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Aspectos a considerar en la elección de antibióticos en patología ambulatoria Dr. Raúl O. Ruvinsky 2002.

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1 Aspectos a considerar en la elección de antibióticos en patología ambulatoria Dr. Raúl O. Ruvinsky 2002

2 1º NIVEL DE DECISIÓN La infección es probablemente bacteriana ? 2º NIVEL DE DECISIÓN Requiere antibioticoterapia o es autolimitante ? 3º NIVEL DE DECISIÓN El tratamiento es exclusivamente sobre bases empíricas ? 4º NIVEL DE DECISIÓN Cuál es el tratamiento empírico inicial (TEI) R.O.R.Hosp. Durand Criterios racionales para la elección del antibiótico

3 5º NIVEL DE DECISIÓN Qué controles realizar para determinar el tiempo de tratamiento ? 6º NIVEL DE DECISIÓN Cuándo se puede realizar tratamientos acortados ? R.O.R. Hosp. Durand CRITERIOS RACIONALES PARA LA ELECCIÓN DEL ANTIBIÓTICO

4 Infecciones bacterianas frecuentes adquiridas en la comunidad de manejo ambulatorio Faringoamigdalitis estreptocóccica Otitis Media Aguda Sinusitis aguda Meningitis bacteriana Neumonía Infección urinaria Diarrea aguda R.O.R. Hosp. Durand

5 La infección es de origen bacteriano ? Niños con faringoamigdalitis eritematosa o con exudados: Solo el 30 % corresponden a EAßH

6 Fuente: Stamboulian D. y col. N =

7 Faringitis estreptocóccia: Algunas reflexiones: Cultivar todos los casos sospechosos si es posible No realizar antibiograma Tratar solamente a los positivos para: EAßH grupos : A - C - G No realizar cultivo de control como rutina Cultivar y tratar portadores en particular si: - existe ansiedad familiar - algún conviviente padece F. Reumática - carditis - comunidad cerrada con infecciones recidivantes

8 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento antibiótico Electivo: Penicilina UI / Kg/día en 2 dosis por 10 días (dosis máxima ) Alternativo: Amoxicilina o amoxicilina clavulánico Cefalosporinas de 1º generación Cefalosporinas de 2º generación Macrólidos (alergia a ß-lactámicos) Clindamicina (formas graves) Ceftriaxone (formas severas, intolerancia oral)

9 FALLO EN EL TRATAMIENTO DE FARINGITIS ESTREPT OCOCCICA: CAUSAS PROBABLES ABANDONO DEL TRATAMIENTO REINFECCIONES INTERFERENCIA DE LA FLORA COLONIZANTE COEXISTENCIA DE BACTERIAS PRODUCTORAS DE ß-LACTAMASAS QUE DEGRADA LA PEN ICILINA Estado actual: NO ESTÁ DETERMINADA LA CAUSA DEL FRACASO

10 Comprensión y adhesión de los tratamientos Estudio de la eficiencia de Servicio de Salud en América Latina OPS/OMS Comprensión 76%24% Posología Dilución Tiempo Nº de dosis Posología Dilución Tiempo Nº de dosis Cumplimiento 24-48hs. 92%

11 Faringitis Aguda Estreptocóccica (FAE): tratamientos acolrtados con Azitromicina vs. penicilina N = Edades: años Objetivo: Evaluar erradicación microbiológica y recaída de FAE en niños tratados con 3 esquemas diferentes (2 esquemas acortados con azitromicina: 3días) ErradicaciónRecaída (30 d.) Azitromicina 10 mg./Kg./día 57.8 %40.5 % (p<0.001 Azitromicina 20 mg./Kg./día94.2 %14.8 % Penicilina 10 días84.2 %13.2 % Azitromicina 3 días tuvo mayor proporción de falla que penicilina Azitromicina a mayor dosis no fue superior a penicilina 10 días Fuente:Cohen R et.a. Ped. Infect. Dis J. 2002; 21(4): NS

