULOSA II
Tuberculosis

30 ADENITIS TUBERCULOSA I
Tuberculosis Forma más frecuente de TBC extratorácica. En los infectados por VIH es relativamente frecuente. El cuadro es bastante anodino y consiste en el hallazgo de uno o varios bultomas, casi siempre latero-cervicales, en cualquier territorio ganglionar. La evolución con el tratamiento es generalmente favorable

31 ADENITIS TUBERCULOSA II
Tuberculosis BULTOMAS:

32 TUBERCULOSIS MILIAR Es una de las manifestaciones más graves.
El cuadro clínico es muy variable, el síntoma más frecuente es la fiebre “fiebre de origen desconocido”. Otros síntomas son disnea, tos y afectación del estado general. La diseminación puede expresarse clínicamente sólo en los pulmones o sólo en las meninges, pero es frecuente que las manifestaciones aparezcan en ambos sitios. La prueba de la tuberculina suele ser negativa.

33 OTRAS FORMAS DE TBC EXTRAPULMONAR
Tuberculosis Según frecuencia Se observa con cierta frecuencia: la ostearticular la genitourinaria la intestinal la peritoneal Más excepcionales: Pericárdica Suprarrenales Cutáneas Oculares

34 PRUEBA DE LA TUBERCULINA
DIAGNÓSTICO I Tuberculosis PRUEBA DE LA TUBERCULINA La tuberculina es un extracto de cultivos líquidos de M. tuberculosis. Pone de manifiesto la hipersensibilidad retardada, que traduce la respuesta inmune del organismo frente a los extractos proteicos del bacilo de Koch. Un resultado positivo indica que existe infección, pero no siempre es sinónimo de enfermedad.

35 PRUEBA DE LA TUBERCULINA. MANTOUX
DIAGNÓSTICO II PRUEBA DE LA TUBERCULINA. MANTOUX 0,1 ml de PPD intradermica. Evaluación a las horas. < 5 mm: negativa 5-6 mm: dudosa. Valorar el caso. > 10 mm: positiva En personas vacunadas Positivo > 15 mm a las 48 horas Falsos positivos. Esteroides, inmunosupresión, neoplasias, infecciones intercurrentes.

36 Técnica de la prueba de la tuberculina
DIAGNÓSTICO III Tuberculosis Técnica de la prueba de la tuberculina ARTICLE 2 1 3

37 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO IV Tuberculosis ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Consiste en la identificación de las micobacterias en el esputo o en otros productos orgánicos como requisito imprescindible para confirmar el diagnóstico de sospecha de TBC activa. Examen microscópico directo del esputo, fijado y teñido por el método de Ziehl-Neelsen, o por fluoresceína.

38 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO V Tuberculosis ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Presenta baja sensibilidad; requiere que el estudio se complete con el cultivo de Lowenstein-Jensen. Se necesitan entre 3 y 8 semanas para comprobar el crecimiento de las colonias. Este problema se ha solucionado gracias a los cultivos radiométricos (sistema BACTEC), que sólo precisan de 8 a 15 días.

39 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO VI Tuberculosis ESTUDIO MICROBIOLÓGICO Se deben recoger 3 muestras de esputo en días sucesivos. Con la combinación de examen directo y cultivo, se consigue el diagnóstico de certeza en el 90% de todas las TBC pulmonares activas.

40 ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO VII Tuberculosis ESTUDIO MICROBIOLÓGICO

41 Métodos de identificación rápida
DIAGNÓSTICO VIII Tuberculosis Métodos de identificación rápida Las técnicas de ampliación genética de secuencias de DNA y RNA específicas del complejo M: tuberculosis, cuyo resultado puede obtenerse en 24 horas (reacción en cadena de la polimerasa (PCR), entre otras)

42 Métodos de identificación rápida
DIAGNÓSTICO IX Tuberculosis Métodos de identificación rápida

43 BASES DEL TRATAMIENTO TRATAMIENTO I Tuberculosis 1. Acción bactericida
2. Acción esterilizante 3. Prevención de resistencias

44 TRATAMIENTO I Tuberculosis BASES DEL TRATAMIENTO Acción bactericida, capacidad de destruir rápidamente grandes cantidades de bacilos en crecimiento activo. El poder bactericida de los fármacos esta en relación directa con el porcentaje de fracasos terapéuticos, debido a las mutantes resistentes.

45 TRATAMIENTO I Tuberculosis BASES DEL TRATAMIENTO Acción esterilizante, capacidad para destruir los bacilos persistentes o semidurmientes, que son aquellos que crecen lentamente o en brotes.

46 Prevención de resistencias.
TRATAMIENTO I Tuberculosis BASES DEL TRATAMIENTO Prevención de resistencias. La asociación de hidracida, rifampicina y piracinamida es la de mayor poder bactericida y esterilizante y además la de mayor capacidad para prevenir la selección de mutantes resistentes.

