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Manejo práctico del paciente hipertenso severo: Dr. Pedro Serrano www.telecardiologo.com Móvil: 654 690084 HCUZ Lozano Blesa 2009.

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1 Manejo práctico del paciente hipertenso severo: Dr. Pedro Serrano Móvil: HCUZ Lozano Blesa 2009

2 ÍNDICE DE LA PRESENTACIÓN: 1.- Introducción. 2.- Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo. 3.- Situaciones especiales. 4.- Guías clínicas. 5.- Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA. 6.- Últimas provocaciones.

3 1 Introducción:

4 - Cribado de la HTA. - Diagnóstico. - Evaluación clínica. - Evaluación del riesgo cardiovascular. - Tratamiento. - Seguimiento indefinido. - Interrelación con otros niveles asistenciales. Funciones asistenciales del MAP en la HTA:

5 Derivación a consulta de HTA: * Sospecha de HTA 2 aria no farmacológica. * HTA refractaria o resistente (una vez descartado el efecto de bata blanca). * HTA durante el embarazo. Derivación a cardiología: * HTA y cardiopatía isquémica. * HTA e insuficiencia cardiaca. * HTA y severa hipertrofia ventricular izquierda. * HTA y arritmias severas. * HTA y síncope. Derivación del MAP en la HTA (1) :

6 Derivación a consulta de nefrología: * HTA asociada a insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mgr/dL) y/o anomalías de la función renal (hematuria, proteinuria >0,5 gr/día). Derivación a urgencias: * Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas. * Tratamiento de las emergencias hipertensivas. Derivación del MAP en la HTA (2) :

7 2 Algunos conceptos básicos sobre el tratamiento antihipertensivo.

8 Tratamiento antihipertensivo: El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros El Feo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito

9 Meta-análisis de Estudios (Trialist Collaborations) 29 ensayos, participantes, seguimiento: 2-8,4 años ( pacientes-año) IECA ó Calcioantagonista v.s. Placebo: 9 estudios, participantes, eventos mayores. Diferentes objetivos de TA: 5 estudios, participantes, eventos mayores. ARA II v.s. Tto control: 4 estudios, participantes, eventos mayores. IECA, Ca-antag o diuretico o betabloqueante: 16 estudios, participantes, eventos mayores. Blood pressure lowering treatment trialists´colaboration. Lancet 2003;362:1527.

10 Conclusión del Trialist Collaborations Todos los grupos farmacológicos reducen significativamente los eventos comparados con placebo. Mayor reducción de eventos con mayor reducción de TA. Entre los grupos farmacológicos: No hay diferencias en ACV, enf. Coronaria, eventos CV mayores, muertes CV, mortalidad total. No estudian: diabetes, nefropatía, fallo renal, nuevos casos de diabetes.

11 % de uso de otros antiHTA en los ensayos clínicos Coca A. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 34(suppl 3): Promedio VA SYST-EUR STOP-2 STOP-1 SHEP NORDIL MRC II MRC I MAPHY INSIGHT HOT 90 HOT 80 EWPHE COOPE ANBPSANBPS 56% 100% 41% 55% 66% 45% 52% 51% 34% 48% 54% 60% 76% 35% 93% 33% % de Pacientes

12 Reducción Media de Presión Arterial en Estudios de Morbilidad y Mortalidad PA(mmHg) HOT STOP CAPP INSIGHT NORDIL ANBP ALLHAT INVEST Adaptado de Coca A, Ruilope LM. Med Clin (Barc) 2000; 115: VALUE

13 Todos los fármacos producen una buena respuesta antihipertensiva en el % de los hipertensos. La monoterapia controla a <30% de los hipertensos. Alcanzando los mismos niveles de TA los antihipertensivos proporcionan un grado similar de protección cardiovascular (Staessen J Hypertens 2003;21:1055) No hay acuerdo del antihipertensivo a proponer en la terapia inicial.

14 3 Situaciones especiales.

15 * Se recomienda la utilización de IECA o ARA-II siempre que se pueda. Telmisartán mejora el perfil metabólico. * Betabloqueantes: carvedilol no empeora y nebivolol mejora glucemia en diabéticos (los otros pueden empeorarlas). * Diuréticos: Furosemida y HCTZ 50/día empeoran el perfil metabólico. Torasemida y otras tiazidas a dosis bajas, no. * Doxazosina mejora la tolerancia a la glucosa. Pacientes Diabéticos: (el 50% fallecen por IAM) Objetivos: <130/80

16 Incidencia de DM: Diuréticos y/o betabloqueantes v.s. IECA/ARA-2 y/o calcioantagonistas RR DM % Menor incidencia de DM (14-40%) en hipertensos tratados con nuevos fármacos CAPPPINSIGHTLIFESCOPEINVESTALLHAT amlod ALLHAT lisinop HOPECHARM PRES ramip captopnifedip losartcande candest

