SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES CURSO BIENAL SUPERIOR DE POSTGRADO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AÑO 2015 Módulo Toxicología Prof.

Presentación del tema: "SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES CURSO BIENAL SUPERIOR DE POSTGRADO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AÑO 2015 Módulo Toxicología Prof."— Transcripción de la presentación:

1 SOCIEDAD DE MEDICINA INTERNA DE BUENOS AIRES CURSO BIENAL SUPERIOR DE POSTGRADO MÉDICO ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AÑO 2015 Módulo Toxicología Prof. Reg. Adjunto Julio Garay I Cátedra de Toxicología (UBA) Médico Especialista en Medicina Interna, Toxicología, M. Legal y Psiquiatría (UBA) Médico División Toxicología - Htal. Fernández – GCBA Director de Capacitación de Fundartox (Fundación Argentina de Toxicología)

2 BIBLIOGRAFÌA Dart, Richard, Huribut, Katherine y col “The 5 minute toxicology consult”Edit Lippicott Wiliams & Wilkins – Philadelphia – USA – 2000 – pp Ellenhorn, Metthew J. Medical Toxicology. Diagnosis and Treatment of Human Poisoning - 2nd. edition - Edit. Wiliams & Wilkins - Baltimore, USA – Goldfrank’s – Toxicologic Emergencies - 8° edición - Olson, Kent ,Patel, Manish Manejo del envenenamiento y la sobredosis de medicamentos ACP Medicine I/2005 Editora Científica Médica Latinoamericana Thomson MICROMEDEX Healthcare Series Vol – 2005 Viccellio, Peter. Emergency Toxicology. 2nd. edition - Edit. Lippincott Raven Publishers, Philadelphia USA E

3 HIPOXIAS CLASIFICACIÓN
HIPOXICA: El O2 ambiental es desplazado por otro gas (Menor “llegada”) Ej.: metano. Butano. Tolueno HIPOXIA ANEMICA: compromiso de Hb. (Menor transporte) CO, SH, MetaHb HIPOXIA HISTOTOXICA: (menor uso). Los tejidos no extraen el 02 plasmático por no poder usarlo Hay (-) FO (Respiración celular)

4 GASES CLASIFICACION NO IRRITANTES IRRITANTES
ASFIXIANTES SIMPLES: Propano Metano, CO2 ASFIXIANTES QUÍMICOS: CO, CN , Arsina, S IRRITANTES MUY HIDROSOLUBLES: Cl, ClH, NH3 POCO HIDROSOLUBLES: NO2

5 Injurias comunes Inflamación y edema de VAS
Alteraciones del parénquima pulmonar Obstrucción de vía aérea EAP Insuficiencia respiratoria Secuelas

6 Gases que afectan a la Hb
SH: produce sulfoHb Nitritos: MetaHb CO: CarboxiHb

7 METAHEMOGLOBINEMIA Es la Hb en estado férrico (por oxidación) VN: 1%
Sistemas de mantenimiento MetaHb reductasa NADH dependiente, o diaforasa 1 cataliza la reducción del 95% de la metaHb a Hb NADH provisto por la glucólisis anaeróbica es el cofactor y dador de electrones para reducir el hierro Fe3+ a Fe2+. MetaHb reductasa NADPH dependiente, o diaforasa 2, (5% de la reacción en condiciones normales) cofactor NADPH: origen vía de las pentosas

8 Fuentes Aditivos en alimentos Agua de pozo contaminada
Anestésicos locales: Lidocaína. Procaína. Anilinas, Azul de metileno Benceno y derivados Benzocaína Bismuto Dapsona Fenacetina Fenazopiridina Fenobarbital Metoclopramida Naftaleno

9 FUENTES Nitratos: Primaquina Quinolonas Sulfonamídas
Mono y dinitrato de isosorbide Nitrato de Ag Nitritos: poppers, isoamilo, NTG, Nitrofurantoína Nitroprusiato Plantas (coliflor, espinaca brócoli) Primaquina Quinolonas Sulfonamídas Tetracaína Tolueno y derivados Trimetropina Trinitrotolueno

10 CLÍNICA MetaHb 10 a 15 %: cianosis . Coluria
%: cianosis, cefalea, fatiga, debilidad, vértigo, intolerancia al ejercicio y taquicardia Mayores del 40 %, disnea, bradicardia, letargia, deterioro del sensorio, coma, convulsiones y acidosis metabólica Niveles mayores al 70 % muerte.