47 PRINCIPIOS RECTORES DE LA QUIMIOTERAPIA
TRATAMIENTO II Tuberculosis PRINCIPIOS RECTORES DE LA QUIMIOTERAPIA Uso simultáneo de diversos fármacos Evita las mutantes resistentes Duración suficiente del tratamiento Mantener durante un tiempo prolongado (6, 9 o meses) según el régimen terapéutico. Para: eliminar los diferentes tipos de poblaciones bacilares y evitar así la aparición de recidivas Dosificación exacta y en dosis única La eficacia de los fármacos antituberculosos depende de las dosis a las que se usen: A dosis bajas no tienen efecto y provocan la aparición de resistencias; A dosis altas dan lugar a efectos adversos, en ocasiones muy graves

48 FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
TRATAMIENTO III Tuberculosis FARMACOS ANTITUBERCULOSOS Se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, tolerabilidad, potencia y efectos tóxicos. Eficacia De primera línea De segunda línea

49 FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
TRATAMIENTO III Tuberculosis FARMACOS ANTITUBERCULOSOS De primera línea Hidracida Rifampicina Piracinamida Etambutol Estreptomicina

50 FARMACOS ANTITUBERCULOSOS
TRATAMIENTO III Tuberculosis FARMACOS ANTITUBERCULOSOS De segunda línea: se utilizan para las formas de TBC resistentes a los anteriores o como alternativa en situaciones clínicas individuales (Pirazinamida)

51 REGIMENES DEL TRATAMIENTO
TRATAMIENTO IV Tuberculosis REGIMENES DEL TRATAMIENTO Actualmente el tratamiento que debe realizarse en todos los casos iniciales de TBC pulmonar y extrapulmonar. Completando de esta forma 6 meses de tratamiento (2RHZ/4RH) Pauta inicial Consiste en la asociación de R, H y Z Durante los 2 primeros meses Pauta continuación Se realiza con H y R durante los 4 meses siguientes

52 SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO V Tuberculosis SITUACIONES ESPECIALES Embarazo y lactancia. El régimen aconsejado es de 9 meses (2HRE/ 7HR), todas atraviesan la placenta. La lactancia no está contraindicad durante el tratamiento antituberculoso. Sílico-tuberculosis, El tratamiento debe prolongarse entre 8 y 12 meses, y en la pauta inicial deben incluirse 4 fármacos.

53 SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO V Tuberculosis Insuficiencia renal, la dosis de H y Z debe ser inferior. recibirán los fármacos después de la sesión de hemodiálisis. SITUACIONES ESPECIALES Hepatopatía crónica Si existe descompensación, se empleará una pauta no hepatotóxica.

54 SITUACIONES ESPECIALES
TRATAMIENTO V Tuberculosis SITUACIONES ESPECIALES Sida, La duración del tratamiento se ha establecido en 9 meses, o hasta 6 meses después de negativizar el cultivo. En pacientes HIV positivos los efectos adversos de la medicación se producen con mayor frecuencia.

55 TRATAMIENTO VI Tuberculosis GLUCOCORTICOIDES Su utilización es discutida, pero se acepta su empleo como tratamiento coadyuvante en: la enfermedad endobronquial en niños, insuficiencia respiratoria aguda por tuberculosis diseminada, pacientes muy tóxicos con mal estado general, pericarditis y meningitis.

56 Los programas de prevención y control de la TBC deben intentar:
PREVENCIÓN Y CONTROL I Tuberculosis Los programas de prevención y control de la TBC deben intentar: evitar la infección, pero si esta se produce, que no se produzca el paso de infección a enfermedad. Hay una serie de medidas preventivas que actúan sobre: Fuentes de infección Reservorio del bacilo Mecanismos de transmisión Población susceptible

57 QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA
PREVENCIÓN Y CONTROL II Tuberculosis QUIMIOPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA Administración de medicación específica en individuos sin síntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Se requiere un medicamento seguro, bactericida y fácil de tomar; estas condiciones solo las cumple la ISONICIDA, que además tiene un bajo coste. Primaria Pretende prevenir la infección de los individuos expuestos al contagio. Secundaria o tratamiento de la infección Evitar la enfermedad de los infectados.

58 PREVENCIÓN Y CONTROL III
Tuberculosis Indicaciones de quimioprofilaxis Quimioprofilaxis primaria (negativos a la tuberculina): Jóvenes e inmunodeprimidos con contacto íntimo con baciliferos Quimioprofilaxis secundaria o tratamiento de la infección (positivos a la tuberculina). VIH. Diabéticos y neoplasias.

59 PREVENCIÓN Y CONTROL IV
Tuberculosis VACUNACION I Sin embargo, éste no es el caso en la TBC, cuya única vacuna aceptada, que es la BCG (BACILOS BOVINOS VIVOS ATENUADOS), continúa siendo discutida, teniendo una eficacia vacunal comprendida entre el 0 y el 80%. Seguramente no hay en medida preventiva ninguna otra medida que sea tan eficaz como la vacunación

60 PREVENCIÓN Y CONTROL VI
Tuberculosis PREVENCIÓN Y CONTROL VI VACUNACION II: La vacunación BCG por vía intradérmica produce sensibilidad cutánea a la tuberculina y deja una cicatriz característica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces. Pero no afecta a la TBC posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte. La vacuna BCG no tiene utilidad en los que ya están infectados. De acuerdo con la OMS, la vacunación BCG ha de continuar aplicándose en la infancia en los países con alta prevalencia de TBC y escasos recursos económicos.

