Neumonía adquirida en la comunidad

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1 Neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía adquirida en la comunidad José María Molero García Médicos de Familia CS San Andrés (DA Centro- Madrid) Grupo de Enfermedades Infecciosas semFYC/SoMaMFYC

2 50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de 22.592 pacientes
Infecciones respiratorias en la urgencia hospitalaria Diagnóstico Frec % Uso ATB Actitud Casa Obsv Ingreso Bronquitis aguda 28,4 93 71 5,9 22,3 Neumonía 22,1 71,7 19,6 2,2 78,2 Reagudz. EPOC 20,4 97,4 48,6 6,3 46,1 Infección ORL 19,8 99,6 97,2 1,6 1,2 Gripe 8,7 25 94,4 4,6 0,9 50 centros SUH distribuídos en 4 cortes de pacientes Urgencias infecciosas en hospitales: 3,2%-5% de las consultas 33,3% ingresan 4,2% quedan en observación Residencias ancianos: principal motivo de derivación al SUH (20%) Estudio DIRA . Emergencias 2002;14:155-9

3 Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Epidemiología
Incidencia media: 2-11 casos/1000 hab-año Incidencia aumenta con edad y comorbilidades 15-35 casos/1.000 hab-año en epidemia virales, en > 65 años y en enfermos crónicos o con hábitos tóxicos Morbilidad: Tasas de ingreso muy diferentes, del 22 al 61% según centros. 10%-20 en de los hospitalizados necesitarán UCI Mayoría de sepsis graves y shock sépticos en urgencias Mortalidad global: 10-14%. Principal causa de muerte por infecciones en países occidentales. La mortalidad puede incrementarse al 20-50% en UCI Gran variabilidad entre distintos centros y entre los clínicos del mismo centro, en el abordaje y manejo diagnóstico-terapéutico (estudios complementarios, pauta antimicrobiana, intensidad de cuidados o el empleo de recurso) A. Torres et al . Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1–223.e19

4 Mortalidad de la NAC Pacientes atención primaria:1-5%
Pacientes hospitalizados: 5,7-14% Ingresados en UCI: 34-50% Mortalidad a medio y largo plazo elevada: A los 90 días: 8% Al año: 21% A los 5 años: 36% La mortalidad aumenta con la edad 18-64 años 10% - 15% 65-74 años % 75-84 años % > 85 años % Welte T, Torres A, Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax, 2012; 67:71–79 Welte T, Torres A, Nathwani D. Thorax, 2012; 67:71–79

5 Neumonía grave 10-20 % del total de neumonías son bacteriémicas
25-45% de todos los casos de NAC neumocócica Tasa de incidencia anual: 4-5/105 habitantes/año Mortalidad 3 veces mayor que las no bacteriémicas Patógenos: S pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydua pneumoniae S. Ewig, N. Birkner, R. Strauss, E. Schaefer, J. Pauletzky, H. Bischoff et al. Mew perspectives on community-acquired pneumonia in patients. Results from a nationwide mandatory performance measurement programme in healthcare quality Thorax, 64 (2009), pp. 1062–1069 Ewig S,  et al. Thorax, 2009; 64 :1062–1069 Torres A, et al. Med Clin (Barc)., 2013;140(5):223.e1-223.

6 Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada
? Interrogantes en la clínica ante una neumonía posible o confirmada ¿Cuál es la etiología más probable? ¿Deberíamos ingresar al paciente? Si fuese así, ¿dónde? ¿Qué influencia debe tener el juicio clínico en nuestra decisión? ¿Qué predicción de bacteriemia tiene el enfermo? ¿Qué aportan los biomarcadores y la situación clínica de sepsis para indicar el ingreso? Además de las escalas pronosticas ¿Qué criterios adicionales debemos valorar? ¿Qué aportan las pruebas básicas y estudios microbiológicos? ¿Existen alternativas a la hospitalización convencional para los pacientes con NAC? ¿Cuál es la mejor pauta antibibiótica (vía y duración)? Jiménez J, González J. ¿Cuándo, dónde y cómo ingresar al paciente con NAC?. Rev Clin Esp, 2013; 213:

7 Diagnóstico sindrómico de neumonía
Diagnóstico de Neumonía Clínica de infección respiratoria baja aguda (tos, expectoración) Signos focales nuevos en la exploración (matidez, disminución del murmullo, roncus, crepitaciones, broncofonía y/o egofonía) Compromiso del estado general (Tª, FR, FC, TA) Infiltrado pulmonar radiológico de reciente aparición, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrón de referencia

8 Variables clínicas que orientan hacia el diagnóstico clínico de neumonía en presencia de TOS
VPP VPN LR+ Fiebre + escalofríos 51% 66% 44% 72% 1,5 Fiebre + escalofríos + expectoración 40% 81% 52% 2,1 Fiebre + FR ≥ 30 24% 92% 63% 69% 3,2 Fiebre + FR ≥ 30 + ortopnea 7% 99% 89% 14,7 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C 32% 88% 58% 71% 2,6 FR ≥ Tª ≥ 38 °C+ matidez 4% 80% 7,5 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C+ crepitantes 20% 96% 4,9 FR ≥ 20 + Tª ≥ 38 °C + SaO2 < 90% 8% 14,6 Alteración de signos vitales (Tª > 38 °C + FC > 100 lpm o FR > 20 rpm) + Alteración auscultación (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) 55% 95% 24,9 O'Brien WT Sr, Rohweder DA, Lattin GE Jr, Thornton JA, Dutton JP, Ebert-Long DL, Duncan MD. Clinical indicators of radiographic findings in patients with suspected community-acquired pneumonia: who needs a chest x-ray?. J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6. Saldías P F, Cabrera T D, de Solminihac L I, Hernández A P, Gederlini G A, Díaz F A. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Feb;135(2): Epub 2007 Mar 28. Saldías F, Méndez JI, Ramírez D, Díaz O. [Predictive value of history and physical examination for the diagnosis of community-acquired pneumonia in adults: a literature review]. [Article in Spanish]. Rev Med Chil Apr;135(4): Epub 2007 May 16. Metlay JP, Fine MJ. Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med, 138 (2003), pp. 109–118 Signos vitales normales 14% 56% 55% 0,3 Signos vitales + AP normales 2% 81% 5% 61% 0,1 Odinofagia + Rinorrea 9% 74% 15% Odinofagia + Rinorrea+ AP normales 1% 88% 4% 63% Saldías F, et al. Rev Méd Chile 2007;135:143-52; Saldías F, et al Rev Méd Chile 2007;135: ; O'Brien WT , et al J Am Coll Radiol Sep;3(9):703-6: Metlay JP, Fine MJ. Ann Intern Med,138(2003):