11 Tratamiento Sintomático y de sostén con especial cuidado en la función cardiorrespiratoria Tratamiento específico Ácido ascórbico o vitamina C, con metaHb hasta 30%, asintomáticos. 2 – 8 gr/ día. Azul de metileno: para intoxicaciones moderadas y severas. Dosis: 1 mg/Kg en una solución al 1% por vía IV, a pasar en 5 minutos. Si los síntomas no resuelven en una hora, se puede repetir una segunda dosis.

12 INTOXICACIÓN POR GASES PRODUCIDOS EN LA COMBUSTIÓN
Dr. Julio Garay

13

14 PRODUCTOS DE LA COMBUSTIÓN
Humo: parte visible de los productos de combustión. Formado por partículas sólidas muy finas y de vapor condensado. Gas: mantiene sus características aún cuando la T° del medio haya regresado a la normalidad Vapor: al disminuir la T° puede pasar a otros estados de la materia: sólido o líquido Dr. Julio Garay

15 Fase Particulada C recubierto Acroleína Ácidos orgánicos Aldehídos
Fase Gaseosa Asfixiantes CO CO2 Cianuro Muy Solubles en Agua Aldehídos Acroleína Amoniaco ClH Dióxido de azufre Fluoruro de Hidrogeno Poco Solubles en Agua SH Fosgeno Benceno y derivados Radicales Libres Oxidantes Dióxido de Nitrógeno

16 Comportamiento de los materiales porosos en procesos de combustión
Smoldering proceso con el que comienzan un alto porcentaje de incendios. Las sustancias combustionan con brasa reacción exotérmica sin llama de progresión lenta que libera poco calor se da a bajas temperaturas produce gran cantidad de humo y gases tóxicos Ej: algodón, aserrín compactado, materiales aislantes. Polímeros en forma de espuma 16

17

18 El humo te alerta pero… Reduce la visibilidad
Impide el escape de las víctimas Favorece la exposición prolongada a los productos tóxicos de los gases y vapores, que pueden causar la muerte. Dr. Julio Garay

19 PRODUCTOS DE COMBUSTIÓN
Irritantes Sirven como alarma Actúan sobre ojos y aparato respiratorio Reducen la visibilidad y el desplazamiento Son corrosivos (asociados al calor) para los metales y el material eléctrico Dr. Julio Garay

20 Productos de la combustión que poseen en su estructura
Carbono: celulosa, polietileno, poliestireno Monóxido de C Dióxido de C: estimula centro respiratorio Mayor inhalación de gases tóxicos Dr. Julio Garay

21 Síndrome de Lesión por Inhalación de Humo SLIH
Lesión térmica de la vía aérea Acción Sistémica: Asfixia CO CN Acción Local: Irritación de la vía aérea y parénquima pulmonar ClH FOSGENO Hipoxia por disminución de la [ O2] ambiental 21

22 Factores Predisponentes para desarrollar SLIH
Enfermedad Pulmonar Previa Exposición en ambiente cerrado Quemaduras Térmicas Edades extremas < de 5 años >de 65 años El 50% de las muertes en los incendios ocurren por inhalación de humo 22

23 Compromiso pulmonar y sistémico
Mecanismos Térmicos: inhalación de gases calientes y otros productos de la combustión. Mayor injuria en VAS y faringe Químicos: constituyentes del humo: ClH, fosgeno, acroleina, cianuro, nitratos, CO Hipóxicos:

24 Síndrome Lesión por Inhalación de Humo
Criterios de internación hospitalaria Hipoxia (PaO2 < 50 mmHg) COHb > 15 % Quemaduras nasales/faciales. Ronquera o estridor. Presencia de sibilancias, rales o esputo carbonáceo. Radiografía o TAC de tórax anormal. Espirometría anormal. Alteraciones nuevas en el ECG. Alteraciones del estado de conciencia. 24

25 Deterioro del sensorio A los 30 días nuevo control.
PAUTAS DE ALARMA Aparición o aumento De disnea. Estridor. Sibilancias Tos Fiebre Deterioro del sensorio A los 30 días nuevo control. 25