12 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ? Pacientes estudiados: (137 centros) control clínico y bacteriológico:  2, 4, 9 días y 6-8 semanas Evaluación de complicacioanes mediatas (F. Reumática - Glomerulonefritis):  6 y 12 meses: control complicaciones  Cohorte: penicilina V oral por 10 días vs. otros : amoxi/clav., ceftibuten, cefuroxima, eritromicina, claritromicina: 5 días Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

13 Faringitis estreptocóccica: Tratamiento convencional o acortado ? Curación Portación asintomática Penicilina 93.4% 13.2% 10 días Otros (1)94.5% 15.0% (1) F.Reumát.: 3 niños - GNA: 1 en cada grupo Fuente: Adams D. Clin. Inf. Dis. 2000; 182: 509

14 Otitis Media Aguda (US) Genera más de de consultas por año 1 ~ 80% de niños en les E.U tienen al menos 1 episodio de otitis media aguda por año 2 ~ 50% tienen > 3 episodios al 3º año de vida 2 ~ 7–12 millones de casos son causados por Streptococcuspneumoniae 1.MMWR. 1997;46: Teele DW et al.J Infect Dis. 1989;160:83-94.

15 251 RN (cohorte) seguidos el 1º año de vida. Block SL et al. ICAAC, 1998 Abstract. Otitis Media Aguda en los 1990s* (US) 44.2 % tuvieron un 1º episodio al 6º mes de vida 85.7 % tuvieron un 1º episodio al año de edad 92 % tuvieron un 1º episodio a los 24 meses Solo 2 % tuvieron un 1º episodio entre los 24 y 36 meses

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17 OTITIS MEDIA AGUDA: CLASIFICACION PARA ADECUAR TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO OTITIS MEDIA AGUDA: INDICAR ANTIBIOTICOS SIGNOS / SINTOMAS DE LA ENFERMEDAD OTOSCOPIA PATOLOGICA (LÍQUIDO EN O. M. ) OTITIS MEDIA CON DERRAME OBSERVACIÓN AUSENCIA DE SIGNOS / SINTOMAS OTOSCOPIA PATOLOGICA (Neumatoscopía ?) Fuente:DowellSF, Pediatr P

18 A) 1º episodio, sin ATB previos: Amoxicilina mg./ Kg./día B) Recurrencia, falla clínica, S. pneumoniae con CIM > 1 µg/ml : Alternativas:-amoxicilina + Iß L - cefuroxime axetil C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico, falla clínica y/o bacteriológica, vómitos: ceftriaxone IV o IM cefotaxime IV - glucopéptidos Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : OMA: Tratamiento empírico inicial para cubrir Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina

19 EL USO IMPRUDENTE DE ANTIBIÓTICOS PROMUEVE RESISTENCIA INCREMENTADA DE LOS GERMENES CUASANTES DE OTITIS MEDIA AGUDA

20 OMA: S. pneumoniae Resistente: relación con ATB previos A1 ( )A2 (92-96)B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4) RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1) Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0) Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6) TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < ) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

21 OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIA DATOS QUE FUNDAMENTAN TRATAMIENTO ACORTADO Datos de experimentación animal (modelo chinchilla) S. pneumoniae : erradicación al 4º dia en cepas S S. pneumoniae con RI. a penicilina: se erradicó en < 2 días : - con altas dosis dosis de amoxicilina o 1 dosis de Ceftriaxona - se erradica en 3 a 6 dias en la mayoria de los casos controlados con punción de O.M. fuente: pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

22 CONCLUSIONES Tratar solo clínica de OMA aguda mejorando observación otoscópica,o usando neumatoscopía Utilizar en 1º episodio amoxicilina a altas dosis Si es recidivante en cortos períodos (menos de 2 meses): esquemas alternativos Control al 5º a 7º día para lograr tratamientos acortados que disminuyan el riesgo de selelcción de cepas resistentes R.O.R. Hosp. Durand Otitis Media Aguda: tratamiento antibiótico