9 Diagnóstico etiológico de la neumonía
Faltan pruebas específicas y rápidas para el diagnóstico No se consiguen diagnósticos etiológicos 40-60% casos hospitalarios (muestras respiratorias tomadas con medios invasivos) 80-90% en AP Patógenos difíciles de detectar Atípicos (40-50% de los casos), virus. Infección mixta: 5-38% de casos No influye en el pronóstico Podría ser útil para orientar el tratamiento en pacientes en estado más grave Cunha BA et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

10 Valor de los métodos diagnósticos utilizados en la identificación de la etiología de la neumonía
Agente Método diagnóstico Valor (%) S E Streptococcus pneumoniae Tinción Gram esputo 36-57 82-97 Cultivo esputo 36-100 100 Antígeno Urinario 50-80 90 Hemocultivos 10-25 Legionella pneumoniae 80 97 Reacción en cadena de la polimerasa 57 97-100 H. influenzae Tinción Gram y cultivo esputo 43 99 A. aureus ND Bacilos Gram(-) Mycoplasma pneumoniae Serología Fc (IgG), [seroconverión] 75-80 80-90 Serología ELISA (IgM) 75-95 95 PCR 44-100 >95 Chlamydia pneumoniae Cultivo 10-80 Serología MIF (IgG), [seroconverión] 40-95 30-95

11 Marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria
PCR Procalcitonina (PCT) Utilidad actual: Usados para complementar las escalas pronósticas en la decisión del ingreso hospitalario y de valoración de la gravedad del paciente hospitalizado Futuro: Ayuda para detectar etiología de NAC PCR: Bronquitis vs neumonía < 20 mg/L Bronquitis 20 – 100 mg/L duda > 100 mg/L Neumonía PCT ≥: 1 ng/dl: etiología bacteriana de la Infección respiratoria baja (S=83%; E=72%) Torres A, Barberán J, Falguera M, Menéndez R, Molina J, Olaechea P, Rodríguez A; Grupo de la Guía Multidisciplinar para el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: /j.medcli Torres A, et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronóstica, diagnóstico y tratamiento de la NAC. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: /j.medcli

12 Clasificación de las recomendaciones y calidad de la evidencia según el sistema GRADE: diagnóstico clínico y microbiológico Variable Grado de recomendación Nivel de evidencia Implicaciones Signos, síntomas y pruebas de laboratorio Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-baja ECA con limitaciones. EO con limitaciones Se puede aplicar a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las ocasiones Determinar la oxigenación arterial Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada ECA bien realizados Radiografía de tórax ECA bien realizados. EO con limitaciones Tinción de Gram y cultivo de esputo Recomendación débil. Calidad evidencia moderada-baja ECA con limitaciones Otras opciones pueden ser mejor para algunos pacientes en determinadas circunstancias Hemocultivos Recomendación débila. Calidad evidencia moderada-alta Se puede limitar a pacientes graves Diagnóstico microbiológico intensivo EO con limitaciones Se puede aplicar en pacientes con mala respuesta al tratamiento Reacción en cadena de la polimerasa Recomendación débil. Calidad evidencia baja Otras opciones pueden ser de igual manera razonables Diagnóstico inmunológico Recomendación consistente. Calidad evidencia moderada-alta ECA bien realizado. EO bien realizados Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: /j.medcli

13 Etiología de NAC en urgencias (no hospitalizadas)
Total de la población % Población con etiología definida Patientes (n) 568 188 Streptococcus pneumoniae 66 11,6 35,1 Streptococcus viridans 2 0,4 1,1 Staphylococcus aureus 1 0,2 0,5 Haemophilus influenzae 9 1,58 4,8 Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Atipicos 63 11,1 33,5 Legionella pneumophila 13 2,3 6,9 Mycoplasma pneumoniae 29 5,1 15,4 Coxiella burnetii 11 1,9 5,9 Chlamydophila pneumoniae 10 1,8 5,3 Respiratory virus 25 4,4 13,3 Rhinovirus 6 Influenza virus A 14 2,5 Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixtos 17 3 S. pneumoniae + influenza A virus 1,6 H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus Cillóniz C1, Ewig S, Polverino E, Marcos MA, Prina E, Sellares J, Ferrer M, Ortega M, Gabarrús A, Mensa J, Torres A. Community-acquired pneumonia in outpatients: aetiology and outcomes. Eur Respir J Oct;40(4):931-8 Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

14 Sospecha etiológica de las NAC
Situación basal del paciente: Edad, comorbilidad Características de la enfermedad: Gravedad clínica Circunstancias demográficas y epidemiológicas

15 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad Según la edad
Adulto joven Adulto Anciano Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus H. influenzae L. pneumophila L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entéricos GRAM[-] S. aureus (residencias) Factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacteriémicas Mayor frecuencia de infección por H influenzae en ancianos Ancianos institucionalizados: mayor frecuencia de neumonías aspirativas e infecciones por bacilos Gram negativos y por anaerobios No condiciona por si misma la hospitalización, pero aumenta el riesgo y la mortalidad  la edad el factor determinante en cuanto a la frecuencia de aparición de la NAC, los ingresos hospitalarios y la mortalidad en nuestro entorno asistencial.  Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:1642–50