26 GASES ASFIXIANTES CIANURO MONÓXIDO DE CARBONO 26

27 CIANURO Dr. Julio O. Garay

28 CIANURO Gases Fumigantes insecticidas, rodenticidas Cigarrillo
Combustión de petroquímicas Incendios: plásticos, lana, seda, goma sintética, poliuretanos, asfalto. Producen el 90% de las muertes

29 CIANURO Refinamiento de petróleo Extracción de oro,
Sales para electroplateado, Síntesis orgánica Químicos fotográficos

30 CIANURO Medicinas: Nitroprusiato
Sustancias que se metabolizan in vivo a Cianuro Algunos nitrilos pueden causar liberación de ácido cianhídrico, removedores artificiales de uñas postizas Naturales: vegetales

31 CIANURO Mecanismo de acción Inhibición enzimática Citocromo oxidasa
Nitrato reductasa , mioglobina, ribulosa difosfato carboxilasa, catalasas. El cianuro interactuaría con la neurotransmision glutamatergica Activa los receptores NMDA Incremento de la concentración de glutamato Entrada masiva de Calcio a la neurona Estrés oxidativo, producción de radicales libres, y citotoxicidad neuronal. Causa de secuela neurológica en exposiciones severas.

32 CIANURO Toxicocinética Absorción Vd: es de 1,5L/Kg de peso
Vías: inhalatoria. Oral. Piel y mucosas Vd: es de 1,5L/Kg de peso Unido a proteínas en un 60%

33 Cianuro - Dosis letales en gramos
Ácido cianhídrico: 0,05 Cianuros: 0,20 Acrilonitrilo: 1 Cianamida: 50 Cloruro de cianógeno: 0,1 Ferrocianuro: 50 Nitroprusiato: 1

34 Cuadro clínico agudo Vías: inhalatoria, piel, digestiva
Inhalación 10 DL, muerte en 2 – 3 respiraciones Ingestión de 10 DL: pérdida de conciencia, convulsiones, muerte en 10 – 15 minutos Ingesta, inhalación o absorción cutánea de 1 DL: Irritación en el sitio de contacto Disnea, cefalea, midriasis, hipotensión arterial, taquicardia, arritmias, palpitaciones, relajación de esfínteres deterioro progresivo del SNC, convulsiones, acidosis metabólica,, coma. Muerte en 4 horas Acrilonitrilo: además daño hepático Nitroprusiatos: muerte en 12 horas

35 Diagnóstico Olor a almendras amargas (genética) Diferencia A-V: cero
Coloración rosada: por falta de consumo celular de oxígeno por parálisis de la cadena respiratoria Determinación de cianuro en contenido gástrico o líquidos biológicos o en los elementos que intoxicaron al paciente

36 CIANURO Medidas de sostén
Con oxigeno al 100% Recuperación de la conciencia no administrar antídotos de inicio Persistencia de coma-shock-acidosis metabólica severa-arritmias graves Antídotos para el tratamiento

37 Tratamiento Inespecífico Específico Buzzo y Hugh
Nitrito de amilo: Produce 5% de MetaHb Nitrito de Na: Produce 25% de MetaHb Hiposulfito de Na: 12,5gr. 50ml EV en 10 a 20’ Edetato dicobáltico Kelocyanor Hidroxicobalamina VitaminaB12: Dosis 5gr EV Más ventajoso en intoxicaciones mixtas con CO Unión equimolar con el cianuro Económico Pocas reacciones adversas No requiere de confirmación de diagnóstico ni infraestructura especial para su aplicación

38 MONOXIDO DE CARBONO Dr. Julio Garay

39 MONÓXIDO DE CARBONO DEFINICIÓN FUENTES MECANISMO DE ACCIÓN
Produce hipoxia anémica , forma CO – Hb Desplazamiento del O2 de la Hb y disminución de la capacidad de transporte Desviación de la curva de disociación O2 /Hb a la izquierda, disminuyendo la cesión de oxígeno tisular Dr. Julio Garay

40

41 CO - Mecanismo de Acción
HIPOXIA: DISFUNCIÓN MITOCONDRIAL UNIÓN A CITOCR. OXIDASA MENOR pO2 MITOCONDRIAL DISMINUCIÓN DE ATP, ALTERACIÓN DE BOMBAS, AUMENTO DE Na INTRACELULAR, ACIDOSIS METABÓLICA INTRACELULAR, MAYOR PRESIÓN OSMÓTICA, NECROSIS Y LISIS CELULAR Dr. Julio Garay