23 Se puede prevenir la OMA ? Profilaxis antibiótica para OMA recurrente - abundante información soportó su eficacia - estudios controlados con placebo: es incierto el resultado con dudas sobre si debe utilizarse - Incremento en selección de cepas de S.pn.resistentes - Teele: comparó amoxicilina vs. Sulfisoxasol vs. placebo 1. amoxicilina redujo nº de episodios 2. Sulfisoxasol no redujo nº de episodios 3. Al año de seguimiento: tasa de ataque similar en los 3 grupos Fuente: Klein J. Et al Ped.Infect. Dis 2001;20(5):

24 Sinusitis Aguda ~ 5 % de niños de 1 a 5 años atendidos por infecciones de vía aérea superior se estima que reciben antibióticos exclusivamente por sinusitis presumida o confirmada ~ El error diagnóstico con Rx. sería del 25 % ~ 40 % de sinusitis en todas las edades es causada por Streptococcus pneumoniae 1. Aitken M. Arch PediatrAdolesc Med. 1998;152: WaldER.Pediatr Ann. 1998;27: * Without concurrentotitismedia.

25 Sinusitis: tratamiento Antibiótico electivo:amoxicilina mg/Kg/día Alternativas: amoxicilina clavulánico - amoxicilina sulbactama cefuroxime - macrólidos: azitromicina 5 días claritromicina-roxitromicina Otros: debe tratarse la base alérgica La profilaxis antibiótica en casos recidivantes no demostró beneficios

26 AIEPI: Control de las IRA Reducir la mortalidad por IRA Reducir el uso inadecuado de ATB Mejorar la calidad de atención del niño con IRA en el hogar y los servicios de salud Objetivos:

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28 NEUMONIA BACTERIANA: TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO INICIAL MANEJO AMBULATORIO > 2 MESES a 5 AÑOS> 5 AÑOS (#) AMOXICILINA: mg./kg./dïaPENCILINA: U. Kg./dïa o AMOXICILINA ALTERNATIVAS NUEVOS MACROLIDOS: CLARITRO - ROXITRO - AZITROMICINA (Alergia a penicilina, sospecha de neumonía atípica) R.O.R.

29 Neumonía Adquirida en la Comunidad: Tratamiento antibiótico con etiología documentada S. pneumoniae : Amoxicilina o Penicilina independientemente del nivel de R H. Influenzae: Amoxicilina/Ampicilina con o sin IßL Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Chlamydia psitachi S. aureus: Cefalosporinas 1º generación Macrólidos

30 Tratamiento empírico de Neumonía Neumocóccica Adquirida en la comunidad Penicilina o Amoxicilina es útil en área con incrementada Resistencia ? Si una neumonía presuntamente atípica fuera por S. pneumoniae: Los macrólidos serían adecuados ? Cuáles son los datos disponibles a nivel nacional a través de la vigilancia (WHONET - SIREVA) ? La respuesta clínica se afectaría por la resistencia ? R.O.R. Hosp. Durand

31 To implement a laboratorial and epidemiological network surveillance system in Latin America to monitor invasive bacterial infections as meningitis, pneumonia and septicemia due to S.pneumoniae, H.influenzae and N.meningitidis. ObjectiveObjective 1- To determine the prevalence of serotypes, 2- To assess the antimicrobial resistance, 3- To identify the international antimicrobial resistant clone, 4- To establish laboratorial capabilities for monitor the characteristics of the isolates. 1- To determine the prevalence of serotypes, 2- To assess the antimicrobial resistance, 3- To identify the international antimicrobial resistant clone, 4- To establish laboratorial capabilities for monitor the characteristics of the isolates. Specific objectives S.pneumoniae Specific objectives for S.pneumoniae

32 Susceptibilidad a penicilina de las cepas de S. pneumoniae invasivas en Argentina SensibleSDP intermediaSDP alta 68.7 % 16.5% 14.8 % Tasa global de Sensibilidad disminuida a penicilina (SDP): 31.3% n= 1176 Sireva - R.O.R