16 Etiología de neumonía adquirida en la comunidad. Según la severidad
Microorganismo Ambulatorio Hospital UCI Número de pacientes (n = 161) (n = 1.042) (n = 260) Streptococcus pneumoniae 35% 43% 42% Bacterias atípicas 36% 16% 14% Mycoplasma pneumoniae 17 3 2 Coxiella burnetii 7 1 Legionella pneumophila 6 8 Chlam. pneumoniae Haemophilus influenzae 5 Bacilos enteéricos gramnegativos Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa 4 Polimicrobianas 9% 13% 22% Virus respiratorios 9 12 10 Otros (varios) Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:340–6. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

17 Se han identificado más de 90 serotipos
FACTORES de RIESGO Guarderías Centros de pacientes crónicos o de larga estancia Centros penitenciarios Campamentos militares Albergues para indigentes Edades extremas (niños < 2 años y ancianos) Tabaquismo Alcoholismo Diabetes mellitus Desnutrición Enfermedad pulmonar crónica (asma, EPOC) Hepatopatía crónica y cirrosis Insuficiencia renal crónica Enfermedades autoinmunes Enfermedad inflamatoria intestinal Infección por virus influenza Infección por el VIH Trasplante de órgano sólido Trasplante de precursores hematopoyéticos Fístulas de LCR Implantes cocleares Portadoras de DIU Esplenectomía Asplenia e hipoesplenismo Anemia falciforme Neutropenia Déficit de complemento Déficit de inmunoglobulinas Tratamiento esteroideo Terapia con inmunosupresores y/o biológicos Tratamiento quimioterápico Mieloma múltiple Leucemia linfoide crónica Linfoma Distribución de los serotipos de Streptococcus pneumoniae Países de la Unión Europea (año 2011).  Se han identificado más de 90 serotipos Serotipos más prevalentes: 1, 3, 7F, 19A, 22F 

18 Etiología NAC según nivel de gravedad
PSI I–III (n=659) PSI IV (n=500) PSI V (n=301) Total (n=1460) p Value Neumococo 276 (42%) 205 (41%) 132 (44%) 613 (42%) 0.728 Haemophilus influenzae 27 (4) 28 (6) 15 (5) 70 (5) 0.488 Mor. catarrhalis 2 (0.3) 2 (0.4) 1 (0.3) 5 (0.3) 0.961 Atypical bacteria 163 (25%) 77 (15%) 23 (8%) 263 (18) <0.001 Legionella pneumophila 54 (8%) 50 (10%) 14 (5%) 118 (8) 0.027 Myc. pneumoniae 51 (8%) 12 (2%) 2 (1%) 65 (4) Chl. pneumoniae 31 (5%) 13 (3%) 6 (2%) 50 (3) 0.046 Coxiella burnetii 27 (4%) 2 (0.4%) 1 (0.3%) 30 (2) Virus 62 (9) 57 (11) 29 (10) 148 (10) 0.511 Staph. aureus 9 (1) 10 (2) 6 (2) 25 (2) 0.651  MSensible 5 (1) 4 (1) 14 (1) 0.697  MResistente 2 (1) 11 (1) 0.731 BEGN 7 (1%) 9 (2%) 11 (4%) 27 (2) 0.022 P. aeruginosa 9 (1%) 17 (3%) 49 (3) Mixed 84 (13) 73 (15) 51 (17) 208 (14) 0.217 Others 20 (3) 22 (4) 10 (3) 52 (4) 0.448 Cilloniz C, Ewig S, Polverino E, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax 2011; 66: 340—346 Cillóniz C, et al. Thorax, 2011; 66: 340–346

19 NAC tratadas en comunidad: distribución según comorbilidad
Cillóniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931–938

20 Etiología de NAC. Enfermedades respiratorias crónicas.
Paciente EPOC: Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolución Aumenta el riesgo de hospitalización por NAC y muerte Mayor riesgo de etiología neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas) Paciente con ASMA: Aumento del riesgo de etiología neumococcica invasiva Obstrucción de vía aérea Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus Bronquiectasias, Fibrosis Q. Pseudomona, S.aureus Farr BM. Respir Med 2000; 94: Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:

21 Etiología de NAC. Hábitos de vida
Tabaquismo Alcohol  riesgo de NAC ( x 1,8 )  enfermedad invasiva por neumococo en < 65 años (x 2-4 veces)  la incidencia de H. influenzae, M. catharralis  incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15)  etiología por P. carinii Riesgo hasta 5º año FR independiente de NAC y de gravedad de presentación  riesgo de etiología neumococica y de las formas invasivas  riesgo por Bacilos entéricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae)  riesgo Legionella  riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infección neumocócica, se mantiene hasta el año de abandonar el hábito Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: Almirall j. Chest. 1999;116: Arcavi LArch Intern Med. 2004;164: Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129:

22 Etiología de la neumonía en la infección VIH
Incidencia: 5,5 a 40/1000-año Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia Las más frecuentes: infecciones bacterianas Aumento x 7 el riesgo de neumonía neumocóccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas Etiología: Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H. influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Natividad Benito-Hernández, Asunción Moreno-Camacho, José María Gatell-Artigas. Complicaciones infecciosas pulmonares en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad en España. Med Clin (Barc). 2005;125(14): Benito N, Moreno A, Miro JM, Torres A. Pulmonary infections in HIV-infected patients: an update in the 21st century. Eur Respir J Mar;39(3):730-45 Med Clin (Barc). 2005; 125:548-55; Eur Respir J. 2012;39:730-45

