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TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 4: ¿ Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños.

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1 TRATAMIENTO ANTITROMBOTICO EN PEDIATRIA Pregunta 4: ¿ Cuándo, cómo y durante cuánto tiempo debe instaurarse una profilaxis primaria y secundaria en niños con catéteres venosos centrales?

2 LUGARES DE INSERCION : Vena umbilical Arteria umbilical Venas proximales (Hickman-Broviac,Groshongs, PortAcath) Venas periféricas (PICC) CATÉTERES CENTRALES COMPLICACIONES : Infecciosas Mecánicas Trombóticas PRINCIPALES INDICACIONES EN NIÑOS: ENFERMEDAD BASALMOTIVO PARA CVC Neoplasia Enf. Renal Anemia Falciforme, Talasemia Hemofilia Inmunodeficiencias S. Malabsorción Sepsis Quemados Fibrosis quística Quimioterapia, NP, ATB, Transfusiones Diálisis Transfusiones. Quelantes hierro Tto Sustitutivo ATB, Tto inmunoglobulinas NP Resucitación, NP, ATB NP, ATB

3 CATÉTERES CENTRALES TROMBOSIS Interrupción flujo sanguíneo Lesión de pared del vaso Material trombogénico Joumeycake JM. Curr Opin Hematol 2003;10:369 A.Trombo en punta de cateter B.Capa de fibirina alrededor de cateter con efecto válvula C.Trombo mural en vena proximal a punta de cáteter D.Trombosis venosa

4 CATÉTERES CENTRALES INCIDENCIA TROMBOSIS: > Niños ( /1000 días/cateter). Adultos (0.027/ año/catéter ) Registro Canadá : Incidencia de trombosis 2.4/1000 ingresos en UCI neonatal. 89% relacionadas con via centrales (CVC) Registro Holandés: Incidencia de trombosis neonatal 0.7/1000 niños; 94% en relación a CVC FACTORES DE RIESGO: Lesión del endotelio vascular: Colocación dificultosa del catéter, NP Estados hipercoagulables: Infección Localización del catéter: > riesgo lado izdo y v. subclavia Número de luces Colocación de la punta del catéter: si se encuentra en zona alta de VCS > riesgo Reimplantación de catéteres Van Ommen C. Thromb Research 2010; 126:

5 PROFILAXIS TROMBOSIS DE CATÉTERES CENTRALES Dos escenarios: - Medidas para mantener permeable el catéter - Medidas para evitar la trombosis relacionada con el catéter. 1. Medidas para mantener permeable el catéter: NEONATOS: Profilaxis de CVC Profilaxis CAU NIÑOS: Profilaxis CVC 2.Prevención 1ª de Trombosis relacionada con CVC 3. Tto oclusión del catéter 4. Tto trombosis relacionada con CVC Consecuencias de pérdida de permeabilidad: - Pérdida de acceso venoso - Nuevo procedimiento quirúrgico y anestesia - riesgo infección

6 Destroy user interface controlSend to: Destroy user interface controlSend to: Cochrane Database Syst Rev.Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD doi: / CD pub3. Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Shah PSShah PS, Shah VS.Shah VS Continuous heparin infusion to prevent thrombosis and catheter occlusion in neonates with peripherally placed percutaneous central venous catheters. Shah PSShah PS, Shah VS. Cochrane Database Syst Rev Apr 16;(2):CD002772Shah VSCochrane Database Syst Rev. Reducción significativa del riesgo de oclusion (typical RR 0.39, 95% CI 0.22 to 0.67; NNT 9, 95% CI 6 to 20). No diferencias significativas en la duración de la permeabilidad Pero en un estudio de análisis de la supervivencia del cateter observan beneficio con Heparina (adjusted hazard ratio 0.55, 95% CI 0.36, 0.83) No diferencias significativas en el riesgo de trombosis, sepsis relacionada con cateter y extension de hemorragia intraventricular. CONCLUSION: Prophylactic use of heparin for peripherally placed CVC allows a greater number of infants to complete their intended use (complete therapy) by reducing occlusion. Evidence from this systematic review support the prophylactic use of heparin for PCVC in neonates ACCP 9ª Edición: 2.4. For neonates with CVADs, we recommend to maintain CVAD patency with UFH continuous infusion at 0.5 units/kg per h over no prophylaxis (Grade 1A) or intermittent local thrombolysis (Grade 2C). For neonates with blocked CVADs, we suggest local thrombolysis after appropriate clinical assessment (Grade 2C). NEONATOS

7 Profilaxis de catéter en art. Umbilical en neonatos Incidencia de trombosis de catéteres de art. Umbilical: 1-3% Factores de riesgo: Duración del catéter Posición de la punta del catéter (alta < incidencia significativa de eventos isquémicos o trombosis aortica (RR 0.53 y 0.31) La HNF a bajas dosis, añadida a los líquidos de infusión reduce la incidencia de oclusión del catéter (RR 0.19), sin efecto sobre la trombosis aortica ni otros eventos isquémicos

