CURRICULUM VPH y Cancer Cervical UICC.

Presentación del tema: "CURRICULUM VPH y Cancer Cervical UICC."— Transcripción de la presentación:

1 CURRICULUM VPH y Cancer Cervical UICC

2 Capítulo 6.c.2 01 Métodos de tratamiento – cirugía
Slide Capítulo 6.c.2 Métodos de tratamiento – cirugía Prof. Achim Schneider, MD, MPH Charité Universitätsmedizin Berlin, Germany 01 Las siguientes diapositivas discutirán la cirugía como tratamiento para el cancer cervical

3 Cáncer del cuello uterino
Slide Cáncer del cuello uterino 02 Diagnóstico Estadío Tratamiento Cirugía Radioterapia Quimioterapia Seguimiento

4 Sistema de Estadificación FIGO
Slide Sistema de Estadificación FIGO 03 Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV La decisión sobre el tratamiento primario de una mujer con cancer cervical depende de cuán extensa sea la enfermedad. Una histerectomía radical es es tratamiento preferido si el tumor se limita a la cervix y no ha invadido otros órganos fuera de la cervix, tal como los ganglios linfáticos o el tejido gris del parametrio. Una histerectomía radical con linfadenectomia pelvica es el tratamiento estandard para mujeres con un cancer cervical de bajo estadío. Los tumores con un diámetro de menos de 4 cm de acuerdo a la FIGO deben de removerse quirúrgicamente si esto es posible tomando en cuenta el riesgo de anestesia y la edad de la paciente. La examinación histológica del espécimen quirúrgico, incluyendo los ganglios linfáticos, da una imagen precisa de la extensión de la enfermedad, y, asi, del pronóstico de la paciente.

5 Opciones de tratamiento primario
Slide Opciones de tratamiento primario 04 TRATAMIENTO PRIMARIO Cirugía Radio-quimioterapia Radioterapia Quimioterapia La cirugía y/o radioterapia son las prinicipales opciones para el tratamiento primario de pacientes con un cancer cervical estadío FIGO I. Ambos procedimientos tienen similares tazas de cura y de complicaciones, tal como se ha demostrado en estudios comparativos randomisados y no randomisados. La taza de complicaciones aumenta de manera significativa si la paciente es sometida a ambos tratamientos, e.g. histerectomía radical seguida por tratamiento de radioquimioterapia, o radioquimioterapia neoadjuvante seguida por una histerectomía radical. En todo caso, es preferible una cirugía primaria o un tratamiento de radioquimioterapia primario. Una histerectomía radical se puede realizar en cualquier intervalo de tiempo luego de una conización. La vieja regla de “o dentro de una semana o despues de seis” no se aplica si las pacientes reciben un tratamiento profilactico “anti-trombotico” y antibiotico. La conización seguida por una histerectomía es una opcion cuándo no está claro en un principio si la cirugía sola es el mejor tratamiento. Una conización previa no cambia el metodo de una histerectomía radical subsecuente, la cual se puede llevar a cabo de manera abdominal, con asistencia laparoscópica, totalmente laparoscópica o laparoscópica con asistencia robótica. La cirugía se debe llevar a cabo solamente si un tratamiento de radioquimioterapia postoperatorio luce no ser necesario. La histerectomía radical is ideal para aquellas pacientes con un tumor estadío IB1 sin infiltración de los ganglios linfáticos y sin evidencia de invasión linfovascular. En pacientes con un tumor estadío IB2, la decisión debe ser individualizada, ya que estas pacientes tienen un riesdgo considerable de infiltración de los parametrios, ganglios linfáticos, invasión linfovascular o márgenes quirúrgicas involucradas. Si uno de estos factores de riesgo se detecta en el espécimen quirúrgico, un tratamiento adjuvante de radioquimioterapia que contenga platino es recomendable. Pero esto aumenta el riesgo de complicaciones.

6 Éxito Terapéutico 05 Slide Hazard Ratio Estadío FIGO Radioterapia
Esta gráfica muestra una comparación directa del éxito terapéutico de cirugía y radioterapia de acuerdo al reporte anual de la FIGO. La tasa de respuesta de la radioterapia se mantiene en el mismo rango hasta llegar a un estadío FIGO III, mientras que el “hazard ratio” para el tratamiento quirúrgico aumenta considerablemente luego de un estadío FIGO IIB. Esto ocurre dado que una resección total y con una adecuada margen quirúrgica no se puede lograr con una histerectomía radical una vez que un tumor ha sobrepasado un tamaño determinado. Pacientes con tumores pequeños (FIGO IA2 a IB) que tienen una buena condición física deberían someterse a una cirugía, mientras que aquellas que tengan un tumor mas avanzado o que estan en pobres condiciónes físicas deberían recibir un tratamiento de quimioradioterapia. Un tratamiento completamente paliativo se puede llevar a cabo sea con quimioterapia o radiación solamente. Se favorece la cirugía en mujeres pre-menopáusicas con un tumor de bajo estadío si no hay factores de riesgo para un tratamiento adjuvante de radioquimioterapia. La cirugía y radioquimioterapia en pacientes de estadío IB y II tienen resultados a largo plazo que son similares, aunque el patrón de recurrencia y de efectos secundarios varía. Estadío FIGO Radioterapia Cirugía Source: Informe Anual de FIGO