17 Pacientes con Nefropatía o microalbuminuria (diabética o no) IECA y mejor ARA II siempre que se pueda, ya que disminuyen la microalbuminuria. Manidipino y barnidipino: únicos calcioantagonistas que disminuyen la microalbuminuria. Indapamida: único diurético que disminuye la microalbuminuria, a dosis de 1,5 mgr/día. Objetivos: <120/70, o al menos <130/80

18 58 DM-II seguidos 7 años. Relación entre la tasa de progresión de la Microalbuminuria y la morbimortalidad CV A mayor progresión de la microalbuminuria, mayor morbimortalidad cardiovascular.

19 En ACxFA pre y post cardioversión eléctrica, la utilización de IECA ó ARA-II parecen prevenir la aparición de ACxFA. Para control de frecuencia + efecto hipotensor: betabloqueantes > diltiazem > verapamil. Pacientes con riesgo de Fibrilación Auricular:

20 IECA/ARA-II, betabloq., estatinas y AAS dosis bajas evitan mortalidad y eventos CV. Nitroglicerina (parche) reduce la isquemia. Calcioantagonistas reducen la isquemia. Pacientes con Cardiopatía isquémica:

21 Se recomienda la utilización de: * Perindopril + indapamida (estudio Progress en pacientes con ictus/AIT no seleccionados). * Eprosartán (estudio MOSES en ictus en hipertensos tratados). Pacientes con Ictus: prevención de recidivas (hasta 10%/año)

22 Usar preferentemente fármacos vasodilatadores: - IECA ó ARA-II. - Amlodipino / dihidropiridinas. - Carvedilol, por su efecto alfabloqueante. - Nitroglicerina (parche). Pacientes con Enf. Vascular periférica:

23 Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes. Pacientes que toman AINE:

24 Se descompensa más su HTA si llevan: Diuréticos ó IECA ó ARA-II. Se descompensa menos su HTA si llevan: Calcioantagonistas ó betabloqueantes. Pacientes que toman sal:

25 El dolor sube la tensión arterial. Paracetamol 1 gr / 8 h Paracetamol + codeína Paracetamol + codeína + cafeína Paracetamol + tramadol Tramadol / morfina / fentanilo Gabapentina / antiepilépticos / antidepresivos / benzodiacepinas / hipnóticos Cirugía, etc Optimizar el tratamiento analgésico crónico:

26 - Por la noche, baja la TAS 5 mm de Hg. - Por la mañana o en la comida, no modifica la TA. La gran mayoría de los hipertensos deberían tomarla, ya que baja el riesgo de eventos un 25% (estudio HOT). Pacientes que toman aspirina a dosis baja:

27 Usaremos, en orden de más a menos beta1cardioselectividad: Nebivolol bisoprolol atenolol metoprolol Carvedilol propranolol Pacientes EPOC:

28 Podemos usar fármacos con efecto alfabloqueante: Doxazosina (alfabloqueante puro) Carvedilol (alfa y betabloqueante) Pacientes prostáticos:

29 4 Guías clínicas.

30 Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido moderado Riesgo añadido bajo Riesgo añadido bajo Riesgo añadido moderado Riesgo añadido bajo No riesgo añadido al convencional No riesgo añadido al convencional Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido muy alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Riesgo añadido alto Cond. Clín. Asociadas >3 FRCV o Daño org. o Diabetes 1-2 FRCV Sin otros FRCV Grado 3 PAS180 PAD110 Grado 2 PAS PAD Grado 1 PAS o PAD Normal-Alta PAS o PAD Normal PAS o PAD Otros FR e historia enfermedad Guías Europeas Estratificación de riesgo en la HTA Journal of Hypertension 2003;21:

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32 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Manejo farmacológico subóptimo.

33 1.- Mal control de HTA + no RAMs y cambiar de fármaco. La monoterapia sólo controla <30% de pacientes. No suele existir un antiHTA mágico para cada paciente.

34 2.- Retirar un fármaco antiHTA ante la más mínima RAM. Ej.- Frecuencia cardiaca de 45 l.p.m. asintomática -> No retirar el betabloqueante. Ej.- Cansancio por betabloqueante -> Probar a bajar dosis. Ej.- Retirar Calcioantag. por leves edemas de EEII -> Ponerlo por la noche y añadir diurético a dosis baja al desayuno.

35 3.- Ante una RAM, sustituir un antiHTA por otro del mismo grupo terapéutico. Ej.- Tos x IECAS Ej.- Toxicodermias por ARA-II. Ej.- Edemas por Calcioantagonista.