8 MEDIDAS PARA MANTENER CATETER PERMEABLE EN NIÑOS - Evitar la entrada de sangre en el catéter mediante lavados y con válvulas antirreflujo, aplicar presión positiva al retirar jeringa. - La mayoría de los estudios no han demostrado diferencia en la eficacia entre hacer los lavados con SF o heparina Cesaro S. J Clin Oncol 2009 ; 27:2050 Dillon P. J Clin Oncol 2004; 22:2718 ACCP 2012: 203 niños con Hickman. 2 grupos: standard (HNF diluida 2v/s) experimental(tapón con válvula antirreflujo + SF 1v/s) Conclusión: < complicaciones con HNF 577 niños. Comparan sellados con UK/HNF. UK significativamente nº oclusiones y t hasta aparición oclusión

9 MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER -No se recomienda la profilaxis primaria en niños con CVC. - La incidencia de trombosis varia en relación con la enfermedad de base. Dos grupos de alto riesgo: niños oncológicos y niños con NP AutorPatologíaTEV-CVC sintomática TVE-CVC asintomática Mitchell LG 2003 PARKAA Study LLA5-11%37.5% Basford TJ 2003Cáncer (no-LLA)2-6% Ruud E 2002Cáncer44% Glaser DW 2001Cáncer50%

10 Profilaxis de CVC en niños: MEDIDAS PARA EVITAR LA TROMBOSIS ASOCIADA A CATETER Estudio Nº niños Enfermedad de base Tto profiláctico % eventos trombóticos PROTEKT Massicotte P Variado??Reviparina/ sellado HNF14.1/12.5 PARKAA LLAATIII/No tto28 / 37 Ruud E CáncerWarfarina/No tto48 /40 Elhasid R LLAEnoxaparina/ No tto0 / 4 Meister B LLA ATIII + Enoxaparina/ ATIII 0 / 12.7 Schroeder AL Cirugía cardiaca HNF en IC/placebo15 /16 ACCP 2012: Ninguno de estos estudios son adecuados para responder a la pregunta sobre la eficacia del tto profiláctico, por el diseño del estudio o por el tamaño de la muestra

11 Profilaxis de trombosis relacionada con CVC en niños con NP Incidencia de trombosis sintomática 1%, Dx por Ecocardio 35%, venografia 75% Vegting IL. J Parent Nutrition 2012; 36:456 ACCP 2012 No Profilaxis Profilaxis Trombosis33%6% Supervivencia catéter libre trombosis a 5a 48%93% Oclusión/1000 días Infección/1000 días Conclusión: La profilaxis reduce significativamente la trombosis y la oclusión de CVC en niños con NP

12 TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES ESTUDIONTRATAMIENTOEFECTIVIDAD Sub estudio COOL-2. Shen V et al t-PA *87.7% Jacobs BR t-PA91% Svoboda P ( adultos y niños) r-UK UI/mL 79% Haire WG (20% niños) r-UK54% Blaney M Rt-PA (Alteplase)82.9% Kerner JA. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: S73-S81 Blaney M. J Vasc Interv Radiol 2006; 17: * DOSIS: 30 Kg 2mL de t-PA (1 mg/mL) < 30 Kg dosis en mL= 110% del volumen interno del catéter Repermeabilización en relación al t de oclusión: 0, 1-14, >14 días Eficacia 91%, 78% y 60%

13 TRATAMIENTO OCLUSIÓN CATÉTERES CENTRALES ACCP 2012: ACCP 2008

14 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC Van Ommen CH. Thromb Research 2010; 126:

15 TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS RELACIONADA CON CVC TVP por CVC CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses ACCP 2012 Neonatos: Sugieren retirar CVC o CVU tras 3-5 dias de anticoagulación, mejor que dejarlo in situ. Después de retirarlo: Terapia de soporte + monitorización radiológica o anticoagular 6s-3m

16 CONCLUSIONES MEDIDAS PARA MANTENER CATÉTER PERMEABLE: NEONATOS: CVC Infusión contínua con HNF 0.5 UI/Kg/h CAU Colocación posición alta Infusión contínua HNF a concentración UI/mL NIÑOS: Sellados con HNF, UK o s. fisiológico PREVENCION PRIMARIA TROMBOSIS CATETER: - No se recomienda profilaxis 1ª de forma generalizada - Niños con NP a largo plazo: Tromboprofilaxis con AVK (INR ) o HBPM (antiXa UI/mL) -Niños con cáncer y otros FR ???

17 CONCLUSIONES TRATAMIENTO DE LAOBSTRUCCIÓN CATÉTER: - Tto fibrinolítico con rt-PA o r-UK. - Si tras dos dosis no se desobstruye descartar TVP TRATAMIENTO DE TROMBOSIS RELACIONADA CON CATÉTER: CVC funcionante y necesario Dejar catéter in situ + HNF o HBPM al menos 5días HNF o HBPM o AVK 3 meses HBPM o AVK a dosis profilácticas hasta retirada de catéter TVP por CVC CVC no funcionante o no necesario Retirarlo tras 3-5 días de anticoagular Anticoagular 3 meses

18 MUCHAS GRACIAS !!!

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20 Profilaxis de CVC en niños Bishop L.Int J Lab Hem 2007; 29:261 Guidelines CVC adults


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