7 Comparación de cirugía y radioterapia en pacientes con estadío FIGO IB
Slide 06 Cirugía Radioterapia Supervivencia 85% Complicaciones severas Fístula urológica 1 - 2% Fístula intestinal o urológica 1.4 – 5.3% Vagina Encortecimiento pequeño Fibrosis o posible estenosis, particularmente en mujeres postmenopáusicas Ovario Se puede preservar Castración, el traslado quirúrgico de los ovarios fuera de la pelvis solamente preserva la función de los ovarios en 50% de las mujeres Efectos crónicos Atonía de vejiga 3% Fibrosis de los intestinos y/o de la vejiga 6 – 8% Aplicabilidad Mejores candidatas < 70 años, < 100 kg y en buena condición física Toda paciente es candidata potencialmente Mortalidad quirúrgica 1% < 1% (primordialmente el resultado de embolismo pulmonar durante el tratamiento intracavitario) Esta gráfica, que muestra las ventajas y desventajas de un tratamiento primario con cirugía y radioquimioterapia, indica que los procedimientos tienen un perfil de efectos secundarios que varían pero un tasa de mejoría similar. La cirugía permite preservar la funcion de los ovarios y de la vagina. En un 8% de pacientes, la radioquimioterapia causes efectos secundarios vaginales a largo plazo. La mortalidad asociada a ambos procedimientos es menor del 1%

8 07 Histerectomía extendida o radical Slide
El cancer cervical se extiende de forma continua a los tejidos conectivos adyacentes (el parametrio) y puede invadir las linfáticas del parametrio o los ganglios linfáticos. Ya para el final del siglo 19 era obvio que una histerectomía sencilla no se podia considerar como un tratamiento adecuado y curativo. El Americano John Goodrich Clark, ademas de dos ginecólogos de Vienna, Friederich Schauta y su estudiante Ernst Wertheim establecieron la histerectomía extendida or radical, la cual permite eliminar parte del parametrio. En la imagen se observa el parametrio marcado por las flechas en el espécimen orginal en la serie publicada por Schauta.

9 08 Tratamiento quirúrgico para cancer cervical estadío IA2 - IIB Slide
El enfoque de la operación de Schauta fué transvaginal, mientras que para el procedimiento de Wertheim fué transabdominal. Debido a un menor riesgo de infección, la operación de Schauta fue ampliamente utilizada en el comienzo del siglo 20. Fue perfecionada por Walter Stoeckel en la escuela de medicina de Charité en Se hizo evidente, sin embargo, que la importancia pronóstica estaba relacionada no solamente a la histerectomía radical, sino también al estado de los ganglios linfáticos pélvicos y para-aórticos en mujeres con tumores avanzados. La operación Schauta perdió su popularidad debido a que la linfadenectomía sistemática a lo largo de los grandes vasos no se podía realizar por un abordaje transvaginal. Dado a que la linfadenectomía se puede hacer por vía laparoscópica, la histerectomía radical vaginal asistida por laparoscopia, la histerectomía radical laparoscópica asistida por robótica y la histerectomía radical totalmente laparoscópica se han establecido para tratar a mujeres con cáncer cervical invasivo de bajo estadío. Friedrich Schauta Ernst Wertheim

10 Linfadenectomía 09 Slide Cysterna chyli Infrarenal izquierda
Para-aortica derecha Infra-mesentérica izquierda Pelvis parametrio Durante la linfadenectomía en pacientes con cáncer de cuello uterino, los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos se retiran, pero no existe un consenso uniforme sobre la extensión de la linfadenectomía en relación con el estadío tumoral. La invasión tumoral de los ganglios linfáticos paraaórticos parece ser poco común en los tumores con un diámetro de menos de 2 cm. Si la linfadenectomía para-aórtica se realiza, debe ser un procedimiento bilateral que se extiende hasta el nivel de los vasos renales, ya que los tumores que infiltran los ganglios linfáticos se encuentran por encima de la arteria mesentérica inferior en un 30% de los pacientes con ganglios positivos linfáticos para-aórticos del lado izquierdo, a pesar de que los ganglios linfáticos inframesentericos no estén infiltrados.