42 CO – Mecanismo de Acción
Endotelitis: Liberación de óxido nítrico Induce la formación de radicales libres SNC: lesiones de membrana celular, lisis, muerte Desmielinización en : Ganglios de la base, hipocampo, cerebelo, sustancia blanca

43 CO - Mecanismo de Acción
CASCADA INMUNOLÓGICA DESCONOCIMIENTO DE LA PBM (PROTEINA BÁSICA DE MIELINA LIPÍDICA) Proteína Básica de Mielina(MBP) pierde sus características cationicas normales por su interacción con un producto de la peroxidacion lipidica El sistema inmunológico no reconocería la MBP produciéndose la degradación de la misma ADHESIÓN Y ACTIVACIÓN LEUCOCITARIA CEREBRAL (B2 integrinas)

44 Intoxicación por CO Adhesión y activación Leucocitaria cerebral
Toxicidad celular directa Aumento de ON EC: VD y síncope Unión a la Hb de alta afinidad Unión a la Mb EC: toxicidad directa en musculo esquelético y miocardio Formación de RL Desplazamiento de la curva de oxiHb a la izquierda Unión a citocromo Alter metabolismo oxidativo Adhesión y activación Leucocitaria cerebral (B2integrinas) Guanilato ciclasa Liberación de Nt excitatorios, VD cerebral EC: síncope, Injuria neurológica Hipoxia/isquemia Anemia relativa EC: injuria miocárdica y neurológica La combinación de Hipoxia/isquemia, ON y la toxicidad celular directa podría iniciar La cascada de eventos. Mecanismo inmune? Daño por RL Peroxidación lipídica EC: Secuela neurológica tardía

45 MONOXIDO DE CARBONO SIGNOS Y SINTOMAS NEUROLOGICOS AGUDOS
CEFALEA, NAUSEAS,VOMITOS MAREOS, HTE , IRRITABILIDAD, EXCITACIÓN, CONVULSIONES, ESTUPOR, COMA, SINCOPE, EXTRAPIRAMIDALISMOS INYECCION CONJUNTIVAL, MIDRIASIS, VISION BORROSA. Dr. Julio Garay

46 MONOXIDO DE CARBONO INTOXICACION AGUDA - SIGNOS Y SINTOMAS
CARDIOVASCULAR ANGINA DE PECHO IAM HIPOTENSION ART. SHOCK PALPITACIONES ARRITMIAS RESPIRATORIOS DISNEA HIPERPNEA EDEMA DE PULMON DISTRESS RESPIRATORIO DEPRESION RESP.

47 MONOXIDO DE CARBONO INTOXICACION AGUDA – SIGNOS Y SINTOMAS
CUTÁNEOS COLORACION ROSADA PALIDEZ CIANOSIS VESÍCULAS AMPOLLAS OTROS ASTENIA RABDOMIOLISIS MIOGLOBINURIA RELAJACIÓN DE ESFINTERES VASCULITIS

48 COHb Signos y síntomas COHb Signos y síntomas 10-20%:
Cefalea, mareo, disnea moderada, piel caliente, seca y rojiza (por vasodilatación). 20-30% cefalea pulsátil, disnea graves, taquicardia, irritabilidad, deterioro de la conciencia, y la de coordinación motora, acidosis metabólica, hipocapnia,  reserva alcalina,  ácido láctico, fasciculaciones, pérdida de fuerza

49 COHb Signos y síntomas 30-40%
cefalea pulsátil severa, náuseas, vómitos, vértigo,  nivel de conciencia , acidosis metabólica trastornos visuales, trastornos isquémicos cardíacos, piel cianótica, flictenas, convulsiones y coma 40-50% confusión creciente, alucinaciones, ataxia severa, taquipnea y respiración superficial, convulsiones y coma 50-60% Coma y muerte.

