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Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior Dr. Juan L. Ubiera Dr. Juan F. Batlle.

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1 Manejo de complicaciones del segmento posterior luego de cirugía de segmento anterior Dr. Juan L. Ubiera Dr. Juan F. Batlle

2 MANEJO DE CRISTALINO LUXADO Dr. Juan L. Ubiera Dr. Juan F. Batlle

3 Estadísticas fragmentos luxados del cristalino Encuesta ASRCS: Ocurre 3:1000 procedimientos faco Incidencia estimada 1-15:1000 Relación directa entre la experiencia y el volumen del cirujano 23% casos manejados por cirujanos segmento anterior J Cataract Refract Surg 1994; 21:378-85

4 Dislocación Cristalino Intraoperatorio Núcleos duros no detectados Pseudoexfoliación Cirugías vítreas previas Experiencia cirujano aprendizaje Estabilidad zónulas: Hx trauma Ruptura cápsula posterior luego de PPV Causas:

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6 Complicaciones Luxación Fragmentos Cristalino Uveitis persistente Glaucoma secundario Desprendimiento Retina EMC Endoftalmitis Descompensación corneal

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9 Técnicas vitrectomía anterior: Remoción Poco éxito. Irrigación excesiva y vitrectomía posterior profunda producen DR.

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11 ¿Qué hacer si no hay un cirujano de segmento posterior disponible? Realizar vitrectomía anterior - Remover todo vítreo prolapsado. Cierre standard herida. Tx antibiótico-esteroides Referimiento remoción quirúrgica del núcleo.

12 Implante LIO en cirugía primaria No afecta resultados visuales Ophthalmol 1992;99: Ophthalmol 1994;101: Am J Ophthal 1993;116:

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14 Valoración Pre-Qx Gonioscopía Descartar partículas en los angulos Tonometría PIO

15 Valoración Pre-Qx Lámpara Hendidura Edema corneal Partículas cristalino C/A Presencia y/o ubicación LIO

16 Valoración Pre-Qx Oftalmoscopía Indirecta: Identificar fragmentos cristalinianos Desgarros Retina Retina Periférica-Base Vítrea. Ecografía B: Medios opacos Hemorragia vítrea DR Desprendimiento coroideo

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18 Causas de pobre resultado visual Descompensación corneal Inflamación crónica Glaucoma crónico: Atrofia óptica. DR Ophthalmology 1992;99:41-44

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20 Estudio Medicare 1991 Pacientes > 65 años riesgo DR luego faco 1.17% Faco + Vitrectomía Anterior: Riesgo 5.0% Múltiples estudios confirman relación directa de DR en cirugía catarata + vitrectomía Ophthalmol 1991;98:

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22 Desprendimiento de retina Riesgo general DR luego PPV 4%- 6% Riesgo acumulado DR post PPV en la literatura por fragmento núcleo es 16% y la mitad de casos es antes vitrectomía.

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24 Desprendimiento de retina Un aumento en frecuencia desgarros y DR se atribuye a una mayor fuerza de succión y atrapamiento inadvertido o tracción del vítreo periférico.

25 Opciones de manejo: Fragmentos luxados Observación Fragmentos < 25% Residuos corteza: Bien tolerados reabsorción. Residuos nucleares-Epinúcleo: No bien tolerados.

26 Reportes Clínico-Histopatológicos Material cristaliniano no encapsulado podría causar Rx inflamatoria significativa. Reacción granulomatosa rodeando material cristalino Spencer Wh, ed: An Atlas and Text book WB Saunders, 1985; 473-5

27 Principales técnicas remoción núcleos Fragmentación ultrasónica Maceración Extracción limbal Arch Ophthal 95:

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29 OpcionesManejo: FragmentoLuxado Quirúrgico: Técnica base-limbo (No recomendable) Facoemulsificación profunda a cavidad vítrea Vitrectomía profunda Irrigación profusa cavidad vítrea Inyección viscoelástico

30 Opciones Manejo: Fragmento Núcleo Quirúrgicos Técnica PPV: Revisión series (N= 164 ojos) PPV + PPL. AV final < 20/40 (64%) DR (11%). Brinda mejor visualización y enfoque en segmento posterior

31 Tiempo Realizar PPV: Controversial Tardanza > 3 semanas: Complicaciones tardías. Ophthalmol 1992;99:41-4 No afecta resultados AV y glaucoma. Ophthalmol 1992;99: Ophthalmol 1994; 101: Ophthalmol 1996;103: Ophthalmol 1997:104: Mejor resultados PPV tardía + Tx médico (inflamación y glaucoma) Am J Ophthalmol 1991; 112:535-9 J Cataract refract surg 2000; 26:

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33 Parámetros recomendados faco posterior Succión 200 mmHg - Poder 8% Alto poder: Propulsión impacto en retina. Núcleos duros: Faco-Chop. Crio Transvítreo: Asegurar partículas (525 psi) usar faco.

34 Resultados PPV: Fragmentos Luxados Lambrou y Stewart: Blodi: Kim: Borne: Ophthalmol 1992;99: % mejoría AV. Ophthalmol 1992;99: % AV > 20/200 68% > 20/40. Ophthalmology 1996;103: % > 20/400. Publicaciones confirman mejoría luego PPV

35 Resultados PPV: Fragmento Núcleo La PPV reduce glaucoma secundario. Mejora AV En ojos con aumento de PIO: PPV indicada. Ophthalmol 1997 may;104(5):787-91

36 Resultados de PPV: Fragmento núcleo Uveitis-Glaucoma La PPV restaura AV Potencializa resolución uveitis y glaucoma 2ario. Implante LIO en cirugía primaria no afecta resultados. Ophthalmol 1992 Aug;99(8):1263-7Guilliard GD

37 Uso PFCL: Fragmentos luxados Mejores resultados visuales Facilita técnica quirúrgica Am J Ophthal 1993; 116: Ophthalmic Surg 1993; 24:593-7 Retina 1992; 12: Br J Ophthalmol 1996; 76: No influye en resultados visuales -Ophthalmol 1996;103:

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39 Resultados de PPV: Fragmentos Núcleo en BPEI PPV no influye resultado AV final Implante LIO en cirugía primario no influye resultados. PPV simultáneas evita segunda cirugía. PPV proporciona buenos resultados. (N=62)Ophthalmology 1994 nov; 101:

40 Resultados de PPV: Fragmentos Núcleos en WEH (n= 121) AV estadísticamente similar en PPV 1 semana. Uso de PFCL no afecta indice DR y resultado visual final. Implante LIO 1ario. no afectó resultados AV Riesgo DR 18% AV < 20/200 68% Ophthalmol 1996;103:

41 Recomendaciones: Cirujanos Segmento Anterior Evitar pánico No pescar LIO y/o cristalino Valorar remanentes capsulares Implantar LIO: Estabilidad Sine Qua Non. Referir cirujano segmento posterior: Manejo inflamación. Remoción material: Valorar emergencia.

42 Recomendaciones Cirujano segmento posterior: 1. Observación: - Inflamación mínima. - Fragmento nuclear pequeño. 2. Continuar tratamiento médico. 3. Indicar PPV/PPL Inflamación y PIO no controlable Fragmento > 25%

43 Recomendaciones Valorar uso PFCL Implante de lente secundario si es necesario. Examinar retina periférica.

44 Recomendaciones Retardar PPV si es necesario Vitrectomía central antes faco Comenzar con bajo poder (5%-10%)


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