Identificando un Brote y los 10 Pasos para su Investigación

Identificando un Brote y los 10 Pasos para su Investigación
Doris Gallegos U. – Viviana Sotomayor P. Curso de Vigilancia en Salud Pública Master en Salud Pública y Servicios de Salud Universidad Mayor Diciembre, 2008

Objetivos de la Presentación
Reconocer la importancia de investigar un brote Identificar los mecanismos empleados para identificar un brote Conocer los 10 pasos de investigación de brote Motivarlos a colaborar en la investigación de brotes. Repasar los pasos aplicados a un brote real.

¿Que es un brote? Número de casos de una enfermedad o condición de salud que ES MAYOR de lo que se esperaba Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo de personas Ocurrencia de un evento de salud en forma inusual (inusitado) o inesperada (imprevisto): Reglamento Sanitario Internacional, RSI 2005“ forma “inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes presente en esa área hasta ese momento, cambio en letalidad o grupos de riesgo Inesperado o imprevisto, agente eliminado o erradicado Puede ser de origen infeccioso o no infeccioso (tóxico, plaguicidas, u otro)

Definición de Brote Aparición de dos o más casos de una enfermedad transmisible, con nexo epidemiológico o vinculados a una misma fuente de infección (Norma Técnica 55, Decreto 158) Ocurrencia de casos de una cierta enfermedad o evento (intoxicación), en una cantidad mayor a lo esperado, dentro una área geográfica y período de tiempo definido (Michael Gregg) Is multi-drug resistant tuberculosis in Peru an outbreak or an epidemic? Church dinner or family gathering What is HIV/AIDS? Yellow fever in Lima? Lead poisoning cases in Callao?

Diferencia entre Brote y Epidemia
Brote: afecta a una población pequeña con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas Epidemia: Cuando el nivel de ocurrencia de una enfermedad supera francamente el nivel esperado para un período determinado. Afecta a mayor población, la enfermedad se disemina a lo largo de una mayor área geográfica La mayor parte de las epidemias comienzan con brotes Is multi-drug resistant tuberculosis in Peru an outbreak or an epidemic? Church dinner or family gathering What is HIV/AIDS? Yellow fever in Lima? Lead poisoning cases in Callao?

DEFINICIONES Endemia: Presencia habitual de una enfermedad dentro de un área geográfica; puede también referirse a la prevalencia usual de una enfermedad dada en esta área (tiempo indeterminado). Epidemia: Ocurrencia de un grupo de casos de enfermedad de naturaleza similar en una comunidad o región, que es claramente en exceso de lo que se esperaría normalmente o a su nivel de endemia. (tiempo determinado) Pandemia: Epidemia mundial

Ejemplo: Endemia. E Meningocócica
Casos por semana de Enf. Meningocócica Chile, Semanas 1 al 52 de 2004 Ejemplo: Endemia. E Meningocócica Ejemplos: Epidemia Hepatitis

Ejemplo de Brote : Dengue 2000, Isla de Pascua, V Región, Chile 2002
N° casos Curva epidémica de dengue en Isla de Pascua, 2002. 30 Caso índice 25 20 15 10 5 2 1 1 8-Ene-02 15-Ene-02 22-Ene-02 29-Ene-02 5-Feb-02 12-Feb-02 19-Feb-02 26-Feb-02 5-Mar-02 12-Mar-02 19-Mar-02 26-Mar-02 2-Abr-02 9-Abr-02 16-Abr-02 23-Abr-02 30-Abr-02 7-May-02 14-May-02 Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea N.

¿Cuándo se sospecha un brote ?
Cuando existe una cantidad “inusualmente” grande de casos?? Los grandes tienden a ser auto-evidentes Los brotes pequeños son difíciles de detectar y probar. ¿Como se puede determinar que la cantidad de casos es “inusualmente” grande? Comparación de tasa habitual de morbilidad: permiten determinar el riesgo de enfermar en diferentes poblaciones y realizar comparaciones - Comparación con lo esperado: Mediana: es el valor a la mitad de una serie de datos que han sido colocados en orden; tiene en cuenta todos los datos y no está influida por los valores extremos de la serie Canal Endémico Indice Epidémico Diarrhea during the summer, respiratory infections during the winter. Can you tell if it is a common source or even the same agent? Can be much easily done if diagnostic tests are routinely used For some diseases, the usual number of cases is zero: rabies, polio, measles, chloroquine resistance in the Amazon basin Other diseases can be markedly seasonal or group-specific, and their unexpected presence implies the presence of a different source of infection: HIV in injection drug-users early in the epidemic In many other diseases we just don’t know what is the background rate: some STDs

Ejemplo: uso de Mediana en Hantavirus
Boletín Epidemiológico Mensual. BEM.

¿Cómo identificamos un brote ? (medios o mecanismos)
1. Informe de pacientes o personas relacionadas con ellos (rumores). Ejemplo, presidentes de juntas de vecinos, apoderados de la escuela. Diarrhea during the summer, respiratory infections during the winter. Can you tell if it is a common source or even the same agent? Can be much easily done if diagnostic tests are routinely used For some diseases, the usual number of cases is zero: rabies, polio, measles, chloroquine resistance in the Amazon basin Other diseases can be markedly seasonal or group-specific, and their unexpected presence implies the presence of a different source of infection: HIV in injection drug-users early in the epidemic In many other diseases we just don’t know what is the background rate: some STDs

¿Cómo identificamos un brote?
2. Prensa o medios de comunicación masiva. Diarrhea during the summer, respiratory infections during the winter. Can you tell if it is a common source or even the same agent? Can be much easily done if diagnostic tests are routinely used For some diseases, the usual number of cases is zero: rabies, polio, measles, chloroquine resistance in the Amazon basin Other diseases can be markedly seasonal or group-specific, and their unexpected presence implies the presence of a different source of infection: HIV in injection drug-users early in the epidemic In many other diseases we just don’t know what is the background rate: some STDs

¿Cómo identificamos un brote?
3. Observaciones de clínicos, enfermeras o técnicos del laboratorio sobre un exceso de casos (o muestras) en la atención habitual. Es esencial el rol del personal de salud en la detección de este tipo de situaciones y su oportuna comunicación a las Unidades de vigilancia: ROL DEL DELEGADO DE EPIDEMIOLOGIA. Diarrhea during the summer, respiratory infections during the winter. Can you tell if it is a common source or even the same agent? Can be much easily done if diagnostic tests are routinely used For some diseases, the usual number of cases is zero: rabies, polio, measles, chloroquine resistance in the Amazon basin Other diseases can be markedly seasonal or group-specific, and their unexpected presence implies the presence of a different source of infection: HIV in injection drug-users early in the epidemic In many other diseases we just don’t know what is the background rate: some STDs

