DANIELA MARTEDI RESIDENCIA CLINICA PEDIATRICA H.HUMBERTO NOTTI 2015

Presentación del tema: "DANIELA MARTEDI RESIDENCIA CLINICA PEDIATRICA H.HUMBERTO NOTTI 2015"— Transcripción de la presentación:

1 DANIELA MARTEDI RESIDENCIA CLINICA PEDIATRICA H.HUMBERTO NOTTI 2015
NEUTROPENIA DANIELA MARTEDI RESIDENCIA CLINICA PEDIATRICA H.HUMBERTO NOTTI 2015

2 Definición: NEUTROPENIA :
RAN≤ a 500/mm3 o conteo entre 500 y 1000/mm3 + una caída brusca entre el 25 y el 50% del valor en la última semana.

3 GB SEGMENTADOS GB EN CAYADOS RAN

4 Clasificación Adquiridas Congénitas Por Infección
Inducida por Fármacos Autoinmunitaria Inmunitaria Neonatal Idiopática crónica Por Secuestro Nutricional Congénitas Congénita grave Cíclica Síndrome de Shwachman-Diamond Síndromes de insuficiencia medular Síndromes asociados con neutropenia e inmunodeficiencia

5 Neutropenia infecciosa
Causa mas frecuente infecciones víricas Varicela Sarampión Hepatitis A y B El RAN suelen normalizarse una vez que se resuelve la viremia. Mecanismos: Incremento de la destrucción periférica Migración de PMN a los tejidos Interferencia de la granulopoyesis por endotoxinas Daño de médula ósea por autoanticuerpos Secuestro esplénico (infecciones crónicas que producen gran esplenomegalia)

6 Neutropenia por fármacos
Segunda causa mas frecuente Mecanismo: Efecto toxico directo del fármaco sobre precursores de la medula. RAN mejora 1-2 semanas de suspender el fármaco.

7 Neutropenia aloinmune (isoinmune)
Es secundaria a la transferencia transplacentaria de anticuerpos IgG. Proceso similar a la hemólisis del recién nacido por isoin-munización Rh.  Tratamiento: Plasmaféresis

8 Neutropenia autoinmune
Auto-Ac anti neutrófilos Primaria: Prednisona: 2 mg/kg/día c/12 hs Secundaria Tu de Wilms y Linfoma de Hodgkin Enfermedades autoinmunitarias: LES, AR

9 Neutropenia por déficit nutricional
Deficiencias de vitamina B12, folato, cobre y tiamina. Los recuentos de neutrófilos suelen normalizarse una vez que se corrigen tales defectos. La anorexia nerviosa puede cursar también con neutropenia ligera.

10 Neutropenias congénitas
Neutropenia cíclica Ciclos de 21 días de recuentos de neutrófilos cambiantes, con neutropenia que dura de 3 a 6 días. Se presenta clínicamente episodios recurrente cada 3 a 4 semanas de fiebre e infecciones oro faríngeas o cutáneas. El diagnóstico Determinar valores en sangre dos o tres veces por semana durante 4-6 semanas para verificar periodicidad del ciclo. Variaciones cíclicas en el resto de las células de la sangre periférica, que coinciden o no con la neutropenia.

11 NEUTROPENIA FEBRIL

12 DEFINICIÓN RAN menor o igual a 500/mm3
Neutropenia RAN menor o igual a 500/mm3 RAN entre 500 y 1000/mm3 con una caída brusca entre el 25 y el 50% del valor en la última semana. Fiebre Registro único de temperatura axilar mayor a 38,5º Dos mediciones de 38º con una separación entre ambas de al menos 1 hs.

13 CLASIFICACIÓN LEVE 1000-1500 500-1000 ≤ 500 ≤ 100 MODERADA GRAVE
PROFUNDA ≤ 100

14 EVALUACIÓN AL INGRESO URGENCIA INFECTOLOGICA ‼
NO DEMORAR LOS CULTIVOS NI ATB TOMAR MUESTRAS ANTES DE LAS 2 HS DEL INGRESO

15 CATEGORIZAR EL RIESGO DETECTAR POSIBLES FOCOS DE INFECCION ORIENTAR LA POSIBLE ETIOLOGIA DEL EPISODIO

16 BAJO RIESGO ALTO RIESGO Tu. Solidos Tu. Líquidos (leucemias/linfomas) en tto de mantenimiento. Tu. Líquidos (leucemias/linfomas) no controlados. 2º tu. 2º tto Recaída debut Neutropenia luego de 7 días de Quimioterapia Neutropenia dentro de los 7 días de la quimioterapia BEG MEG Sin foco clínico de infección Con foco clínico de infección

17 BAJO RIESGO ALTO RIESGO Pcr < 90 mg/dl Pcr > 90 mg/dl > 12 meses < 12 meses Plaquetas > Plaquetas < Sin signos de comorbilidad grave Signos de comorbilidad grave : Sepsis Hipoglucemia Sangrado incoercible Hta Insuficiencia renal o hepática RAN < 100 Tª axilar > 39ºC

18 HISTORIA CLINICA Tipo de enfermedad de base Quimioterapia recibida
Factor inmunosupresor adicional ( corticoides, hipogamaglobulinemia, asplenia) Infecciones y hospitalizaciones previas Profilaxis o tratamientos antimicrobianos recibidos Antecedentes epidemiológicos de enfermedades trasmisibles

19 Examen físico Detallado !!
Búsqueda de signos sutiles de focalización de infecciones Piel,cavidad oral, zona perineal Aparato respiratorio y abdomen Región periungueal Sitios de punción de MO Accesos vasculares Herida operatoria.