23 Factores de riesgo de neumonía por etiología menos habitual en las neumonías
Patógeno Factores de Riesgo Neumococo resitente a FQ Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC Bacilos entéricos Gram(-) Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad múltiple (≥ 2) Antibioterapia reciente Pseunomona aeruginosa Enfermedad estructural del pulmón (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/día) Antibioterapia de amplio espectro durante 7 días (último mes) Malnutrición

24 Factores de riesgo de neumonía Según factores epidemiológicos
Brote de neumonía en residencias e instituciones Neumococo Bacilos entéricos Gramnegativos H influenzae S aureus Anaerobios C pneumoniae Brotes endémicos en colegios y cuarteles (jóvenes) M. pneumoniae Epidemia gripal Gripe H.Influenzae S pyogenes

25 NAC. Decisión de hospitalizar
Papel transcendental del médico de urgencias en el manejo inicial 75% de todas las NAC son atendidas en los SU Marcar evolución y morbimortalidad posterior La decisión de ingresar al paciente, de la ubicación adecuada (y de los cuidados que se precisan (el cómo) van a condicionar: Pronóstico del paciente Solicitud de pruebas de laboratorio Estudios microbiológicos elección inicial de pautas antimicrobianas Intensidad de la observación clínica uso de recursos sociosanitarios Estas decisiones tendrán implicaciones para la seguridad y calidad asistencial y para su coste-efectividad: Costes finales que se incrementan de 8 a 25 veces en el paciente ingresado vs tratado en su domicilio La hospitalización inadecuada aumenta la probabilidad de experimentar iatrogenia, episodios adversos e infecciones nosocomiales2 and 4. Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213:

26 Decisión de ingreso hospitalario en NAC Valoración de la gravedad
Valorar situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad del tratamiento domiciliario (clínicos y sociosanitarios): Signos clínicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinámica o NAC grave Descompensación de enfermedades crónicas subyacentes Complicaciones radiológicas o sospecha de NAC aspirativa Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables 1 2 Estratificación del riesgo con reglas de predicción de mortalidad: PSI/PORT ó CURB-65 3 Juicio clínico para Individualizar la aplicación de la clase de riesgo en cada caso en función de resultados de pruebas y reglas predictivas

27 Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Criterios de neumonía grave (SEPAR) Inestabilidad hemodinámica (TAS <90, TAD <60, pulso >125) Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F Res >30/min) Insuficiencia renal aguda (urea >60) Alteración del nivel de conciencia Bacteriemia y/o complicaciones sépticas Otros datos exploratorios de severidad: Tª >40 ó <35 ºC, pH <7,35. Complicaciones RX: afectación multilobar y/o bilateral, derrame o cavitación. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albúmina <3,1 27

28 Criterios de hospitalización de las neumonías
1º paso Condiciones sociales, psicológicas y personales desfavorables Incapacidad para tomar correctamente la medicación Entorno familiar/ domicilio no adecuado Intolerancia a la vía oral (nauseas, vómitos incoercibles) Incumplimiento terapéutico conocido Apoyo social, estado funcional (ancianos) Trastornos psiquiátricos graves Problemas sociales importantes Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas 28

29 Neumonía adquirida en la comunidad Índices de gravedad o escalas de pronóstico
2º paso PSI (Pneumonia Severity Index) Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte CURB-65 Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte Capacidad de discriminación similar para predecir el riesgo de muerte a los 30 días. Sistemas de valoración complementarios a la clínica Realizar una valoración individual tras resultados de las reglas Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired N Engl J Med,1997; 336: 243–250 Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M et al. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines Thorax, 2001; 56: 296–301

30 Clasificación: CLASES II-V
Evaluación de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Clase I: < 50 años sin enfermedades coexistentes y examen físico normal Examen físico Alteración del estado mental +20 Frecuencia respiratoria 30 rpm +20 TAS < 90 mm Hg +20 Temperatura < 35ºC ó 40ºC +10 Frecuencia cardíaca 125 lpm +10 Hallazgos analíticos y radiológicos pH arterial <7, BUN 30 mg/dl +20 Na <130 mmol/l +20 Glucosa 250 mg/dl +10 Hematocrito <30% +10 Saturación de oxígeno <90% +10 Derrame pleural +10 Clasificación: CLASES II-V Factores demográficos Edad en varones nº años Edad en mujeres nº años - 10 Residentes en instituciones +10 Enfermedades coexistentes Neoplasia +30 Enfermedad hepática +20 ICC Enfermedad cerebrovascular +10 Enfermedad renal +10

31 Completar evaluación en hospital
Evaluación del riesgo de muerte en neumonia. Escala PSI (Pneumonia Severity Index) Actuación según escala PSI Clase Puntuación Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento Clase I 0,1-0,4 Tratamiento Extrahospitalario Clase II  70 puntos 0,6-0,9 Clase III 71-90 0,9-2,8 Completar evaluación en hospital Clase IV 91-130 8,2-12,5 Hospitalarización Clase V >130 27-31 UCI Fine MJ, Auble TE, Yealy DE, Hanusa BH, Weissfeld LA, D.E. Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired. N Engl J Med,1997; 336: 243–250