¿Cómo identificamos un brote ?
4. Revisión y análisis de los datos de vigilancia epidemiológica: Ej. Hantavirus Diarrhea during the summer, respiratory infections during the winter. Can you tell if it is a common source or even the same agent? Can be much easily done if diagnostic tests are routinely used For some diseases, the usual number of cases is zero: rabies, polio, measles, chloroquine resistance in the Amazon basin Other diseases can be markedly seasonal or group-specific, and their unexpected presence implies the presence of a different source of infection: HIV in injection drug-users early in the epidemic In many other diseases we just don’t know what is the background rate: some STDs

Detección de Brotes: sin respuesta ni preparación
1er Caso Detección Tardía Respuesta Dilatada Casos Potenciales Prevenidos CASOS DIA

Detección de Brotes: respuesta y preparación oportunas
temprana Respuesta rápida 1er Caso Casos Potenciales Prevenidos CASOS DIA

Ejemplo de Brote sin intervención efectiva: Meningitis Viral (agosto-diciembre 2005)
N= 516 casos, toda la región.

Ejemplo de Brote con intervención efectiva: Meningitis Viral (noviembre 2005-enero 2006)
N: 55 casos Provincia Valdivia

Diferencias entre la Vigilancia Regular y la ocurrencia de Brotes
Normativa clara Definición de casos y procedimientos estandarizados. Análisis y evaluación regular de la vigilancia. Recursos habituales Brote: Protocolos de manejo (normativa insuficiente). Cambios en la definición de caso y procedimientos Análisis diario o semanal de la situación Recursos extraordinarios

¿Por qué investigar? PROPOSITO
Inmediatos: Optimizar el manejo de los casos Interrumpir la cadena de transmisión y prevenir la ocurrencia de nuevos casos. Mediatos: Para prevenir y controlar futuras enfermedades Para recomendar estrategias para prevenir futuros brotes Para obtener mayor información sobre las interacciones entre el huésped humano, el agente y el ambiente. Para fortalecer o determinar la necesidad de vigilancia a nivel local Para brindar oportunidades de entrenamiento Para atender preocupación pública (comunidad) y responder a demandas legales. Enfoque del CDC para la investigación de brotes

¿Por qué investigar?: Para recomendar estrategias de prevención: Ejemplo Hantavirus
Enfoque del CDC para la investigación de brotes Cartilla Educativa. Campaña Prevención Hantavirus

Objetivos de la Investigación de Brotes: QUE DEBO HACER
Identificar los casos Realizar la descripción clínica y epidemiológica de los casos Identificar el agente etiológico / confirmar el diagnóstico Conocer los factores de exposición Conocer la fuente de transmisión Realizar las medidas de control Evaluar la efectividad de las medidas adoptadas

Ya aprendimos a identificar un brote...
Ahora iremos conociendo los pasos para investigarlo

Los 10 pasos para la Investigación de Brotes
Investigación y análisis preliminar Establecer la existencia del brote Verificar el diagnóstico Definir e identificar casos Aplicar epidemiología descriptiva: tiempo, lugar persona Determinar quién está en riesgo de enfermarse. Desarrollar hipótesis Ampliación de la investigación y análisis 7. Comparar la hipótesis con hechos establecidos 8. Planificar un estudios más sistemático Conclusiones y recomendaciones 9. Implementar medidas de control y prevención 10.Comunicar los hallazgos Al investigar un brote la velocidad es esencial, pero obtener la respuesta correcta es esencial también. Para satisfacer ambos requerimientos, los epidemiólogos se acercan a las investigaciones sistemáticamente, siguiendo los siguientes 10 pasos: Los pasos se presentan aquí en orden conceptual. En la práctica, sin embargo, varios pueden hacerse a la vez o pueden hacerse en orden diferente. Por ejemplo, las medidas de control deben ser implementadas en cuanto la fuente y el modo de transmisión son conocidos, que puede ocurrir temprano o más tarde en una investigación

PASO PREVIO: Preparación para el trabajo de campo
Investigar la enfermedad o síndrome Reunir el material y el equipo Hacer los preparativos personales y administrativos Clarificar su papel en la investigación, identificar quién conducirá la investigación Determinar los contactos locales Antes de salir al campo, usted debe 1) investigar la enfermedad y reunir el material y el equipo que necesitará; 2) hacer los preparativos administrativos y personales necesarios para cosas como el viaje, y 3) consultar con todas las partes para determinar su papel en la investigación y quién será el contacto local una vez que se llegue a la escena.

PASO 1: Establecer la existencia de un Brote
Análisis de la información existente que permita identificar los hechos más relevantes: Estudio descriptivo de los parámetros básicos (tiempo, lugar y persona) que permiten elaborar la hipótesis. Con la información preliminar, saber: cuantos, quienes, cuándo y donde. Debemos tener en cuenta la historia natural de la enfermedad de la que se trate. Una de sus primeras tareas como investigador de campo, o detective de enfermedades, es verificar que un evento sugestivo de brote es en realidad un brote. Algunos serán brotes reales con una causa común, algunos serán casos no relacionados de la misma enfermedad y otros resultarán ser casos no relacionados de enfermedades similares, pero no relacionadas. Antes de poder decidir si existe un brote (i.e., si el número observado de casos excede el número de casos observados), usted debe determinar primero los casos esperados del área en un período de tiempo dado. Si debe o no investigar un problema aparente más a fondo no está estrictamente ligado a su verificación de la existencia de una epidemia (es decir, que el número observado es mucho mayor al número esperado). Como se notó anteriormente otros factores pueden intervenir, incluyendo por ejemplo la severidad de la enfermedad, la potencial diseminación, consideraciones políticas, relaciones públicas y disponibilidad de recursos.

Descartar que el número de casos observados excede de los casos esperados por razones artificiales:
Cambios en la definición de caso Cambios en el procedimiento de declaración, búsqueda activa de casos Cambios en la población: cosechas, festivales, fiestas religiosas Implementación nuevas técnicas diagnósticas Cambio en fuentes notificadoras, introducción de especialista en al zona. Aún cuando el número de casos reportados actual excede al número esperado, el exceso no necesariamente indica un brote. El reporte puede elevarse debido a cambios en los procedimientos de reporte local, cambios en la definición de caso, incremento del interés por mayor conocimiento local o nacional, o mejora en los procedimientos de diagnóstico. Por ejemplo, si un nuevo médico, enfermero de control de infecciones o establecimiento de salud se encuentra reportando casos más consistentemente de lo que habían reportado en el pasado, los números se incrementarán aunque puede no haber un cambio en la ocurrencia en sí de la enfermedad. Finalmente, particularmentre en zonas con cambios repentinos en el tamaño de la población, tales como áreas vacacionales, ciudades universitarias y lugares de agricultura migrante, los cambios en en número de casos reportados simplemente podrían reflejar los cambios en el tamaño de la población.

