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OTITIS MEDIAAGUDA Enfermedad común de la infancia Con tendencia autolimitante Los tratamientos ATB se realizan sobre base empírica Eficacia del tratamiento.

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1 OTITIS MEDIAAGUDA Enfermedad común de la infancia Con tendencia autolimitante Los tratamientos ATB se realizan sobre base empírica Eficacia del tratamiento se evalúa por: - respuesta clínica y resolución otoscópica - erradicación del germen - farmacocinética del plasma y fluido del oído medio concentración del ATB en 1 o 2 períodos del tratamiento

2 OTITIS MEDIA: BACTERIAS AISLADAS POR PUNCION HospitalNº Posit. S.pn H.i. S.aur. Morax. %(*) % % % % Garraham Gutierrez (*) Los % son sobre el total de positivos Fuente: Soc.Arg. Ped: consenso sobre OMA: 1995

3 FACTORES ASOCIADOS CON INFECCIONES NEUMOCOCCICAS RESISTENTES A PENICILINA extremos de edad uso previo de antibióticos concurrencia a guarderías condiciones subyacentes hospitalización hermanos en el hogar inmunocompromiso (HIV) Fuente: Friedland JR, McCracken GH. N.Engl. J. Med. 1994

4 OTITIS MEDIA AGUDA POR S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LA PENICILINA - MANEJO ANTIBIOTICO N = 570 (punción de oído medio) N de aislamientos de Spn. 191 N de Spn penicilino - resistentes: 156 (81,7%) < de 1 año: 76.3% F. Riesgo: Asistencia a guarderías: 72.2 % Tratamiento previo con amino-penicilina: 71.8 % Tratamiento previo con cefalosporinas 3º 52.5 % Falla de ATB previa via oral: 84.0 % Recibieron amoxi - clavulánico previo 28.0 % ATB oral vs. IV: sin diferencias de riesgo de recurrencias Fuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631

5 OMA: S.pneumoniae Resistente: relación con ATB previos A1 ( )A2 (92-96)B (92-96) (N=28) (N=14) (N=21) Penicilina (%) (%) (%) RI 5 (17.9) 4 (28.6) 11 (52.4) RA 4 (14.3) 3 (21.4) 8 (38.1) Eritromic.-R 5 (35.7) 13 (62.0) Clindamic.-R 5 (35.7) 10 (47.6) TMS-R 9 (62.4 ) 17 (81.0) A) no ATB previos vs B) ATB previos (p < ) Fuente: Del Castillo F., Baquero F et al Ped. Infect. Dis. 1998; 17 (2): 94-7)

6 OTITIS MEDIA AGUDA ESTRATEGIAS DEL TRATAMIENTO ANTIBIOTICO SE DEBEN TRATAR TODAS LAS O.M.A. ? CUALES SON LOS ESQUEMAS APROPIADOS ? CUANTO TIEMPO DEBE TRATARSE UNA OMA ? R.O.R. Hospital C. G. Durand

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8 OTITIS MEDIA AGUDA BENEFICIOS COMPROBADOS DEL TRATAMIENTO 80% curaría sin ATB - estudios controlados con ATB dudosos SE LOGRÓ ESTABLECER EFECTIVIDAD DE LOS ATB: CUANDO SE AISLARON BACTERIAS DEL LIQUIDO DE PUNCION SE COMPROBO LA ERRADICACION SE EVALUO EVOLUCION al 3º a 4º DIA y al 7º a 14º DIA

9 OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOTERAPIA FACTORES QUE DETERMINAN TRATAMIENTO ACORTADO S. PNEUMONIAE : ERRADICACIÓN < 4 DIAS EN CEPAS S S. PN. CON R. a PENICILINA: SE ERRADICO EN < 4 DÍAS: - CON MAYOR DOSIS DE AMOXICILINA (> 80 mg/Kg) - o CON 1 DOSIS DE CEFTRIAXONE - SE ERRADICA EN 3 a 6 DIAS EN LA MAYORIA DE LOS (CASOS CONTROLADOS CON PUNCION DE O.M.) Fuente: Pichichero M.E. Pediatr. Infect. Dis 1997; 16: 690

10 OTITIS MEDIA AGUDA: ANTIBIOTICOS EMPIRICOS de uso habitual por el médico sin documentación Electivo: amoxicilina mg/Kg/día en 3 dosis Alternativos: Amoxicilina mg/Kg/día Amoxicilina + I ß - Lactamasas Cefalosporinas de 2º generación (cefuroxime-axetil) Nuevos macrólidos (azitromicina) (*) Cefalosporinas de 3º generación parenterales (*): discutida para S.pneumoniae resistente

11 A) 1º episodio, sin ATB previos: AMX 50 mg./ Kg./día Alternativas empíricas: amoxicilina a doble dosis betalactámico + sulbactama- cefalosp. 2º - macrólidos B) Recurrencia, falla clínica, aislamiento S pn CIM > 1 µg/ml AMX mg./Kg./día (Ideal: bacteriología) alternativas: Cefalosporinas 2º generación C) OMA severa, riesgo de compromiso local o sistémico, falla clínica y/o bacteriológica, vómitos: ceftriaxone IM Fuente: Gilles R. et al. Ped. Infect. Dis. 1998;17 (7) : Propuestas para OMA relacionada a S.pneumoniae Penic.- R

12 FARMACOCINÉTICA DE AMOXICILINA EN OIDO MEDIO OMA = 34, timpanocentesis, tratada con amoxicilina 40 mg./Kg/día 48-72hs: timpanocentesis, dosis de AMX: 25 mg/Kg hemocultivo, dosaje de amoxi en plasma y líquido de OM 1) Infección bacteriana 11 (37%) - 2) Viral 6 (20%) 3) mixta 7 (23%) cultivos +: Pre ATB 23/40 (57%) y Pos-ATB al 3er día: 4/38 % (10%) picos de ATB en plasma : desde niveles no detectables a 20 0 µg/ml 1) X = 9.5 µg/ml 2) X = 2.7 µg/ml (< PENETRACIÓN DEL ATB) CONCLUSIONES: Dosis de 40 mg/Kg/día serían insuficientes para erradicar S.pneumoniae con R a penicilinas cuando coexiste una infección viral Fuente: Canatax D., Giebink, et al. Ped. Infect. Dis. J 1998; 17: 45-8

13 Datos de resistencia de S. pneumoniae invasivos, 14 centros de Argentina (Whonet) Junio Junio 1999 Antibiótico Aislados RA R I RT N % % % Penicilina Cefuroxime Cefotaxime TMS Imipenem Eritromicina Cloranfenicol Tetraciclina Rifampicina Ofloxacina

14 OTITIS MEDIA AGUDA POR S. PNEUMONIAE RESISTENTE A LA PENICILINA - MANEJO ANTIBIOTICO Selección del ATB según : Historia individual de cada paciente No solamente según el nivel de R a penicilina Valores del CIM no siempre influenciar el riesgo de falla o de recurrencia si el tratamiento es adecuado Tratamiento electivo: altas dosis de Amoxicilina Alternativa en casos severos: Cefuroxime - Ceftriaxone - Glucopéptidos El período de tratamiento parecería ser de 10 días en estos casos Fuente: Gilles R. et al Pediatr. Infect. Dis J. 1998; 17(7):631


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