11 Histerectomía radical (1)
Slide Histerectomía radical (1) 10 Vejiga La radicalidad de la resección parametrial es varíable en la histerectomía radical. Hay cinco tipos de histerectomía radical según Rutledge y Piver. El cáncer cervical es tratado quirúrgicamente, principalmente mediante la realización de una histerectomía radical tipo II, que corresponde a la original operación abdominal (Wertheim) o vaginal (Schauta), o mediante el uso de la técnica de tipo III. En el tipo de histerectomía radical II, la mitad del tejido conectivo circundante en el pilar de la vejiga (marcado 1), el ligamento cardenal (marcado 2) y el pilar recto (marcado 3) se retira en bloque junto con el útero y el cuello del útero. Una línea discontinua indica la línea de la resección de la histerectomía radical II. En la histerectomía radical III, el tejido conectivo de sostén del cuello del útero está completamente eiliminado, como se indica aquí por una línea continua. Recto

12 Histerectomía radical (2)
Slide Histerectomía radical (2) 11 En esta sección coronal, la línea de resección está indicada por la línea exterior para la histerectomía radical tipo III, y por la línea media para el tipo II. La traquelectomía radical, una técnica descrita por Daniel Dargent para la preservación del útero, se indica por la línea interna.

13 Resección parametrial
Slide Resección parametrial 12 La muestra quirúrgica tras una operación de tipo II y tipo III se diferencian en que esta última técnica permite la eliminación de aproximadamente el doble de parametrio. En la segunda imagen, las flechas marcan la línea lateral de resección parametrial para la histerectomía radical tipo III. Estas estructuras laterales del parametrio contienen fibras nerviosas autonómicas que juegan un papel importante en el suministro de los órganos pélvicos. En la convencional histerectomía radical tipo III, estas fibras nerviosas están parcialmente cortadas, lo que puede aumentar la morbilidad con respecto a la vejiga, la función rectal y vaginal.

14 Plexo hipógastrico 13 Slide
La extensión de la histerectomía radical se determina individualmente. La regla básica es que mientras más grande es el volumen del tumor, más radical debe de ser la operación. Una desventaja de la operación de tipo III, sin embargo, es la morbilidad en torno a la vejiga y el recto. La histerectomía radical tipo III altera significativamente la sensibilidad de la vejiga, su capacidad y puede causar una inestabilidad del detrusor. Las estructuras parametriales como el pilar de la vejiga, los ligamentos cardinales, y el pilar recto (también conocido como el ligamento sacrouterino) contienen los nervios autonómicos del sistema nervioso simpático y parasimpático, así como los componentes sensoriales y sensoriomotrices. El plexo hipogástrico contiene fibras nerviosas simpáticas y se separa en el nervio hipogástrico derecha e izquierda por debajo de la bifurcación aórtica. Se puede evitar mediante la disección cuidadosa del pilar, el ligamento cardenal y el pilar de la vejiga. En esta imagen, las flechas marcan el curso del plexo hipogástrico a través de la bifurcación aórtica.

15 14 Histerectomía radical vaginal tipo III – Conservadora de nervios
Slide Histerectomía radical vaginal tipo III – Conservadora de nervios 14 Recto Vejiga Útero Suelo pélvico Sensitividad (+) Función motora (+) La extensión de la resección de estos componentes del plexo hipogástrico puede estar relacionada con la preservación de las funciones específicas de la vejiga y los intestinos. El problema de la morbilidad postoperatoria se puede evitar con una histerectomía radical que conserva parte del suministro del nervio simpático y parasimpático a la vejiga y los intestinos, especialmente en la parte distal del pilar rectal, el ligamento cardenal y el pilar de la vejiga. El nervio hipogástrico está marcado con una flecha azul, el tronco simpático con una flecha roja y el nervio esplácnico pélvico con una flecha de color negro. Mediante la técnica de preservación de los nervios de la función motriz de la vejiga y el recto se conservan por completo y la función sensorial puede ser restaurada en la mayoría de los pacientes.

16 15 Tasa de supervivencia despues de una histerectomía radical vaginal
Slide Tasa de supervivencia despues de una histerectomía radical vaginal 15 Estadío IA - IB1, ganglios linfáticos libres de tumor (pN0), sin afectación tumoral de los vasos sanguíneos y linfáticos (L+V=0) Sin factores de riesgo independientes n = 110 patients Tiempo de seguimiento: 44 (1-89) meses Supervivencia >36 meses: n = 70 (64%) >60 meses: n = 36 (33%) Para los pacientes con cáncer del cuello uterino con un diámetro del tumor primario de menos de 4 cm, con los ganglios linfáticos histológicamente confirmados libres de tumor, y sin afectación de células tumorales dentro de los vasos sanguíneos y linfáticos, la tasa de supervivencia postoperatoria es del 98%. Estas pacientes son por lo tanto, candidatas ideales para un tratamiento puramente quirúrgico mediante una histerectomía radical.

