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Publicada porMartín Sandoval Herrera Modificado hace 8 años
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FEOCROMOCITOMA Tumores de las células cromafines productores de catecolaminas 0,1% de casos de HTA >ría son localizados glándulas adrenales pero pueden existir fuera de ella: paragangliomas 3era – 5ta década de la vida Regla del 10%
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Asociado a otras patologías 5-10% recurren luego de resección Compromiso extraglandular: bifurcación aorta Tumores glandulares son: sólidos, altamente vascularizados, de 3 a 5 cm y 100 gr de peso en promedio
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La mayoría de los feocromocitomas secretan norepinefrina sola o combinada con pequeñas cantidades de epinefrina en una proporción de 85:15 En promedio un feocromocitoma contiene 100 a 800 mg de NE
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Manifestaciones clínicas
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Manifestaciones cardiacas Dependiendo de la hormona secretada: Hipertensión sistólica y diastólica Bradicardia refleja Norepinefrina Hipertensión sistólica Hipotensión diastólica taquicardia epinefrina
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Manifestaciones cardiacas Clínica: – Dolor torácico y Palpitaciones Electrocardiograma – Alteraciones de la repolarización – QT – Aplanamiento o inversión de onda T – P picudas – Eje izquierdo – Arritmias Estimulación crónica puede dejar a down regulation de receptores
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DIAGNOSTICO
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Resultado equivoco en 5 a 10% – Test de supresión con clonidina – Test de provocación con histamina y tiramina – Test de estimulación con glucagón.
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diagnostico TAC/RMN:s 93-100% e: 70% MIBG:s 77-90% e: 95-100% – Extraadrenal, metastasis, confirmar funcionalidad de feocromocitoma
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Terapia preoperatoria Restauración de volumen circulante Control de taquicardia refleja Control de presión arterial objetivos
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Bloqueadores alfa adrenérgicos Phenoxybenzamina bloqueador α1 y α2 de larga acción, no competitivo iniciado 7 días antes de Cx metas:mantenimiento de normo tensión en reposo PA<160/90 por 24 H PAS >90 de pie eliminar cambios en EKG dosis: 10 mg BID, ajustar c/2 a 3 días
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Doxazosin y prazosin bloqueadores selectivos α 1 disminución de PA sin taquicardia refleja dosis: 2-16 mg día efectos 2darios: hipotensión ortostatica
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Urapidil inhibidor competitivo α 1de corta acción con acción central sobre 5 HT infusión: 10-15 mg h por 3 días
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betabloqueadores propanolol – Bbloqueador no selectivo Atenolol Esmolol Tumores productores de epinefrina en ptes con enf coronaria labetalol
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Calcioantagonistas Nicardipina – Oral e intravenoso Nifedipino, diltiazem y verapamilo
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metyrosina Inhibidor competitivo de la tyrosina hidroxilasa Dosis: 1-2 gr/ dia Efectos secundarios: sedación, depresión y ansiedad (atraviesa BHE)
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Manejo perioperatorio Cirugía electiva Institución de alta complejidad Equipo multidisciplinario con experiencia Continuar terapia antihipertensiva durante transoperatorio
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Objetivo transoperatorio Evitar drogas o maniobras que puedan desencadenar liberación de CCM. Mantener estabilidad cardiovascular
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Manejo anestésico PremedicaciónMonitoreoInducciónmantenimientoEpidural???
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Problemas intraoperatorios
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Hipertensión Inducción Incisión Insuflación Manipulación del tumor – y ACV infarto de miocardio falla cardiaca ACV edema pulmonar
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Antihipertensivos Nitropusiato de sodio – Vaso y venodilatador – Rápido inicio de accion y duración de accion corta – Efectos secundarios: taquicardia, toxicidad por tiocianatos Pentolamina – α1 y α2 antagonistas – Rápido inicio de accion y duración de accion alrededor de 1 hora – Produce taquifilaxia y taquicardia
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Sulfato de magnesio – Accion en canales tipo L de calcio situados en el retículo sarcoplasmico, inhibiendo liberación de CCM de la medula. – Efecto vasodilatador y antiarrítmico
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Medicamentos PRECAUCION Morfina y atracurio Atropina, pancuronio y succinilcolina Droperidol, clorpromazina, metoclopramida Ketamina SEGURAS Tiopental. Etomidato BZD Fentanyl Sulfentanyl Alfentanyl Vecuronio Rocuronio Enfluorane
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Hipotensión Seguida de ligación de venas del tumor Vasodilatación por bloqueo residual de medicamentos Perdidas sanguíneas Incremento en la profundidad anestésica Tratamiento Expansión de volumen 2da línea vasopresores e inotrópicos
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Cuidados posoperatorios La mayoría se vuelven normotensos luego de la reducción de tumor CCM plasmáticas retornan a nivel normal 7 a 10 días después de Cx 25-30% permanecen HTA indefinidamente reemplazo hormonal si Cx bilateral o sospecha de hipoadrenalismo Soluciones dextrosadas en POP
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