32 Evaluación del riesgo de muerte en neumonía Escala CURB-65/ CRB-65
Factores clínicos (1 punto por cada item) C Confusión mental. U - BUN≥ 20 mg/dl R F. Respiratoria ≥30 rpm B Low Blood Pressure: PAS <90 mmHg ó PAD < 60 mmHg Edad  65 años Puntos Riesgo de Muerte (30 días) Manejo clínico 0,7% Bajo riesgo. Considerar tratamiento en el domiclio 1 2,7-3,2% 2 6,8-13% Valoración en hospital Corta hospitalizaciòn o Tto. estrechamente supervisado 3 14-17% Neumonía severa Ingresar y considerar UCI 4 27-41% 5 57% Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Study of community acquired pneumonia aetiology (SCAPA) in adults admitted to hospital: implications for management guidelines. Thorax. 2001;56(4): Ochoa Gondar, Olga; Vila Córcoles, Angel; Rodriguez Blanco, Teresa; de Diego Cabanes, Cinta; Salsench Serrano, Elisabet; Hospital Guardiola, Inmaculada; Utilidad de la escala de severidad modificada CRB75 en el manejo del paciente anciano con neumonía adquirida en la comunidad Publicado en Aten Primaria. 2013;45: McCall M, Curtain J, O‘Brien KK, Dimitrov BD, Fahey T. Validity of British Thoracic Society guidance (the CRB-65 rule) for predicting the severity of pneumonia in general practice: systematic review and meta-analysis Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433 CRB-65 estratifica bien la severidad y riesgo de 30 días en el ámbito hospitalario Sobreestima la probabilidad de mortalidad a los 30 días en todos los estratos de riesgo, en la comunidad Lim WS, Macfarlane JT, Boswell TC, Harrison TG, Rose D, Leinonen M, Saikku P. Thorax. 2001;56(4): Ochoa O, et al. Aten Primaria. 2013;45:208-15McNally M,et al.Br J Gen Pract, 2010;60: 423–433

33 Biomarcadores en la valoración pronóstica de la neumonía adquirida en la comunidad
Prueba Puntos de corte Significado clínico Valores/limitaciones PCT 0,25-0,5: infección bacteriana 0,5 ng/m: gravedad clínica 2 ng/ml: posibilidad bacteriemia 10 ng/ml: evolución a SS Mortalidad a los 30 días Predicción de bacteriemia Relación con situación y evolución clínica a S/SG/SS Correlación demostrada con EPG y utilidad en combinación Diferencia infección bacteriana aguda de otros procesos infecciosos virales y no infecciosos Muy específica de RIS Accesibilidad desde SU Precoz Menor valor predictivo si tratamiento antibiótico previo PCR ≥ 60 mg/ml > 100 mg/L Neumonía Gravedad del proceso Mortalidad a 30 días - Relación con RIS Poca especificidad en relación con infección bacteriana Poco precoz ProADM < 0,75 nmol/l: posibilidad tratamiento domiciliario 0,75-1,5 nmol/l: observación hospitalaria > 1,5 nmol/l: necesidad de ingreso e incremento mortalidad Mortalidad a 30 y 180 días Evolución a SS Necesidad de UCI Correlación demostrada con EPG Mejor predictor de mortalidad. No específico de infección bacteriana, se relaciona con comorbilidad cardiaca y shock EPG: escalas pronósticas de gravedad; PCR: proteína C reactiva; PCT: procalcitonina; ProADM: proadrenomedulina; RIS: respuesta inflamatoria sistémica; S: sepsis; SG: sepsis grave; SS: shock séptico; Han demostrado su capacidad de pronosticar la mortalidad y también ofrecen la posibilidad de predecir bacteriemia, la progresión a SG-SS, el fracaso del tratamiento e incluso sugerir una orientación etiológica Jiménez J, González J. Rev Clin Esp, 2013; 213:

34 NAC grave. Decisión de ingreso en unidad de cuidados intensivos
Criterios ATS/IDSA 2007 de ingreso en UCI de las NACG Criterios mayores Criterios menores Necesidad de ventilación mecánica PAS < 90 mmHg (que requiere fluidoterapia agresiva) Afectación multilobar (≥ 2 lóbulos) o bilateral Frc. Respiratoria ≥ 30 rpm Confusión/desorientación Urea ≥ 45 mg/dl (BUN ≥ 20 mg/dl) Shock séptico con vasopresores PaO2/FiO2 ≤ 250 Leucopenia < 4.000/mm3 Trombocitopenia <  /mm Hipotermia (tª < 36° C) Se debe cumplir: un criterio mayor o 3 menores para indicar su ingreso en una UCI ué se entiende por NACG? Aunque no existe una definición consensuada, se denomina así a los casos propensos a tener peor evolución y/o complicaciones, con inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria, que requieren gran vigilancia y continuos cuidados sanitarios o mayor requerimiento de intervenciones (que solo se ofrecen en una UCI) y una mayor probabilidad de fallece

35 Criterios adicionales y factores de riesgo que condicionan el ingreso de los pacientes
Situaciones o factores que impiden el correcto tratamiento domiciliario Clases de riesgo IV-V del PSI o ≥ 3 del CURB65 Clase de riesgo ≤ III del PSI o 2 del CURB65 ≤, con cualquiera de los siguientes factores de riesgo o criterios adicionales: PaO2 < 60 mmHg o saturación de O2 por pulsioximetría < 90% Evidencia de una comorbilidad descompensada Derrame pleural (encapsulado ≥ 2 cm en la Rx tórax en decúbito lateral) Afectación radiológica multilobular o bilateral Criterios de sepsis grave o shock séptico Gran probabilidad o sospecha de bacteriemia por la situación clínica y/o biomarcadores (PCR > 90 mg/ml y/o procalcitonina > 1 ng/ml) Falta de respuesta al tratamiento antibiótico previo adecuado (después de 72 h) o empeoramiento clínico y/o radiológico

36 Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 ó 14 días

37 Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

38 Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5): doi: /thoraxjnl Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

39 Haemophilus influenzae
Resistencia a antibíóticos de los principales microorganismos respiratorios Neumococo Betalactámicos Macrólidos Fluorquinolonas Haemophilus influenzae Penicilina/amoxicilina Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31.