Paso 2: Verificar o confirmar el diagnóstico
Asegurarse de que el problema haya sido correctamente diagnosticado: Revisar los hallazgos clínicos y los resultados de laboratorio Obtener las muestras apropiadas para confirmar los casos (en un porcentaje del total) Excluir los errores del laboratorio como base para el incremento de los casos diagnosticados. Visitar personas que se enferman y reunir toda la información Además de verificar la existencia de un brote tempranamente en la investigación, debe identificar lo más precisamente posible la naturaleza específica de la enfermedad. Sus metas al verificar el diagnóstico tienen dos objetivos. Primero debe asegurarse que el problema ha sido adecuadamente diagnosticado-que realmente ha sido lo que se ha reportado ser. Segundo, para brotes que involucran agentes infecciosos o químicos tóxicos debe tener certeza que el incremento en los casos diagnosticados no es resultado de un error en el laboratorio. Verificar el diagnóstico requiere que revise los hallazgos clínicos (los síntomas y características de la enfermedad) y resultados de laboratorio de las personas que fueron afectadas. Si usted tiene alguna incertidumbre sobre los hallazgos del laboratorio (e.g., si son inconsistentes con los hallazgos clínicos), usted debe hacer que un técnico de laboratorio revise las técnicas que se utilizan. Si espera necesitar un trabajo de laboratorio especializado (e.g., cultivo especial o análisis de AND), usted debe empezar a obtener los especímenes apropiados, aislamientos y otros materiales de laboratorio de un número suficiente de pacientes lo más pronto posible. Finalmente, debe visitar varias de las personas que se enfermaron. Si no tiene el antecedente clínico para verificar el diagnóstico, un médico u otro clínico calificado debe hacerlo. Sin embargo, sin importar sus antecedentes, usted debe ver y hablar con algunas de estas personas para obtener un mejor entendimiento de la enfermedad y aquéllos afectados por ella. Adicionalmente, usted podrá reunir información crítica haciendo preguntas como ¿cuáles fueron sus exposiciones antes de enfermarse? ¿qué creen que causó su enfermedad? ¿conocen a alguien más con la enfermedad? ¿tienen algo en común con otros que tienen la enfermedad? Las conversaciones con los pacientes son de mucha ayuda para generar hipótesis sobre la causa, fuente y diseminación de la enfermedad.

¿Cómo verificar el diagnóstico?
Recoger la información adecuada mediante encuesta y entrevistas. Preguntar a los pacientes sobre: ¿A qué se expusieron antes de enfermar? ¿Qué piensan ellos que causó la enfermedad? ¿Conocen ellos alguien más que haya enfermado? ¿Tienen ellos algo en común con otras personas que tengan la enfermedad?

Confirmación de Laboratorio: Manejo de Muestras
SINDROME RESPIRATORIO AGUDO Fiebre + tos aguda o Insuficiencia Respiratoria o Manifestaciones severas sin factores predisponentes Difteria* S. Pyogenes* Hantavirus B.pertussis SARS S.pneumoniae H.influenzae Mycoplasma pneum. Legionella spp. B. anthracis Hisopado Faríngeo Sangre total s/anticoagulante: (Suero: Elisa Coagulo:PCR) Aspirado Nasoaríngeo Sangre, Suero, Esputo, Orina Bacteria o Virus: Cultivo, ID, Sens, Detección Ag, Detección Ac. Serotipificación, Det. toxina, PCR Influenza VRS Nasofarínge y suero Fuente: ISP

SÍNDROME FEBRIL INESPECÍFICO
CONVALESCENCIA mayor de 15 días COAGULO Hantavirus PCR SUERO (seroconversión) Dengue Leptospirosis FHV* SANGRE TOTAL S/ANTICOAGULANTE Gota gruesa y frotis Paludismo SANGRE POR PUNCION CARDIACA Y/O TEJIDOS MUERTE VER INDICACIONES ESPECIFICAS menor de 6 días: Dengue (-aislamiento -PCR) mayor de 6 días: Dengue (serología) * En el caso de sospecha de Fiebres Hemorrágicas Virales (FHV) sólo se podrá realizar el diagnóstico si se remiten las muestras de agudo y convalescencia, que serán procesadas en paralelo SÍNDROME FEBRIL INESPECÍFICO Fiebre menos de 2 semanas sin foco aparente AGUDO Fuente: ISP

Paso 3: Defina e Identifique los Casos
Establecer una definición de caso (responsabilidad del nivel regional) Localizar las fuentes de información de los casos y reunir la información Identificar los casos y cuantificarlos: desarrollar la planilla de recolección de datos (listado de líneas) Su siguiente tarea como investigador es definir e identificar los casos, lo cual incluye establecer una definición de casos o un conjunto de criterios para decidir si, en esta investigación, una persona debe ser clasificada como que tiene la enfermedad o una condición de salud bajo estudio. Identifique y cuente los casos. Como se ha notado arriba, muchos brotes primero son reconocidos y reportados por ciudadanos o personal de salud preocupado. Como un Detective de Enfermedad investigando un brote, debe entonces “ampliar sus redes” para determinar el tamaño y extensión geográfica del problema. Al identificar casos, debe usar tantos recursos como pueda y puede necesitar ser creativo y agresivo al identificar estas fuentes. Inicialmente usted puede querer dirigir su hallazgo de caso a las instalaciones de salud donde es probable que se haga el diagnóstico; estas instalaciones incluyen oficinas de médicos, puestos de salud, hospitales y laboratorios. Puede decidir también enviar una carta describiendo la situación y preguntando por reportes (vigilancia pasiva) o puede decidir llamar por teléfono o visitar las instalaciones para reunir información (vigilancia activa). En algunos brotes, el personal de salud pueden decidir alertar al público directamente, usualmente con medios de comunicación local. Las entrevistas con cuestionarios pueden ser útiles cuando muchos de los casos son asintomáticos o muy leves. Debe preguntar también a las personas entrevistadas si conocen a alguien más en la misma condición.