17 16 Complicaciones luego de una histerectomía radical Slide Temprano
Hemorragia Formación de fístula Estenosis del ureter Embolismo pulmonar Infección Íleo Las complicaciones tempranas de la cirugía incluyen hemorragia, fístula vesico-vaginal o ureterovaginal (en el 2,6% de los pacientes), embolismo pulmonar (en el 1,8% de los pacientes) y las infecciones postoperatorias en aproximadamente el 10% de los pacientes. El íleo intestinal tiene una incidencia del 5% y se produce significativamente más a menudo después de la radioterapia preoperatoria o la radioterapia adyuvante postoperatoria. En comparación con las pacientes más jóvenes, las mujeres mayores de 65 años no muestran aumento de la morbilidad o la mortalidad después de una histerectomía radical abdominal. La traquelectomía tiene una menor morbilidad intra-operatoria y postoperatoria que la histerectomía radical abdominal.

18 17 Complicaciones luego de una histerectomía radical Slide Tardía
Linfocele Control de vejiga Obstipación Sensibilidad El desarrollo de un linfocele y problemas con la función de la vejiga pueden ocurrir durante las primeras semanas post-operatorias. Esto se puede evitar dejando las incisiones peritoneales libres. Esto permite el drenaje linfático dentro del abdomen, reduciendo así la formación de linfocele. Los trastornos agudos de la función de la vejiga se pueden prevenir mediante cateterismo suprapúbico y entrenamiento de la vejiga. Mientras que el catéter se desconecta durante el entrenamiento de la vejiga, es importante asegurarse de que el volumen de la vejiga nunca supere los 400 cc y que un volumen de orina residual de menos de 75 ml se logre. Los trastornos de la micción se pueden reducir mediante una técnica quirúrgica conservadora de nervios.

19 Traquelectomía radical (1)
Slide Traquelectomía radical (1) 18 La traquelectomía fue desarollada por Daniel Dargent a finales del siglo pasado como una cirugía que permite la preservación de la fertilidad, con el entendimiento que las pacientes con un cancer cervical invasivo de bajo estadío y con ganglios linfáticos tienen un pronóstico excelente. Daniel Dargent

20 Traquelectomía radical (2)
Slide Traquelectomía radical (2) 19 Una vez que se confirma que los ganglios linfáticos no estan afectados por el cancer, los dos tercios inferiores del cuello del útero se eliminan con una margen vaginal adecuada, así como la parte medial de los pilares del recto y el parametrio. Márgenes de resección libre de tumor y una longitud cervical restante de 7-8 mm son requisítos previos para colocar un cerclaje permanente y la aproximación de la vagina hacia el muñón cervical. La cesárea se convierte en el único modo posible de parir.

21 Traquelectomía radical (3)
Slide Traquelectomía radical (3) 20 Precondiciónes Deséan mantener fertilidad Estadío pT1A1 L1 pT1A2 pT1B1 < 2 cm Sin afectación tumoral de vasos sanguíneos Ganglios linfáticos libre de tumor(pN0) Margen de resección endocervical ≥ 0.5cm Longitud cervical residual de 1 cm Las candidatas ideales para la traquelectomía son los pacientes con un estadío pT1A1 L1, pT1A2, pT1B1 <2 cm, sin invasión de los vasos sanguíneos, libre de tumor en los ganglios linfáticos, resección endocervical con un margen de 0,5 cm y la longitud cervical residual de 1 cm. Con la aplicación de estas condiciónes estrictas, casi el 50% de los pacientes menores de 40 años con un cáncer cervical invasivo temprano se considerará elegible para la traquelectomía. La traquelectomía después de la terapia neoadyuvante es todavía puramente experimental y sólo se ha descrito en pacientes individuales. La traquelectomía radical abdominal también es posible, pero su valor aún tiene todavía que ser demostrado. Las pacientes con tumores de menos de 2 cm tienen una tasa de recurrencia del 2,7% al 4%, con una baja tasa de complicaciones, como se ha mostrado en más de 500 operaciones ya publicadas. La tasa de embarazo acumulada es del 53% después de una traquelectomía radical. A pesar de la reducción quirúrgica del cuello del útero, la mayoría de los pacientes quedan embarazadas espontáneamente y llegan al final de su embarazo. La tasa de aborto involuntario es más alto que en la población normal. Una traquelectomía radical con linfadenectomía pélvica ofrece a las pacientes jóvenes con principios de cáncer cervical invasivo un método válido y oncológicamente seguro de preservar la opción de fertilidad.

22 Slide 21 Gracias! Esta presentación se encuentra disponible en: Gracias por su atencion. Esta presentacion se puede descargar de la pagina web de UICC