33 (n=310) (n=333) (n=287) (n=440) Resistencia a los Antibióticos no ß-lactámicos n = 1370 ERYTETTMSCMP % Resistencia OFL VAN

34 R espuesta a penicilina de neumonias causadas por S treptococcus pneumoniae resistentes vs. sensibles N = 108 PENICILINA: CIM > µg / ml. : 35 (32 %) MEJORIA a las 48 hs. PEN S PEN R 64% 60% p = (NS) CONCLUSIONES: S pn. con R intermedia no fue significativo para la respuesta inmediata a la penicilina Friedland IR: Pediatr. Infect. Dis. J. 1995, 14(10):

35 Factores de riesto y evolución entre niños con infecciones Invasivas porS. pneumoniaeResistente a Penicilina N=274 niños H.C. halladas en la base de datos del Estudio SIREVA de OPS Uruguay, Montevideo: 5 Hospitales N = 105 Argentina: 8 Hospitales N = 169 Análisis Estadístico Univariado por Epi-Info 6.04 Análisis Multivariado - Regresión logística Riesgo relativo (RR) y OR fue informado Fuente: Deeks S., Palacios M., Ruvinsky R et al. and theS. pneumoniae Working Group Pediatrics 1999; 103 (2):

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37 Streptococcus pneumoniae y resistencia a Penicilina: DEBEN CAMBIARSE LOS PUNTOS DE CORTE PARA CONSIDERAR A UNA CEPA RESISTENTE IN VITRO ? RESISTENCIA ES IGUAL A FRACASO CLÍNICO ?

38 S. pneumoniae y RESISTENCIA A PENICILINA en Neumonía Adquirida de la Comunidad (n:704) NCCLS < 0.06 µg/ml µg/ml > 2 µg/ml DRSPTWG < 1 µg/ml 2 µg/ml > 4 µg/ml PENICILINA SENSIBLE INTERMEDIO RESISTENTE 5.2% 14.3% 80.5% 19.6% 18.9% 61.5% Intermedio Resistente Sensible Fuente: Ann. Internac. Med. 2000, SPDRWTG del CDC (USA)

39 Antibióticos vendidos por farmacias para el tratamiento de Infecciones IRA en < 5 años - Santa Fe. Argentina Fuente: Instituto Nacional EmilioConi: Ministerio de Salud y Acción Social - Argentina IRA 92.3% Otras causas 7.7% OTERS 4.8% ERITROMiCINA5.1% CEFALOSPORINAS 10.0% AMPICILINA 9.4% PENICILINa G 8.2% COTRIMOXAZOL 9.7% Amoxicilina 47.1% Rezones expresadas por padres para comprar antibióticos Antibióticos requeridos por padres o Recomendados por farmacéuticos

40 Ciclo de Resistancia a Antibióticos Prevalencia de: Emfermedad seria Difficultad para -tratar Prevalencia de Cepas resistentes antibióticos Uso de

41 Meningitis Bacteriana : Tratamientos acortados Características de los pacientes (n:102) Duración 4 días (n:55) 7 días(n:47) p Media de edad (m) 34+/ / Etiología H. Influenzae 14 (28%) 12 (28%) S. pneumoniae 5 (9%) 8 (17%) N. meningitidis 21 (39%) 13 (28%) Otro 2 (4%) Desconocido 13 (24%) 12 (25%) Terapia adjunta con dexametasona 21 (40%) 12 (26%) 0.25 Fuente: Roine I. Et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3):

42 Meningitis Bacteriana: Tratamientos acortados Grupo Evolución 4 días 7 días p A corto plazo Temperatura > 38 ºC - 2 (4%) NS Irritabilidad - 1 (2%) NS A largo plazo (1-3 m) Convulsiones 0/47 1/40 (3%) NS Reinternación 3/47 (6%) 0-/40 NS Secuelas neurológicas -/47 2/39 NS Secuelas auditivas 1/38 (3%) 3/32 (9%) NS Fuente: Roine I. et al. Ped. Infect. Dis. 2000; 19(3):


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