Establecer una definición de caso
Signos y síntomas (qué?) Persona (a quiénes?) Lugar (dónde?) Tiempo (cuándo?) Características: Sensible Criterios clínicos sencillos y objetivos Limitada a un período de tiempo específico y una localización determinada. Una definición de caso usualmente incluye cuatro componentes: 1) información clínica sobre la enfermedad, 2) características sobre las personas afectadas, 4) información sobre el lugar y 4) una especificación sobre el tiempo en el cual ocurrió el brote. Debe basar el criterio clínico en medidas simples y objetivas. Por ejemplo, puede requerir la presencia de un nivel elevado de anticuerpos al agente de la enfermedad, la presencia de fiebre de al menos 38ºC, tres o más deposiciones líquidas por día, o dolor muscular lo suficientemente severo como para limitar las actividades del paciente. De acuerdo las características de las personas, puede restringir la definición a aquéllos que asistieron a un banquete de bodas o comieron en cierto restaurante o nadaron en el mismo lago. Por tiempo, el criterio puede ser el inicio de la enfermedad dentro de los últimos dos meses; por lugar, puede ser vivir en el mismo distrito o trabajar en una fábrica en particular. Cualquiera que sea el criterio, debe aplicarlo consistentemente y sin sesgo a todas las personas incluidas en la investigación. Usted está intentando describir sus casos en términos del triángulo epidemiológico clásico, en términos de persona, lugar y tiempo.

Tiempo: Período en el que se presentan los casos
Tiempo: del 20 al 25 de octubre de 2005A partir de la semana epidemiológica 28 del 2003. Area geográfica: barrio, comuna, región Lugar: predio agrícola, colegio, casa, empresa, packing, comunidad, hospital,etc. Medio de transporte: barco, avión, tren, Lugar o espacio: ámbito de donde se observa que provienen los casos Persona: datos clínicos y epidemiológicos Criterios clínicos: signos y síntomas, síndrome o diagnóstico clínico (siempre va!) Edad, sexo Resultados de pruebas de laboratorio

Definición de caso: Incluyendo síntomas según su frecuencia porcentual
El objetivo es lograr una definición operativa que incluya la mayor cantidad de casos (sensible) con una definición simple. Sólo incluya como síntomas obligatorios aquellos que tengan frecuencias muy altas (80-100%), pues eliminan posibles casos cuando no están presentes Incluya como síntomas opcionales a dos o más criterios que tengan frecuencias intermedias (30-80%), pues su presencia incluye casos potenciales

Crear bases de datos computacional
Identificar los casos y registrar en la planilla de recolección de datos (listado de líneas) xxxx Xxxxx Xxx Domicilio 29 17 62 37 Edad F M Se xo OBD SLI BGH FHI Nombre y apellido + NR X - ? IgG IgM N ict D Hep A 10-04 10-13 004 Sind. Ict. 10-15 003 coluria 10-05 10-12 002 Hepat. 12-06 001 Laboratorio Signos y s Síntomas Dx Médico de consult. Fecha inicio Síntom. Fecha de consulta N° Sin importar la enfermedad en particualr que está investigando, debe reunir el siguiente tipo de información sobre todas las personas afectadas: Información de identificación: ésta puede incluir nombre, dirección y número de teléfono y permite que usted y otros investigadores se contacten con los pacientes para preguntas adicionales y para notificarles de los resultados de laboratorio y el desenlace de la investigación. Las direcciones pueden también permitir localizar en un mapa la extensión geográfica del problema. Información demográfica: ésta puede incluir edad, sexo, raza y ocupación y provee detalles que puede necesitar para caracterizar la población en riesgo. Información clínica: esta información permite verificar que se ha conseguido la definición de caso. La fecha de inicio permite crear un gráfico del brote. Información clínica suplementaria puede incluir si una persona fue hospitalizada o murió y ayudará a describir el espectro de la enfermedad. Información del factor de riesgo: la información sobre los factores de riesgo le permitirán ajustar la investigación a la enfermedad específica en cuestión. Por ejemplo, en una investigación de hepatitis A, usted buscará exposición a fuentes de alimento y agua. Tradicionalmente colectamos la información descrita arriba en un formato de reporte estándar, cuestionario o formato de resumen de datos. Luego resumimos elementos críticos seleccionados en una tabla llamada “listado de líneas”. En un listado de líneas cada columna representa una variable importante, tales como nombre o número de identificación, edad, sexo y clasificación de caso. Este formato simple permite al investigador localizar información clave sobre cada caso y actualizarla fácilmente. Incluso en la era de microcomputadoras, muchos epidemiólogos aún mantienen listados de líneas escritos a mano de datos de elementos clave y recurren a su computadora para manipulaciones complejas de datos. Aquí hay una porción de un listado de línea que podría haber sido creado para un brote de hepatitis A. Crear bases de datos computacional

Paso 4: Aplicar Epidemiología Descriptiva
Caracterizar el brote por persona, lugar y tiempo Curva epidémica o línea de tiempo y ciclo de transmisión: tiempo Mapa de ubicación: lugar Características personales: persona Se utiliza resumida en la hipótesis y es útil para diseñar un estudio analítico más amplio Una vez que ha reunido algo de datos, puede comenzar a caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona. De hecho, puede aplicar este paso varias veces durante el curso de un brote. La caracterización de un brote con estas variables se llama epidemiología descriptiva, porque usted describe que ha ocurrido con la población en estudio. Este paso es crítico por varias razones. Primero, al familiarizarse con los datos, puede discernir qué información es confiable e informativa (e.g., la misma exposición inusual reportada por muchas personas afectadas) y que puede no ser tan confiable (e.g., muchas respuestas faltantes o “no sabe” a una pregunta en particular). Segundo, usted provee una descripción integral de un brote al mostrar su tendencia en el tiempo, su extensión geográfica (lugar) y las poblaciones (persona) afectadas por la enfermedad. Esta descripción le permite evaluar el brote a la luz de lo que se conoce sobre la enfermedad (e.g., la fuente usual, modo de transmisión, factores de riesgo y poblaciones afectadas) y desarrollar un hipótesis causal. Puede a cambio probar estas hipótesis usando técnicas de epidemiología analítica. Nótese que debe empezar con epidemiología descriptiva tempranamente y debe actualizarla al reunir datos adicionales. Para mantener el curso de la investigación en movimiento y en la dirección adecuada, debe descubrir los errores y las pistas en los datos lo más pronto posible. Caracterizando por tiempo. Tradicionalmente mostramos el curso de tiempo de una epidemia dibujando un gráfico del número de casos por la fecha de inicio. Este gráfico, llamada curva epidémica o “curva epi” de manera corta, da una exposición visual de la magnitud del brote y la tendencia en el tiempo en el eje x y el tiempo en el eje y. Aprenderá a dibujar e interpretar una curva epidémica más adelante en el curso. Caracterizando por lugar. La evaluación de un brote por lugar provee información sobre la extensión geográfica de un problema y puede también mostrar agrupaciones o patrones que provean pistas sobre la identidad y origen del problema. Una técnica simple y útil para visualizar un patrón geográfico es transportarlo al papel en un mapa del área, donde las personas afectadas viven, trabajan o podrían haberse expuesto. Un mapa de los casos de una comunidad podría mostrar agrupaciones o patrones que reflejen los suministros de agua, corrientes de viento o proximidad a un restaurante. En un mapa de sitio de un hospital, una casa de reposo u otras de instalaciones de ese tipo, el agrupamiento por lo general indica una fuente focalizada o diseminación persona a persona, mientras que los casos dispersos en una instalación es más consistente con una fuente común como un comedor. Al estudiar un brote de infecciones de heridas quirúrgicas en un hospital, podemos plasmar los casos en papel por salas de operaciones, cuarto de recuperación y cuadra de hospital buscando agrupaciones. Si el tamaño de la población total varía entre las áreas que se están comparando, un mapa de sitio puede ser engañoso, puesto que muestra número de casos. Esta es una debilidad de los mapas de sitio. En dichas instancias debe mostrar la proporción de personas afectadas en cada área (que también representará la tasa de la enfermedad o, en el caso de un brote, la “tasa de ataque”, que se discutirá más adelante). Caracterizando por persona. Usted determina qué poblaciones están en riesgo caracterizando un brote por persona. Generalmente definimos dichas poblaciones por características personales (edad, raza, sexo o estado médico) o exposiciones (ocupación, actividades de recreacion, uso de medicamentos, tabaco, ingesta de alimentos). Estos factores son importantes porque pueden estar relacionados a la susceptibilidad de la enfermedad y las oportunidades de exposición. La edad y el sexo generalmente se evalúan primero porque frecuentemente son las características más fuertemente relacionadas a la exposición o al riesgo de la enfermedad. Otras características serán más específicas para la enfermedad bajo investigación y el evento del brote. Por ejemplo, si usted estuviera investigando un brote de hepatitis B, podría considerar las exposiciones usuales de alto riesgo para dicha infección, tales como el uso de drogas intravenosas, contactos sexuales y ocupación en servicios de salud. Luego de caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona, necesita resumir lo que sabe para ver si sus hipótesis iniciales están en la dirección correcta. Podría encontrar que necesita desarrollar nuevas hipótesis para explicar el brote.