40 Resistencia a antibióticos de los principales microorganismos respiratorios
Neumococo H. influenzae M. catharralis Penicilina 16,1-25% 15,7 % 88-100% Amoxicilina 1-5%* Amoxicilina/Ac. Clavulanico 1-4%* 0,1% Cefuroxima Axetilo (2ªG) 2-10% Cefotaxima (3ªG) 0,2% - 14-15 a “C”: Eritr/Clar/Azitr 20-21% 0,1-3% 16 a “C”: Josa/Midecam Clindamicina Telitromicina <1% Levo/Moxifloxacino 0-0,5% Ciprofloxacino 2,2% Dosis Altas Perez Trallero E. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy , Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9 [*] Dosis altas de amoxicilina

41 Sensibilidad (% aislados)
Actividad in vitro de 12 antibióticos frente a aislados clínicos de Streptococcus pneumoniae  (SAUCE IV) Antibiótico Sensibilidad (% aislados) Sensible Intermedio Resistente Penicilina (O) 77,1 22,0 0,9 Penicilina (P) 99,8 0,2 0,0 Ampicilina NA Amoxicilina-clavulanato 94,8 4,0 1,2 Amoxicilina-clav (2.000/125 mg) Cefuroxima (P) 83,8 10,7 5,5 Cefuroxima (O) 94,5 4,3 1,3 Cefaclor 79,1 2,0 19,0 Cefditoren Cefotaxima 99,6 Eritromicina 78,9 21,1 Claritromicina 78,2 20,9 Azitromicina 77,6 1,6 20,8 Ciprofloxacino 2,2c Levofloxacino 97,6 1,9 0,5 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrobial resistance among respiratory pathogens in Spain: latest data and changes over 11 years ( to ). Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9 Pérez-Trallero E, Martín-Herrero JE, Mazón A, García-De la fuente C, Robles P, Iriarte V, Dal-Ré R, García-de-Lomas J; Spanish Surveillance Group for Respiratory Pathogens. Antimicrob Agents Chemother. 2010;54(7):2953-9

42 Doble resistencia (PNC+MCR)
Susceptibilidad de aislamientos de Streptococcus pneumoniae invasivos penicilina (Europa 2012) País % Penicilinas % Macrólidos Doble resistencia (PNC+MCR) No susceptible Resistente % DUAL (95% CI) Austria 1.4 (0-3) 1.1 (0-3) 17.9 (14-23) 13.0 (9-18) 4.2 (2-7) Belgica 0.5 (0-1) 0.3 (0-1) 25.4 (23-28) 24.5 (22-27) 1.2 (1-2) Bulgaria 28.6 (11-52) 10.0 (1-32) 20.0 (6-44) 0.0 (0-17) Croacia 0.0 (0-6) 1.0 (0-3) 28.6 (20-40) 28.5 (20-37) 16.3 (9-24) Czech Rep 0.4 (0-2) 7.7 (5-11) 5.8 (3-9) 1.8 (1-4) Dinamaraca 0.2 (0-1) 1.6 (1-3) 6.0 (5-8) 2.5 (2-4) 3.5 (2-5) Estonia 0.0 (0-7) 0.0 (0-10) 5.8 (1-16) 5.9 (1-20) Finlandia 0.5 (0-2) 7.0 (5-9) 22.0 (19-26) 11.6 (9-15) 11.2 (9-14) Francia 0.0 (0-0) 6.2 (5-8) 28.9 (26-32) 11.7 (10-14) 17.2 (15-20) Alemania 1.3 (0-3) 3.9 (2-7) 7.4 (5-11) 5.8 (4-9) Hungría 2.5 (1-6) 2.7 (1-7) 19.7 (14-27) 12.2 (7-19) 7.5 (4-13) Islancia 3.7 (0-19) 0.0 (0-13) 7.4 (1-24) 3.8 (0-20) Irlnada 4.7 (3-8) 6.5 (4-10) 16.9 (13-22) 4.6 (3-8) 12.4 (9-17) Italia 5.7 (2-11) 1.7 (0-6) 34.2 (28-40) 27.6 (20-37) 10.3 (5-17) Latvia 4.7 (1-13) 3.5 (0-12) Luxemburgo 3.2 (0-17) 0.0 (0-12) 15.8 (6-31) 16.7 (6-35) 3.3 (0-17) Malta 0.0 (0-19) 50.0 (26-74) 11.1 (1-35) 38.9 (17-64) Holanda 0.7 (0-1) 4.4 (3-6) 3.9 (3-5) 0.8 (0-2) Noruega 1.0 (0-2) 3.0 (2-5) 5.3 (4-8) 2.1 (1-4) 3.2 (2-5) Polonia 5.0 (2-10) 6.4 (3-13) 27.3 (19-37) 10.9 (6-18) 16.4 (10-25) Portugal 5.4 (3-9) 18.5 (14-23) 12.2 (9-17) Rumania 37.2 (23-53) 5.0 (1-17) 7.5 (2-20) 32.5 (19-49) Eslovaquia 5.0 (0-25) 27.3 (11-50) 15.0 (3-38) Eslovenia 1.2 (0-3) 5.2 (3-9) 21.2 (16-27) 16.4 (12-22) 4.8 (3-8) España 26.1 (23-30) 11.9 (9-15) 26.4 (23-30) 10.9 (8-14) 14.8 (12-18) Suecia 4.8 (4-6) 1.7 (1-3) 4.9 (4-6) 1.9 (1-3) 3.0 (2-4) UK 1.3 (1-2) 6.8 (5-8) 4.5 (3-6) 2.2 (1-4) EU/EEA Media 3,9 4,6 16,9 8,5 8,7