50 CONDICIONES QUE AFECTAN EL GRADO DE INTOXICACION
MONOXIDO DE CARBONO CONDICIONES QUE AFECTAN EL GRADO DE INTOXICACION Concentración de CO ambiental Tiempo de exposición Actividad física Enfermedades previas Embarazo No hay correlación lineal entre la COHB y las manifestaciones clínicas Los síntomas pueden ser mínimos aún con niveles extremadamente altos de carboxiHb.( Weaver )

51 Diagnósticos Diferenciales
MONOXIDO DE CARBONO Diagnósticos Diferenciales ACV TEC INTOXICACIÓN POR OTROS GASES EPILEPSIA PROCESOS INFECCIOSOS PARKINSONISMO SOBREDOSIS DE DROGAS DE ABUSO CUADROS PSIQUIATRICOS INTOXICACIONES ALIMENTARIAS

52 MONOXIDO DE CARBONO Diagnóstico presuntivo Diagnóstico de certeza
Fuente Cuadro Clínico Patrón estacional Cuadro grupal Diagnóstico de certeza COHb en sangre (coximetría)

53 Tratamiento OXIGENOTERAPIA NORMOBÁRICA
Máscaras de Oxígeno de Campbell FiO2 próximas al 50% con reservorio y válvula unidireccional FiO2 próximas al 100% de CPAP ARM

54 Cámara Hiperbárica INDICACIONES
Valores de COHb iguales o mayores de 30% Embarazada asintomática con COHb> 15% o sintomática con cualquier valor Cuadro neurológico persistente Injuria cardiaca Pérdida de conciencia / Coma Acidosis metabólica Cloruro de metileno Primeras horas de ocurrida la intoxicación

55 CÁMARA HIPERBARICA - OHB
Utiliza O2 al 100% a 3 ATA de presión Incrementa la disociación del CO de la Citocromo oxidasa a3 reducida Desplaza al CO de la Hb, Mejora el metabolismo celular oxidativo Disminuye la vida 1/2 de la COHb a 23 minutos Impide la peroxidación lipídica cerebral (génesis de lesión por reperfusión postisquémica) Previene la aparición del Síndrome Neurológico Tardío (DNS)

56 Cámara Hiperbárica No se recomienda Cuadros crónicos
Descompensación hemodinámica EPOC Reacciones adversas Emesis Convulsiones Agitación Barotrauma/ Empeoramiento de neumotórax Sordera

57 MONOXIDO DE CARBONO SECUELAS
AGUDAS Neuritis óptica Extrapiramidalismo S. Cerebeloso Convulsiones Trastornos mnésicos IAM Arritmias cardíacas IRA CRÓNICAS DNS 10 – 30 % Posterior a la recuperación aparece entre 3 y 240 días

58 Conclusiones No considerar solo el CO como toxico en un incendio
Sospechar Cianuro si persiste el coma, acidosis metabólica, arritmias y po2 normal Considerar al material particulado y los gases irritantes como origen de los cuadros respiratorios No dar altas precozmente posterior a la inhalación de humo 58

59

60

61

62 Parte superior del panel de control

63

64 MONOXIDO DE CARBONO SECUELAS DNS (Sme. Neurológico Tardío)
Cambios cognitivos y de personalidad Parkinsonismo Estado vegetativo persistente Alteraciones de la memoria Alteraciones de la audición Psicosis

65 MONOXIDO DE CARBONO Factores de riesgo- DNS
Ancianos Coma inicial Deterioro hemodinámico Acidosis metabólica

66 Caso 1 Paciente de 19 años con múltiples tatuajes que ingresa trasladado con ambulancia de SAME con cuadro de: EPM Taquicardia Midriasis Es un simpaticomimético?

67 Caso 2 Paciente de 78 años que ingresa con deterioro del sensorio, hipotenso, vómitos en su vestimenta. Antecedentes de HTA. Medicado con enalapril y diuréticos Es un cuadro de ACV?

68 Caso 3 Grupo familiar que presenta malestar general, decaimiento, cefalea, vómitos. El menor de los hijos de 3 años, “diarrea” según referencia familiar Refieren ingesta de pastas y salsa que aparentemente estaba en mal estado Es una intoxicación alimentaria?

69 SI ESTOS CASOS NO SE PIENSAN COMO MONÓXIDO
SEGUIREMOS SIN DIAGNOSTICARLO SEGUIREMOS ENVIANDO PACIENTES A LA FUENTE PARA QUE SE INTOXIQUEN NUEVAMENTE Y NO MEJORARÁN CON SEDANTES, DIETA O CUALQUIER OTRA TERAPIA INADECUADA