Caracterizar brote en el tiempo: Usamos la Curva Epidémica
Definición: gráfico que muestra el número de casos por unidad de tiempo durante el período en que ocurre el brote Confección: se usa el una fracción del período de incubación (1/2) o de latencia del (los) agente(s) sospechoso(s) Utilidad: Describe la magnitud del problema y permite proyectar la ocurrencia de nuevos casos Sugiere hipótesis sobre la forma de transmisión de la enfermedad y el origen del brote Puede ayudar a estimar el período de incubación o de latencia del agente involucrado

Período de incubación o
Ejemplo: Diarrea inespecífica y etiologías potenciales según clínica y epidemiología Período de incubación o Latencia Estafilococus areus 2 h 0,5 h 1 h Agente químico 4 h 1 2h Bacillus Cereus 6 h 1,5 h 3 h

Considerando los tres agentes involucrados, hay que hacer 3 curvas
Debe haber correspondencia entre el período de incubación o de latencia del agente implicado y el período en que se presentan los casos cada 1 cada 2 h cada 3h

Fuente común PUNTUAL Vehículo común (agua, alimentos) al que se exponen las personas (en grupo) por un período único, corto y bien definido Inicio abrupto, descenso gradual. Un solo pick. CONTINUA (intermitente) Casos individuales o en grupos con una duración del brote relativamente larga A veces no existe un pick claramente definido o hay varios. El período entre los picks no necesariamente es proporcional al período de incubación o de efecto del agente causal

Fuente Propagada (transmisión persona a persona)
Casos agrupados también con múltiples picks que sugieren transmisión secundaria Tiempo entre picks es aproximadamente el período de incubación, principalmente al principio del brote

Fuente común puntual conocida, se puede calcular el periodo de incubación

Caracterizar el brote por lugar
El lugar representa otra forma de identificar patrones epidemiológicos Se puede representar los casos por lugar de residencia, de exposición, lugar de trabajo, de estudio o de recreción. Forma de representación Mapas de punto Mapas con tasas específicas por áreas Croquis (Programas SIG)

Brote de Vibrio parahaemolyticus. Chile 2005
Total País Boletín Epidemiológico Mensual. BEM. Dra. Andrea Olea

Caracterizar el brote según los atributos de las personas:
Distribución por sexo y edad (grupos de edad), etnia, nivel socioeconómico, estado civil, actividad laboral, características clínicas, costumbres, condiciones ambientales, acceso a servicios básicos, otros.