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22 Microorganismos involucrados:
Estadios tempranos Infecciones bacterianas Cocos gram + Mayoría son bacteriemias Estadios tardíos Infecciones micoticas Cándida Aspergillus Infección 2ria o sobreinfección

23 Bacterias Gram positivas (Staphylococcus aureus y Streptococcus)
causan el 45-70% de las infecciones Gérmenes gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli y Klebsiella sp) Aumento de infecciones por gérmenes poco habituales Candida, Aspergillus y Pneumocystis jiroveci Los virus : infecciones primarias o reactivaciones (herpes simplex, varicela, CMV, EBV, herpes virus 6,influenza, parainfluenza, VRS, adenovirus) Los parásitos son poco frecuentes (Strongyloides, Toxoplasma gondii, Cryptosporidium, Trypanosoma cruzi)

24 Exámenes complementarios :
Hemograma con formula leucocitaria PCR cuantitativa control diario los 1ros 3 días! Función renal y hepática Orina completa cultivos: HMC x2: sitios distintos Retrocultivos: muestra de cada lumen urocultivo IC infectologia

25 NO RETRASAR EL INICIO DEL TTO ATB A LA ESPERA DE LA TOMA DE MUETSRA PARA UROCULTIVO
TOMAR MUESTRAS PREVIO INICIO DEL TTO ATB PEDIDO DG: NEUTROPENIA SI RECIBE ALGUN ANTIBIOTICO

26 < 5% presentan neumonías.
Otros exámenes No solicitar rutinariamente Rx de tórax en ptes asintomáticos respiratorios < 5% presentan neumonías.

27 Ecocardiografía: Rx de senos paranasales:
Coproparasitológico y cultivo de materia fecal: si diarrea Piel : en toda lesión infectada cultivo y/o biopsia (No hisopado) En caso de OMA/C: punción aspirativa Punción Lumbar : ante la sospecha de meningitis o encefalitis. Punción de Médula ósea: si se realizacultivar TAC Tórax : sintomáticos con Rx normal, fiebre persistente y sospecha foco pulmonar Rx de senos paranasales: con sintomatología indicativa. Ecocardiografía: en pacientes con catéteres vasculares centrales

28 TRATAMIENTO

29 Tto empírico inicial ceftriaxona 80-100 mg/kg/día c/ 12-24 hs
Bajo riesgo Tto empírico inicial ceftriaxona mg/kg/día c/ hs Criterios de suspensión del tto y pasaje VO: Afebril por 24 hs Cultivos negativos al 3er día PCR en descenso RAN > 100/mm3 Sin foco clínico Atb oral cefuroxima o cefixima Criterio de suspensión del tto: Cultivos negativos definitivos al 5to día

30 Alto riesgo Tratamiento empírico inicial PIPERACILINA - TAZOBACTAM
Sin sepsis PIPERACILINIA TAZOBACTAM+ VANCOMICINA Con sepsis MOMENTANEAMENTE ha sido reemplazado por MEROPENEM MEROPENEM+VANCOMICINA

31 Criterio de suspensión de Vancomicina Cultivos negativos al 3er día
Sin foco clínico Buena evolución clínica Criterio de suspensión del tto atb: Al 7mo día Afebril por 48 hs RAN > 500 Sin rescate de germen PCR en descenso

32 Meropenem-vancomicina Suspender Vanco al 3er día
Bajo riesgo Cultivos negativos Afebril x 24 hs Pasar a vía oral Duración del tto : 5 días Alto riesgo Con sepsis Meropenem-vancomicina Suspender Vanco al 3er día Duración del tto: 7 días

33 DESCARTAR ENFERMEDAD FUNGICA INVASIVA
Si al 4to día … Recaída de LLA Neutropenia prolongada con atb de amplio espectro Mucositis y lesiones en piel CVC Proceso febril nuevo durante la recuperación de la neutropenia NF de alto riesgo Persiste febril a pesar del tto atb empírico Factores de riesgo para infecciones micoticas Clínica desfavorable Re-inicio de la fiebre DESCARTAR ENFERMEDAD FUNGICA INVASIVA

34 Solicitar : Fondo de ojo Tac de tórax Tac de senos paranasales
Tac de abdomen / eco abdominal Repetir cultivos Iniciar tto empírico inicial ANFOTERICINA B

35 PRECAUCIONES GENERALES
HABITACIONES INDIVIDUALES LAVADO DE MANOS BARBIJOS RESTRINGIR VISITAS

36 CONCLUSIÓN La neutropenia febril es una condición clínica grave.
Manejo multidisciplinario: hematooncólogos, infectólogos, enfermeras, personal paramédico y familiares. Categorizar a los pacientes y manejar el protocolo de manejo Crear las condiciones para realizar prácticas seguras. Garantizar un ambiente protegido “es más economico”que mantener a los pacientes con tratamientos antibióticos prolongados.

37 BIBLIOGRAFIA Normas de atención del paciente neutropénico febril- H. Humberto Notti. Tratamiento selectivo de los episodios de neutropenia febril en niños con cáncer. Comité de Infectología, Programa Infantil Nacional de Drogas Antineoplásicas (PINDA) Consenso sobre el cuidado del paciente oncológico neutropénico febril. Actualización