36 4.- No alcanzar objetivos terapéuticos (especialmente en diabéticos y renales). Ej.- Miedo para dar 5 fármacos antiHTA a la vez al mismo paciente. Ej.- Incapacidad para transmitir la necesidad de bajar la TA hasta los objetivos adecuados.

37 5 Errores más frecuentes en el manejo de los pacientes con HTA: Información / educación insuficiente hacia el paciente.

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41 1.- No dar siempre por escrito al paciente sus objetivos terapéuticos de tensión arterial.

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43 2.- No repasar e insistir todas las medidas higiénico-dietéticas, y no darlas siempre por escrito. Ej.- Uso de AINEs. Ej.- Consumo de sal. Ej.- Ejercicio. Ej.- Control del sobrepeso. Ej.- Control de la ansiedad e insomnio.

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45 3.- No explicar cada cuánto, cómo y donde han de medirse la TA.

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48 4.- No dar siempre por escrito cómo han de tomar la medicación.

49 Manidipino ½ ó 1

50 5.- No tratar todos los FRCV asociados (DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, estrés...). El uso de estatinas a menudo reduce la TAS 5 mm de Hg.

51 6 Últimas provocaciones.

52 Cuándo dar la medicación: Desayuno Comida Cena Diuréticos Mejor ? DPN / IC Betabloqueantes Sí Sí IECAs Mejor Nitratos/NTG Mejor DPN / IC ARA-II Mejor Calcioantag. ? Mejor Alfabloqueantes ? Mejor AAS antiagreg. Mejor Estatinas Mejor

53 Grupos terapéuticos que reducen la TA: Diuréticos Betabloqueantes IECAs ARA-II Calcioantagonistas AAS a dosis antiagregante en cena Estatinas Nitratos Hidralazina Alfabloqueantes Bloqueantes de receptores imidazólicos Otros…

54 Qué medicación dar: En general: Elegir los fármacos de mayor vida media evita oscilaciones bruscas de la TA. Elegir los fármacos con 1 cp. diario, mejora el cumplimiento.

55 Qué medicación dar: En general: Si el paciente tiene crisis hipertensivas, mantener una TAS rondando los 110 mm Hg si se tolera bien. Conviene dar medicación antihipertensiva por la mañana y por la noche.

56 Qué medicación dar: Si se olvida la medicación algún día Amlodipino es el que mejor las controlan. (Advertir a los experimentadores que no desean tomar pastillas, que no se lo quiten para probar).

57 Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Los ARA-II tardan en hacer su efecto máximo hasta 1 ó 2 meses, y bajan la TA progresivamente, por lo que en este caso pueden ser interesantes.

58 Qué medicación dar: Si se inician tres o más fármacos antihipertensivos el mismo día Puede ser inteligente indicar por escrito al paciente: qué pastillas puede subirse de 1/2 a 1 cp. diario si la TA no le baja suficientemente, y qué pastilla puede bajarse a 1/2 cp. diario, o incluso retirarse él mismo, si le baja demasiado la TA.

59 Qué medicación dar: En el caso de pacientes: - Ancianos. - Que precisan varios antihipertensivos - Con control insuficiente de la TA - Con mala tolerancia a varios antihipertensivos Puede ser inteligente Usar un parche de nitroglicerina, ya que en ellos tiene mayor efecto hipotensor.

60 Qué medicación dar: En el caso de pacientes estreñidos: Aliskirén: Acelera el tránsito gastrointestinal y favorece la diarrea hasta en un 5-10% Betabloqueantes y Diltiazem: Favorecen el estreñimiento.

61 Hablemos de la tolerancia: Persistencia del tratamiento antihipertensivo tras 24 meses: Chaput et al Estudio sobre pacientes. %

62 Hablemos de los últimos ensayos clínicos 2008: Ensayo HYVET: Perindopril+indapamida reduce mortalidad en hipertensos de más de 80 años de edad. Ensayo ACCOMPLISH: Benazepril + amlodipino reduce morbimortalidad más que benazepril + tiazida.

63 Hablemos de las últimas guías clínicas: Guía australiana de HTA (2008): Primera guía en recomendar: IECA/ARA2 de primera elección, y si se precisa más: calcioantagonista (no diurético). Guía canadiense de HTA (2009): Primera guía en recomendar: que se evite la combinación IECA + ARA2 (Esto ha sido muy controvertido).

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68 Tratamiento antihipertensivo: El Bueno: ARA-2 IECA Calcioantag. Diurét. dosis bajas Betabloq. Aliskirén? El Malo: Doxazosina Diurét. dosis altas Antialdosterónicos Minoxidil Moxonidina Hidralazina, otros El Feo: Dieta Ejercicio Otras MHD. NTG/AAS/estat. Evitar AINES Que el paciente aprenda a tener la TA controlada: Información por escrito

69 Muchas gracias por vuestra atención


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