Paso 5: ¿Quién está en riesgo de enfermar?
Se discuten las características epidemiológicas. Descriptivas: Mayor frecuencia sexo masculino? Mayor frecuencia trabajadores rurales? Localizados en el extremo norte del poblado? (Resumir y utilizar en la hipótesis de evaluación) Una vez que ha reunido algo de datos, puede comenzar a caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona. De hecho, puede aplicar este paso varias veces durante el curso de un brote. La caracterización de un brote con estas variables se llama epidemiología descriptiva, porque usted describe que ha ocurrido con la población en estudio. Este paso es crítico por varias razones. Primero, al familiarizarse con los datos, puede discernir qué información es confiable e informativa (e.g., la misma exposición inusual reportada por muchas personas afectadas) y que puede no ser tan confiable (e.g., muchas respuestas faltantes o “no sabe” a una pregunta en particular). Segundo, usted provee una descripción integral de un brote al mostrar su tendencia en el tiempo, su extensión geográfica (lugar) y las poblaciones (persona) afectadas por la enfermedad. Esta descripción le permite evaluar el brote a la luz de lo que se conoce sobre la enfermedad (e.g., la fuente usual, modo de transmisión, factores de riesgo y poblaciones afectadas) y desarrollar un hipótesis causal. Puede a cambio probar estas hipótesis usando técnicas de epidemiología analítica. Nótese que debe empezar con epidemiología descriptiva tempranamente y debe actualizarla al reunir datos adicionales. Para mantener el curso de la investigación en movimiento y en la dirección adecuada, debe descubrir los errores y las pistas en los datos lo más pronto posible. Caracterizando por tiempo. Tradicionalmente mostramos el curso de tiempo de una epidemia dibujando un gráfico del número de casos por la fecha de inicio. Este gráfico, llamada curva epidémica o “curva epi” de manera corta, da una exposición visual de la magnitud del brote y la tendencia en el tiempo en el eje x y el tiempo en el eje y. Aprenderá a dibujar e interpretar una curva epidémica más adelante en el curso. Caracterizando por lugar. La evaluación de un brote por lugar provee información sobre la extensión geográfica de un problema y puede también mostrar agrupaciones o patrones que provean pistas sobre la identidad y origen del problema. Una técnica simple y útil para visualizar un patrón geográfico es transportarlo al papel en un mapa del área, donde las personas afectadas viven, trabajan o podrían haberse expuesto. Un mapa de los casos de una comunidad podría mostrar agrupaciones o patrones que reflejen los suministros de agua, corrientes de viento o proximidad a un restaurante. En un mapa de sitio de un hospital, una casa de reposo u otras de instalaciones de ese tipo, el agrupamiento por lo general indica una fuente focalizada o diseminación persona a persona, mientras que los casos dispersos en una instalación es más consistente con una fuente común como un comedor. Al estudiar un brote de infecciones de heridas quirúrgicas en un hospital, podemos plasmar los casos en papel por salas de operaciones, cuarto de recuperación y cuadra de hospital buscando agrupaciones. Si el tamaño de la población total varía entre las áreas que se están comparando, un mapa de sitio puede ser engañoso, puesto que muestra número de casos. Esta es una debilidad de los mapas de sitio. En dichas instancias debe mostrar la proporción de personas afectadas en cada área (que también representará la tasa de la enfermedad o, en el caso de un brote, la “tasa de ataque”, que se discutirá más adelante). Caracterizando por persona. Usted determina qué poblaciones están en riesgo caracterizando un brote por persona. Generalmente definimos dichas poblaciones por características personales (edad, raza, sexo o estado médico) o exposiciones (ocupación, actividades de recreacion, uso de medicamentos, tabaco, ingesta de alimentos). Estos factores son importantes porque pueden estar relacionados a la susceptibilidad de la enfermedad y las oportunidades de exposición. La edad y el sexo generalmente se evalúan primero porque frecuentemente son las características más fuertemente relacionadas a la exposición o al riesgo de la enfermedad. Otras características serán más específicas para la enfermedad bajo investigación y el evento del brote. Por ejemplo, si usted estuviera investigando un brote de hepatitis B, podría considerar las exposiciones usuales de alto riesgo para dicha infección, tales como el uso de drogas intravenosas, contactos sexuales y ocupación en servicios de salud. Luego de caracterizar un brote por tiempo, lugar y persona, necesita resumir lo que sabe para ver si sus hipótesis iniciales están en la dirección correcta. Podría encontrar que necesita desarrollar nuevas hipótesis para explicar el brote.

Determinar las características de la población
Determinar la población de mayor riesgo: por su edad, lugar de residencia, actividad laboral, condiciones de vida, etc. Cuando se conoce el número de casos y la población en riesgo o expuesta se calcula la tasa de ataque del brote Tasa de ataque: corresponde al número de personas expuestas a un determinado riesgo que en definitiva enferman, sobre el total de expuestos N° de casos de la enfermedad ( x 100) N° total de personas en riesgo

Ejemplo Tasa de ataque por grupo de edad en Brote Diarrea en lugar x, tiempo x.
Nº de niños Casos de diarrea Tasa de ataque 0-11 25 6 24% 1 años 37 10 27% 2 años 32 15 44% 3 años 38 12 31% 132 43

Paso 6: Desarrollo de la hipótesis
A partir de la información descriptiva inferimos la hipótesis causal , la cual debe ser probable La hipótesis deben responder a los objetivos: Fuente del agente, cuál es el reservorio común del agente Modo de transmisión: cómo se transmite generalmente, cuál es el vehículo comúnmente implicado Exposiciones que causaron la enfermedad: cuáles son los factores de riesgo conocidos

Ejemplo: formulación de la hipótesis
Fuente y agente: Agente implicado: por el período de incubación medio, los agentes etiológicos posibles son: E. coli (enterotoxigenica) Shigella Salmonella s.p. Modo de transmisión: fuente común Exposiciones Asado Helado Torta jugo

Paso 7: Evaluar la Hipótesis
Cuando hay etiología conocida (resultado de laboratorio): comparación de la hipótesis con hechos establecidos (plausibilidad biológica). Agente causal: Influenza Mecanismo transmisión: persona-persona Condiciones inadecuadas malas condiciones saneamiento

Evaluación de la Hipótesis
Cuando no hay evidencia etiológica clara se utiliza Epidemiología Analítica, a través de estudios que permiten probar la hipótesis: Estudios de cohorte retrospectiva Estudios de caso-control

Estudios Analíticos utilizados en Investigación de Brotes
COHORTE RETROSPECTIVA: Todos los afectados y todos los expuestos (por ej. todos los asistentes a una fiesta). Recoger la misma información de todos los invitados. Se calcula tasa de ataque entre los expuestos (comieron alimentos x) y no expuestos (no comieron) y se calcula una medida de asociación conocida como Riesgo Relativo (RR) CASOS Y CONTROLES: Si la población no está bien definida y no son posible los estudios de cohortes Elegimos los controles La medida de asociación de elección en un estudio de caso-control es el razón de desigualdades (OR).

Tipos de estudios análiticos para brotes
Tipo de estudio Cohorte retrospectiva Caso control Calcula Tasa de ataque (incidencia, proporción de personas enfermas) Odds (chances) o tasa de exposición Grupos de comparación Expuestos versus No expuestos Casos versus Controles

Ejemplo de Estudio Cohorte
Brote de ETA en 121 asistentes a evento estudiantil Estudio de Cohorte retrospectiva Aplicación de una encuesta epidemiológica a todos los asistentes

Ejemplo de Casos y Controles
Brote de ETA en asistentes a evento masiva Estudio de Casos y Controles, selección controles Aplicación de una encuesta epidemiológica a muestra de casos y controles que asisten al evento Alimentos Sí No OR Lechón 1 54 2 51 0.47 Rusa 10 45 5 49 2.68 Asado 41 13 17.12 Tomate 31 24 28 26 1.15 Lechuga 29 1.25 Zanahoria 19 36 18 1.03 Huevo 20 35 1.76 Repollo 1.51 ºRemolacha 42 14 40 0.86 Jugo 46 9 1.57 Helado 53 50 4 2.12 Hielo 47 7 2.21 Torta 6 1.63 Pastel 38 17 33 21 1.41 Pizza 15 1.27 Vino 32 0.99 Sidra 1.06 Cerveza 37 1.01 Consumo Casos Controles (n= 55) (n= 54) Consumo de Alimentos en la comida de los casos y controles Marzo de Rauch, Prov. de Bs As. ( n= 109)Autores: Weis M.[1], Farace M. [1], Piccini M.[2], Aizpurua M.[3] [1] Programa de Residencia Epidemiológica de Campo. Ministerio de Salud Nación. [2] Región Sanitaria IX Provincia de Buenos Aires.[3] Subsecretaría de Salud. Municipalidad de Rauch. Provincia de Buenos Aires.