61 PREVENCIÓN Y CONTROL VII
Tuberculosis PREVENCIÓN Y CONTROL VII VACUNACION III: Además interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reacción tuberculínica; por el hecho de ser una vacuna viva. Produce un mayor número de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos.

62 CUIDADOS Tuberculosis Necesidad Respiración: El paciente puede presentar dificultad respiratoria provocada por tos persistente, dolor torácico o disnea leve Oxigenoterapia Necesidad Alimentación – Hidratación: pérdida de peso inexplicable, acompañada de pérdida de apetito. Necesidad Eliminación. El paciente no presenta ninguna alteración en esta necesidad. Necesidad Actividad – Movilidad – Reposo. Puede tener problemas para conciliar el sueño. Necesidad Percepción – Cognición – Desarrollo. El paciente no presenta ninguna alteración en esta necesidad.

63 CUIDADOS II Tuberculosis Necesidad Estado Emocional. El paciente puede presentar temor y ansiedad. Necesidad Relación. El paciente puede presentar dificultad en la comunicación con su entorno. Puede presentar sentimiento de rechazo por parte de la familia y amistades. Necesidad Seguridad. Paciente portador de vía venosa y con oxigenoterapia. Necesidad Cuidados de la Salud. Tanto el paciente como la familia desconocen el procedimiento a seguir.

64 DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIÓN
CUIDADOS III Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RESPIRACIÓN Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Patrón respiratorio ineficaz - Dolor torácico - Tos * Presentará una ventilación eficaz. * Manejará posturalmente el dolor Manejo de la tos Oxigenoterapia

65 CUIDADOS IV DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES
Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD ALIMENTACIÓN – HIDRATACIÓN Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Desequilibrio nutricional por defecto - Inapetencia * Seleccionará los alimentos que le resulten más apetitosos Manejo de la nutrición

66 CUIDADOS V DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES
Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD ACTIVIDAD – MOVILIDAD – REPOSO Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Deterioro de patrón del sueño - Interrupción para los procedimientos terapéuticos - Aislamiento (aburrimiento) * Manifestará haber descansado Fomentar el sueño

67 DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL
CUIDADOS VI Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD ESTADO EMOCIONAL Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Ansiedad Temor - Evolución de enfermedad -Hospitalización y procedimientos * Manifestará las dudas que le produce la enfermedad * Manifestará las dudas que le produce el tratamiento Disminución de la ansiedad Enseñanza: proceso de enfermedad Aumentar el afrontamiento Enseñanza: procedimiento/tratamiento

68 DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES
CUIDADOS VII Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD RELACIÓN Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Interrupción de los procesos familiares Aislamiento social Déficit de actividades recreativas - Cambio en el estado de salud de un miembro de la familia - Incapacidad para establecer relaciones personales satisfactorias - Valores no aceptados socialmente - Hospitalización prolongada, tratamientos largos (aislamiento) * Mejorará la comunicación de sentimientos entre familia/paciente * Manifestará sus sentimientos * Utilizará los recursos de entretenimiento facilitados Apoyo a la familia Apoyo emocional Terapia entretenimiento Facilitar las visitas

69 DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES
CUIDADOS VIII Tuberculosis DIAGNÓSTICOS, OBJETIVOS, INTERVENCIONES NECESIDAD SEGURIDAD Diagnóstico Factor Relacionado Objetivos Intervenciones Hipertermia Dolor agudo Riesgo de infección - Enfermedad - Tos persistente - Procedimientos invasivos * Presentará una temperatura dentro de los límites de la normalidad * Manifestará controlar el dolor *No presentará ni signos ni síntomas de infección Tratamiento de la fiebre Manejo del dolor Protección contra las infecciones

70 VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES
CUIDADOS IX Tuberculosis VIGILAR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS PRINCIPALES COMPLICACIONES Complicaciones Signos y Síntomas Taquicardia Hipotensión Palidez Mareo Hemoptisis Persistencia y/o agravamiento de los síntomas tras el tratamiento Resultados analíticos sin mejoría Resistencia a fármacos Hepatitis no infecciosa Ictericia Alteraciones visuales Toxicidad

71 IMPORTANTE

72 BIBLIOGRAFIA Secretaria de estado en los despachos de justicia y derechos humanos [base de datos en internet]. Tegucigalpa: Anonimo [consulta19 de marzo 2013]. Disponible en: ¿Qué es la tuberculosis y cómo se transmite? [base de datos en internet]. OMS. [consulta18 de marzo 2013]. Disponible en: Tuberculosis; Nota descriptiva N°104 Marzo de 2013 [base de datos en internet]. OMS. [consulta18 de marzo 2013]. Disponible en: Tuberculosis [base de datos en internet]. ,Roberto Lanza(ESPAÑA); [acceso 17 de marzo 2013]. Slideshare present yourself . Disponible en:

73 ¡Gracias!