43 Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en España
Susceptible Intermedia Resistente Ampicilina/amoxicilina 83.9 2.9 13.3 Amoxicilina-clavulanico 99.7 - 0.3 Cefuroxima axetilo 99.3 0.6 0.1 Cefaclor 97.8 2.2 Claritromicina 0.7 Azithromicina 100 Ciprofloxacino 99.8 0.2 Levofloxacino 99.9 El diagnóstico de las infecciones del tracto respiratorio es en la mayor parte de las veces difícil en la consulta del médico de familia1-5. Aunque la tos es bastante característica de la neumonía y se observa en el 80% de los casos, sólo el 4% de las consultas por tos corresponden a neumonía6. Es típico el trabajo de Lieberman, quien determinó que sólo el 27% de los casos en que clínicamente se sospecha una neumonía, realmente lo son7. O el trabajo de Melbye et al, donde sólo el 40% de los casos en que se auscultan crepitantes se debe verdaderamente a una neumonía8. Cuando hay duda de si una infección es bacteriana o no, siempre se inclina por dar antibioterapia9-10. Bibliografía: Metlay JP, et al. JAMA 1997;278: Bisno AL, et al. Clin Infect Dis 1997;25:574–83. Commission on Acute Respiratory Disease. Clin Infect Dis 1994;125:1161–9. Ebell MH et al. JAMA 2000; 284: 2912–8. van Buchem L et al. BMJ 1997; 290:1033–7. Melbye H. Br J Gen Pract 2002;52:886-8. Lieberman D et al. Scand J Prim Health Care 2003;21:57-60. Melbye H, et al. Scand J Prim Health Care 1992;10: McFarlane J. Resp Med 1997;91: Miller E et al. CMAJ 1999;161: Pérez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:2953–9 J Antimicrob Chemother (4): Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):

44 Factores de riesgo de NAC por patógenos resistentes
Streptococcus pneumoniae resistente a betalactámicos Edad > 65 años ó niños < 5 años (procedentes de guarderías) Tratamiento reciente (3 meses) con betalactámicos y/o esteroides Inmunosupresión Alcoholismo Sospecha de aspiración Presencia de 2 ó más comorbilidades (EPOC, ICC, VIH,…) Institucionalizado / asistencia a centro de día Hospitalización reciente Episodio de neumonía durante el año previo (presentación grave de la NAC) Streptococcus pneumoniae resistente a macrólidos Resistencia a betalactámicos Edad <5 años Adquisición nosocomial de la NAC Raza blanca Ingreso hospitalario previo Neumococo resitente a fluoqunolonass Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisición nosocomial de la infección Exposición previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC

45 Aspectos generales del tratamiento antibiótico de las neumonías
El tratamiento antibiótico se prescribe en forma empírica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre neumococo Resistente a penicilinas y macrólidos Administrar dosis elevadas de penicilinas Evitar macrólidos en monoterapia Considerar la posibilidad de gérmenes “atípicos” No necesidad de cubrirlos en todos los casos Cubrir adecuadamente en casos graves o si existen otros factores de riesgo para L. pneumophila Duración: 5, 7,10 ó 14 días

46 Necesidad de cubrir específicamente patógenos atípicos en neumonías no graves
Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis Objetivo: metaanálisis para comparar la eficacia de los antibióticos betalactámicos vs antimicrobianos activos frente a los patógenos atípicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusión: Betalactámicos son los antibióticos de primera elección para tratar NAC incluso las producidas por patógenos típicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). Los antibióticos activos frente a patógenos atípicos fueron más eficaces sólo frente a legionella Mills GD, Oehley MR, Arrol B. Effectiveness of beta lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis. BMJ Feb 26;330(7489):456. Epub 2005 Jan 31. (Mills GD, Oehley MR, Arrol B. BMJ. 2005; 330 (7489): )

47 Necesidad de agregar cobertura para atípicos en NAC no graves en pacientes hospitalizados.
Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Estimar la mortalidad y la proporción con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regímenes de cobertura antibiótica atípica vs cobertura típica solamente MEDLINE (Jan1966 to April week 1, 2012), EMBASE (Jan 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusión: No diferencias en mortalidad atípico vs no atípico (RR:1,14, IC: 0,84-1,55) El éxito clínico del brazo atípico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumonía neumocócica. No diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requerían interrupción del tratamiento. No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clínica con la cobertura atípica empírica en pacientes hospitalizados con NAC Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4. Rodrigo C, Mckeever TM, Woodhead M, Lim WS; British Thoracic Society. Single versus combination antibiotic therapy in adults hospitalised with community acquired pneumonia. Thorax. 2013 May;68(5): doi: /thoraxjnl Epub 2012 Oct 16. Source Department of Respiratory Medicine, Nottingham University Hospitals NHS Trust, Nottingham, UK. Abstract The benefits of β-lactam/macrolide combination therapy over β-lactam therapy alone for the treatment of hospitalised community-acquired pneumonia(CAP) in relation to pneumonia severity are uncertain. We studied 5240 adults hospitalised with CAP from 72 secondary care trusts across England and Wales. The overall 30-day inpatient (IP) death rate was 24.4%. Combination therapy was prescribed in 3239 (61.8%) patients. In a multivariable model, combination therapy was significantly associated with lower 30-day IP death rate in patients with moderate-severity CAP (adjusted OR 0.54, 95% CI 0.41 to 0.72) and high-severity CAP (adjusted OR 0.76, 95% CI 0.60 to 0.96) but not low-severity CAP. Eliakim-Raz N, Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Vidal L, Paul M, Leibovici L. Cochrane Database Syst Rev Sep 12;9:CD doi: / CD pub4

48 NAC. Espectro de los principales ATB
Patógenos típicos Bacilos entéricos GRAM [-] Anaerobios Neumococo Sensible PNC/Macrl H. Influenzae Neumococo Resistente a PNC/Macról Amoxicilina () +/- Clavulánico Excepto Legionella Cefalosporinas 3ª Generación Excepto Legionella Macrólidos Todos Telitromicina Todos Quinolonas respiratorias (levofloxacino, moxifloxacino)