Paso 8: Re-evaluar o reafirmar la Hipótesis (Estudios Adicionales)
Cuando la epidemiología analítica no es reveladora se debe reconsiderar la hipótesis. Búsqueda activa de nuevos casos Revisar lazos comunes y visitar hogares de los casos para buscar nuevos antecedentes. Hay que considerar nuevos vehículos y modos de transmisión. Revisar los datos de laboratorio y ambientales

Estudio de vectores: justificación
Determinar presencia o ausencia del vector y sus diferentes especies Evaluar la presencia de habitats favorables para la supervivencia: conocer prácticas humanas (CAP) Cuantificar su cantidad Determinar la presencia del agente etiológico en el vector Evaluar resistencia a insecticidas Evaluar cambios en el comportamiento ante alteraciones en los ambientes naturales.

ESTUDIOS AMBIENTALES: RESERVORIOS ANIMALES
Ejemplo Enfermedades Virales Zoonóticas: Residen naturalmente en un huésped reservorio animal. Son totalmente dependientes de sus huéspedes para replicación & sobreviviencia Para la mayoría, los roedores y artrópodos son los principales reservorios Sus vectores son las garrapatas y mosquitos Reservorios para algunos virus (Ebola y Marburg) siguen siendo desconocidos

Implementar Medidas de Control y Prevención
Paso 9: Implementar Medidas de Control y Prevención Debe hacerse lo más pronto posible y son medidas dirigidas a la fuente de transmisión, mecanismo transmisión o población susceptible: Educación Aislamiento (a los enfermos) Cuarentena (a personas sanas) Confinamiento voluntario. Medidas de protección personal Inmunización (vacunas) Quimioprofilaxis (medicamentos) Acciones Sanitarias (clausura locales, eliminación vectores, reservorios) Restricción de movimiento o desplazamientos Otros

Ejemplo en la implementación de Medidas de Control y Prevención en un brote de tipo exantemático.
Enfermos: Aislamiento respiratorio evitar salidas Contactos y expuestos: Vacunación a todo los expuestos directos y a todo el personal de la Institución afectada. Restricción de desplazamiento Red de Vigilancia: Búsqueda activa en la región y en todo el país. Alerta a la red regional y nacional OPORTUNIDAD EN LAS ACCIONES!!!

Ej. Reservorios Animales: Medidas de Prevención y Control
protección personal, ordenamiento y saneamiento rural de viviendas, control de vectores y reservorios educación sanitaria. Metodología de trabajo adecuada, Uso de EPP Proporcionar al personal expuesto la vacunación o quimioprofilaxis específica para cada caso.

Paso 10: Comunicar los Hallazgos
Informes: Reporte al inicio de Alerta Para autoridades de salud locales, regionales, ministeriales, otras. Comunicación de Riesgos a la comunidad. Reporte del brote (escrito) Publicación del brote (Literatura de salud pública). Su tarea final en una investigación es comunicar sus hallazgos a otros que necesitan saberlos. Esta comunicación generalmente tiene dos formas: 1) resumen oral para las autoridades locales y 2) un reporte escrito. Su resumen oral debe escuchado por las autoridades de salud locales y las personas responsables de implementar medidas de control y prevención. Esta presentación es una oportunidad para que describa lo que hizo, encontró y lo que piensa que debe hacerse sobre esto. Debe presentar sus hallazgos de manera científicamente objetiva y debe ser capaz de sustentar sus conclusiones y recomendaciones. Debe proveer un reporte escrito que sigue el formato usual de introducción, antecedentes, métodos, resultados, discusión y recomendaciones. Al presentar recomendaciones formalmente, el reporte provee una esquema para la acción. También sirve como registro de desempeño, un documento para aspectos legales potenciales y una referencia si el departamento de salud se enfrenta a una situación similar en el futuro. Finalmente, un reporte que puede llegar a la literatura de salud pública sirve el propósito más amplio de contribuir a la base del conocimiento científico de la epidemiología y salud pública.

Lista de verificación para las actividades de campo
Organización: Instalación del centro de operaciones Coordinación de los lideres locales Reconocimiento del terreno Preparar un plan de trabajo diario Capacitar al personal de la encuesta Revisar, consensuar, estandarizar y probar la/s ficha/s de recolección de la información. Durante el trabajo de campo: Supervisar e intercambiar información con el personal para asegurar calidad Supervisar los encuestadores Conducir reuniones de discusión regulares con el personal para informar sobre el avance, discutir los problemas.

Autores: Weis M.[1], Farace M. [1], Piccini M.[2], Aizpurua M.[3]
EJEMPLO BROTE DE TOXI- INFECCIÓN ALIMENTARIA CIUDAD DE RAUCH PROVINCIA DE BUENOS AIRES Marzo de 2003 Autores: Weis M.[1], Farace M. [1], Piccini M.[2], Aizpurua M.[3] [1] Programa de Residencia Epidemiológica de Campo. Ministerio de Salud Nación. [2] Región Sanitaria IX Provincia de Buenos Aires. [3] Subsecretaría de Salud. Municipalidad de Rauch. Provincia de Buenos Aires.

INTRODUCCIÓN casos de gastroenteritis 3 horas después de una cena familiar el 15 de marzo en la localidad de Rauch, antecedente de episodios similares en la localidad

OBJETIVOS Interrumpir la exposición a la fuente de contaminación;
Optimizar el manejo clínico de los casos detectados durante el brote; Proponer acciones preventivas que eviten brotes similares.

PASO previo: PREPARACIÓN PARA EL CAMPO
Formación del equipo: dos epidemiólogos (uno fue líder), un bioquímico, dos médicos, dos técnicos en bromatología, asistentes sociales (encuestadores), un administrativo. Reserva alojamiento y transporte. Ropa adecuada y calzado adecuado. Preparación del equipamiento: recipientes de recolección de muestras biológicas, cajas para transporte adecuado, refrigerantes, etc. Preparación de las líneas de trabajo

Preparación de las líneas de trabajo (protocolos)

PASO 1: COMPROBAR LA EXISTENCIA
DE BROTE Se notificó que 30 personas que acudieron a una fiesta, consultaron en el hospital local por presentar un síndrome gastrointestinal. Se comprobó en los registros hospitalarios la consulta de 35 personas durante 24 hs (casos observados). El promedio diario de consulta por síndrome gastrointestinal en el servicio en el último año es de 5 personas (casos esperados).

PASO 2: VERIFICAR EL DIAGNOSTICO
Síndrome gastrointestinal caracterizado por diarrea sin sangre, dolor abdominal, baja frecuencia de cefaleas y fiebre, sin compromiso neurológico. Por los síntomas y la pronta aparición luego de la cena: probablemente se trate de un agente bacteriano……………E. coli enterotoxigénica (ETEC), Salmonella.

SE IDENTIFICARON 55 CASOS ENTRE 111 COMENSALES (habían acudido 190).
PASO 3: DEFINIR E IDENTIFICAR CASOS Síntomas de las personas que consultaron al hospital (35): * Diarrea sin sangre 91%, * Dolor abdominal 65%. * Vómitos: 20% Definición de Caso: Toda persona que haya concurrido a la fiesta y presentado un cuadro clínico caracterizado por diarrea. SE IDENTIFICARON 55 CASOS ENTRE 111 COMENSALES (habían acudido 190).

PASO 4: APLICAR EPIDEMIOLOGÍA DESCRIPTIVA
Se constató un brote de 55 personas en una comunidad cerrada (fiesta de casamiento) 75 % SEXO FEMENINO. Mediana de edad de los casos: 35 años (rango: 6 a 68 años).

Cuadro clínico predominante :
* Diarrea 90,9%, * Dolor abdominal 65,5%. * Cefalea 22,0 % * Vómitos 13% * Nauseas 12% * Fiebre 9% La evolución de todos fue favorable.

Curva epidémica de Brote de Toxi-Infección Alimentaria. Rauch. Prov
Curva epidémica de Brote de Toxi-Infección Alimentaria. Rauch.Prov. de Bs. As. Marzo 2003 (n = 54) Cena Cena: 21 hs

Modo período de incubación: 13 hs
Período de incubación promedio: 18 hs Modo período de incubación: 13 hs Período de incubación mínimo: 4 hs Período de incubación máximo: 17 hs

PASO 5: Determinar quiénes están en riesgo:
Asistentes a la fiesta. Que cenaron Que consumieron fundamentalmente: asado, jugo, helado y torta.

Frecuencia de alimento consumido por los casos
83,6 9 46 Jugo 89,1 6 49 Torta 96,4 2 53 Helado 36,4 35 20 Huevo 34,5 36 19 Zanahoria 56,4 24 31 Tomate 98,2 1 54 Asado 18,2 45 10 Rusa 1,8 Lechón % No consu-mieron Consumie-ron Alimento

PASO 6: Desarrollo de Hipótesis
Modo de transmisión: fuente común Fuente del agente: comida Exposiciones que causaron la enfermedad: haber comido: Asado Helado Torta jugo Agente implicado: Por el período de incubación medio, los agentes etiológicos posibles son: E. coli (enterotoxigenica) o Salmonella s.p.

PASO 7: Evaluar la Hipótesis
Epidemiología Analítica: Casos y controles Población de estudio: 111 personas de los 190 concurrentes a la fiesta Aplicación de una encuesta epidemiológica. Los controles fueron las personas que habiendo concurrido a la fiesta y cenado, no presentaron síntomas compatibles con el síndrome gastrointestinal.

Alimentos Sí No OR IC 95% Lechón 1 54 2 51 0.47 Rusa 10 45 5 49 2.68 Asado 41 13 Tomate 31 24 28 26 1.15 Lechuga 29 1.25 Zanahoria 19 36 18 1.03 Huevo 20 35 1.76 Repollo 1.51 Remolacha 42 14 40 0.86 Jugo 46 9 1.57 Helado 53 50 4 2.12 Hielo 47 7 2.21 Torta 6 1.63 Pastel 38 17 33 21 1.41 Pizza 15 1.27 Vino 32 0.99 Sidra 1.06 Cerveza 37 1.01 Consumo Casos Controles (n= 55) (n= 54) Cuadro 1: Consumo de Alimentos en la comida de los casos y controles Marzo de 2003 Rauch Prov. de Bs As. (n= 109)

El consumo de asado se asoció con el estado de caso según OR= 17
El consumo de asado se asoció con el estado de caso según OR= 17.12, IC 95%: En el modelo multivariable de regresión logística solo se mantuvo la asociación del consumo de asado y el estado de caso

PASO 8: Re-evaluar (Refinar) la Hipótesis y Conducir Estudios Adicionales
Se tomaron diferentes muestras: Coprocultivo a los casos Muestras de agua y de restos de los alimentos servidos en la cena Hisopados de las mesadas y de las tablas donde se prepararon los alimentos. Resultados: No se pudo determinar el agente etiológico por escasez y calidad de las muestras

PASO 9: Implementar Medidas de Control y Prevención
Decomiso del alimento Inspección del sitio de preparación de los alimentos Clausura del mismo hasta demostrar cumplimiento de las normas.

Educación sanitaria de la población con respecto al origen y mecanismo de transmisión de la enfermedad. Capacitación de los manipuladores de alimentos a través de cursos periódicos de Intoxicación y/o contaminación microbiológica de alimentos. Personal

PASO 10: Comunicar los Hallazgos
Se realizó un reporte oral para las autoridades de salud locales Se dejó un informe preliminar Se elaboró el informe final Se preparó artículo para publicar Se presentó en un congreso, recibió el primer premio.

Informe de Brotes

Recordemos los 10 Pasos Establecer la existencia de un brote epidémico
Verificar el diagnóstico Definir e identificar casos Aplicar epidemiología descriptiva Determinar quién está en riesgo de enfermar. Desarrollar hipótesis Evaluar la hipótesis Refinar la hipótesis / Conducir estudios adicionales Implementar medidas de control y prevención Comunicar los hallazgos

Sentido común

Fuentes y Agradecimientos
Epidemiología de Campo de Gregg Cursos de Investigación Brotes MINSAL Para Equipos de Salud de SEREMIS (M. Veterinarios), MINSAL- NMRCD, septiembre 2006 Curso para Equipos de Salud VIII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VIII, octubre 2006 Curso para Equipos de Salud VII Región (Delegados Epidemiología), MINSAL- SEREMI VII, noviembre 2005 Curso Equipos de Salud SEREMIs, Red de Vigilancia de Plaguicidas, MINSAL, Octubre 2005 Curso de Investigación Brotes para Epidemiólogos, MINSAL- NMRCD, Chillán, septiembre 2004 Programa de Entrenamiento Centro de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los Estados Unidos (NMRCD), Perú. Agradecimientos a: Andrés G. Lescano, MHS, MHS, PhD©. Director, Entrenamiento en Salud Pública Elena Pedroni Directora Epidemiología MINSAl Argentina .

Muchas Gracias A trabajar

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