49 Etiología de la neumonía
Joven (< 40-45ª) Sin morbilidad grave No fumador Vive en comunidad Edad media (45-65ª) Morbilidad no grave A veces fumador Vive en omunidad Anciano > (65-70ª) Con morbilidad grave Movilidad reducida Institucionalizado Streptococcus pneumoniae (-) invasivo/resistencias (+) invasivo/resistencias GRAM(-) H. Influenzae Enterobacterias GRAM(-) Patógenos Atípicos Mycoplasma pneumoniae Legionella Antibiótico de elección Macrólidos Amoxicilina (dosis altas) Amoxicilina/ Clavulanico Quinolonas Cefalosporinas 3ªG

50 Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave. No precisa ingreso hospitalario Características Patógenos 1ª Elección Alternativa < 65 años Sin morbilidad importante Sin riesgo aumentado de infección por H. influenzae (EPOC o fumadores) Sin FR de neumococo resistente o de otros gérmenes GRAM(-) menos habituales Neumococo, Atípicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-] Amoxicilina 1 g/8 h, VO (7-10 días) Cefpodoxima mg/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h VO (7-10 dias) Moxifloxacino 400 mg/24h VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VO mg/24h (7-10 días) 65 años Riesgo aumentado de infección por H.influenzae (EPOC o fumadores) Importante multimorbilidad Institucionalizados Factores de riesgo de patógenos resistentes o GRAM(-) poco habituales Aumenta: H. influenzae y otros gérmenes menos habituales como enterobacilos GRAM [-], Legionella. Disminuye la frecuencia de patógenos atípicos Amoxicilina-Clavulánico 875/125 mg/8h ó 2000/125 mg/12h, VO (7-10 días) Cefpodoxima 200/12 h VO (7-10 días) Telitromicina 800 VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 VOmf/24h (7-10 días) Características

51 NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella spp)
Tratamiento empírico de neumonía adquirida en comunidad no grave No precisa ingreso hospitalario NAC elevada sospecha de etiología atípica. (No legionella spp) Características Patógenos 1ª Elección Alternativa Adultos jóvenes (<45 años), no fumadores, sin patología crónica , contacto frecuente con población infantil o adolescentes, con cuadro neumónico no grave M. pneumoniae, C. Pneumoniae Coxiella burnetti Eritromicina 500 mg/6h, VO, 14 días. Claritromicina 250 mg/12h, VO, 14 días. Azitromicina 500 mg/24h 5 días. Doxiciclina 100 mg/12h, VO 14 días (Chlamydia spp) Moxifloxacino 400 mg/24h, VO (7-10 días) Levofloxacinoo 500 mf/24h, VO (7-10 días) Telitromicina 800 mg/24h ,VO (7-10 días) Características

52 Tratamiento de neumonías en pacientes hospitalizados (no UCI)
ELECCIÓN ALTERNATIVA Vía ORAL (tolerancia): Moxifloxacino 400 mg/24 h (7-10 días) ó Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 días) Vía ORAL (tolerancia): : Amoxicilina-Clavulánico mg/8 h ó 2000/125 mg/12h (7-10 días ) + /- Claritromicina 500 mg/12 h (7-10 días) ó Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 días Alta sospecha/evidencia Legionella Vía IV: terapia secuencial 1ª Elección: Betalactámicos Amoxicilina/Ac, clavulánico1gIV /8h ó Cefotaxima 1g IV/8h ó Ceftriaxona 1gIV/12-24 h 3 días parenterales y pasar a la vía oral 2ª elección: Quinolonas Levofloxacino mg IV/24h Pasar lo antes posible a vía oral Vía IV: terapia secuencial Cefalosporina 3ª G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Ceftriaxona 1-2 g/24 h) ó Amoxicilina-clavulánico ( /200 mg IV/8 h) ó Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Macrólido (eritromicina 1 g/IV/6h ó Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 dias), si hay sospecha razonada de etiología atípica, o en brote epidémico de Legionella

53 Tratamiento antimicrobiano de las neumonías en situaciones especiales
Situaciòn Clínica Tratamiento recomendado Tratamiento cuando se precisa ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Cefalosporina no antipseudomona a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) IV + Macrólido (azitromicina 500 mg/día o claritromicina 500 mg/12 h) IV Alternativa: moxifloxacino (400 mg/24 h) IV o IV (500 mg/12 h) en vez de los macrólido Duración del tratamiento: 7-14 días Sospecha de aspiración Amoxicilina-clavulánico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 días o moxifloxacino, ertapenem o bien clindamicina Sospecha de infección por P. aeruginosa(*) Piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepima, aztreonam ó carbapenemes (excepto ertapenem) IV + ciprofloxacino IV (400 mg/8 h) o levofloxacino (500 mg/12 h) O bien + aminoglucósido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6 mg/kg/24 h) o amikacina IV (15 mg/kg/24 h) Duración del tratamiento: 14 días * Riesgo P. aeruginosa: inmunocomprometidos, cirrosis hepática, FQ, bronquiectasias, EPOC que han recibido múltiples ciclos de antibióticos y/o tratamiento esteroideo Torres A, et al. Med Clin (Barc). 2013;140(5):223.e1-223.e19. doi: /j.medcli

54 Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía
Fármaco Vía Dosis Amikacina Intravenosa 15 mg/kg/24 h Amoxicilina/ácido clavulánico Oral 875/125 mg/8 h ó /135 mg/12 h /200 mg/8h Azitromicina Oral-intravenosa 500 mg/24 h Cefditoren 400 mg/12 h Cefepima 2 g/12 h Cefotaxima 1-2 g/8 h Ceftriazona 1 g/24 h Ciprofloxacino mg/12 h 400 mg/8-12 h Claritromicina 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h Clindamicina 300 mg/12 h 600 mg/8 h Ertapenem Imipenem 1 g/8 h Levofloxacino 500 mg/ h Meropenem Moxifloxacino 400 mg/24 h Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6-8 h Tobramicina 6 mg/kg/24 h