Seguros de Salud.

Presentación del tema: "Seguros de Salud."— Transcripción de la presentación:

1 Seguros de Salud

2 COMO PREPARANOS PARA LOS PROXIMOS DESAFIOS
Ampliando nuestra oferta de productos Diferenciarnos de nuestros competidores Generando oportunidades de visitar a los clientes con ofertas no tradicionales e innovadoras Compitiendo por producto y no por precio Explotando nuevos mercados

3 PENSANDO EN SEGUROS DE SALUD?
Es una de las principales preocupaciones de la población Tiene alta valoración El sistema de salud argentino presenta grandes oportunidades de desarrollo y complementación

4 Sistema de Salud Argentino
Formado por 3 modelos: Financiación y provisión pública Estado Nacional Estados Provinciales Municipios Público De Seguridad Social Sistema de seguro social obligatorio Obras sociales INSSJP - PAMI Seguro Voluntario Privado Prepagas Seguros de Salud Seguro Voluntario Privado

5 Sistema de Salud Argentino
Subsistema Público Responden a la demanda espontánea Atienden a la población en forma gratuita Se prioriza la atención de la recuperación de la salud Poca prevención y protección de la salud Empobrecimiento generalizado, abandono, deterioro de edificios, falta de insumos básicos Poco control y mala administración de recursos Hospitales Centros de salud Unidades y móviles sanitarios Salas de atención sanitaria

6 Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social Proveen cuidados de la salud para personas en relación de dependencia laboral, jubilados, autónomos y del servicio doméstico Están reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud Financiamiento: aporte de los ingresos de los trabajadores (3% aporte del empleado y 6% del empleador) Destinan como mínimo 80% de sus recursos brutos a la prestación ➔ hacen aportes al Fondo Solidario de Redistribución Obras Sociales

7 Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social Existen distintos tipos de Obras Sociales: Sindicales Trabajadores que están bajo Convenio Colectivo de trabajo OSECAC, UOM, OSSEG, OSPLAD, etc. (son aprox. 200) Trabajadores fuera de convenio y empleados a nivel directivo OSDE lidera el mercado Creadas por grandes empresas para sus propios trabajadores Shell, Ford, Techint, etc. Cubren a los empleados de gobiernos provinciales y municipales IAPOS, IOMA, IMOS, etc. Jubilados y pensionados Brinda cobertura mediante el PAMI (Prog. de At. Médica Integral) De Dirección De Empresa Prov. y Municipales INSSJP

8 Sistema de Salud Argentino
Subsistema de Seguridad Social Población cubierta por Obras Sociales: Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud – 31/05/2008

9 Sistema de Salud Argentino
Subsistema Voluntario Privado Surgen por las fallas en los otros subsistemas de salud Se generó un sistema organizado de intermediación entre usuarios (pacientes) y prestadores y financiadores (servicios de salud) ➔ Prepagas Existen 269 empresas, de las cuales 2/3 operan en Cap. y GBA. Cubren aproximadamente a 3,5 millones de personas. Siete empresas concentran un 37% de los afiliados. Las Prepagas tienen costos cada vez más elevados y son una opción muy selectiva Financiamiento: privado ➔ cuota de la Prepaga, prima del seguro o gastos médicos son cubiertos en forma particular por los pacientes Medicina Prepaga

10 Sistema de Salud Argentino
Subsistema Voluntario Privado Los Seguros de Salud permiten diluir los riesgos individuales de enfermedad en riesgos colectivos. La contratación es voluntaria y están poco extendidos. Cuesta que sean visualizados como una “categoría de producto” por la gente. Hay 12 empresas que ofrecen este tipo de seguros. La facturación total del mercado es $200 millones anuales. En otros países se encuentran muy difundidos: en Venezuela representan un 38% de la producción de seguros, en Brasil un 18%, en México un 10%, en Argentina un 0,11%. Financiamiento: privado ➔ la prima del seguro es abonada en forma particular por los pacientes (o empleadores por ejemplo). Seguros de Salud

11 Sistema de Salud Argentino
Población con y sin cobertura: Un 43% de la población no tiene cobertura alguna y depende del subsistema Público. En Cap. Federal la población sin cobertura es un 24% En el resto del país 45%.

12 Seguro de Salud ¿Qué es? ¿Para quiénes? ¿Para qué?

13 Seguro de Salud ➔ Formado por módulos de coberturas y servicios
➔ Permite armar el producto a medida de las necesidades ➔ Puede ser armado como producto: colectivo cerrado, colectivo para grupos afines o individual ➔ Cobertura para: titular titular + cónyuge titular + cónyuge + hijos ➔ Es muy flexible para su diseño Protege la salud del asegurado mediante una compensación económica ante una enfermedad o lesión: ➔ es un seguro INDEMNIZATORIO ➔ no es PRESTACIONAL

14 Seguro de Salud Funciona independientemente de otras coberturas
de salud (obra social o prepaga). Permite realizar cesión de derechos de la póliza en favor de un Establecimiento Asistencial.

15 Seguro de Salud Coberturas disponibles: Intervenciones Quirúrgicas
Renta Diaria por Internación Reintegro de Gastos por SIDA Cáncer Transplante de órganos Reintegro de Gastos por Prótesis Insuficiencia Renal Crónica Servicios disponibles: Servicio de Atención Médica Descuento en Farmacias

16 Seguro de Salud Cobertura de Intervenciones Quirúrgicas 13 2 11 2 16
DEL CRÁNEO 13 ENDOCRINAS 2 OTORRINO LARINGOLOGICAS 11 TÓRAX 2 SISTEMA CARDIOVASCULAR 16 APARATO DIGESTIVO Y ABDOMEN 12 URINARIO GENITALES SIST. MUSCULO ESQUELETICO 5 3

17 Seguro de Salud Cobertura de Renta Diaria por Internación
Se indemniza cada día de internación cuando supere los 3 días completos y consecutivos. Se abona desde el primer día y hasta 90 días por evento. El monto a indemnizar depende del tipo de internación: Sala común Cuidados críticos (UCO/TI)

18 Seguro de Salud Cobertura de Reintegro de Gastos por SIDA
Se indemnizará al Asegurado que sea diagnosticado como portador del virus de Inmunodeficiencia humana (HIV), a través de un examen de carga viral o similar. Se busca cubrir gastos derivados de tratamientos ambulatorios e internaciones.

19 Seguro de Salud Cobertura de Cáncer
Se pagará el capital asegurado cuando al Asegurado se le diagnostique Cáncer. Se incluye: leucemia, enfermedad de Hodgkin, cáncer de piel y enfermedades de médula ósea. Se excluyen: tumores benignos, cáncer de próstata temprano, tumores asociados al HIV positivo.

20 Seguro de Salud Cobertura de Transplante de órganos
Se pagará el capital asegurado cuando se diagnostique la necesidad de efectuar un transplante y se lleve a cabo efectivamente la intervención. El importe máximo a indemnizar depende de cada transplante: Transplantes Médula Osea Renal Hepático Renopancreático Cardiopulmonar Cornea Cardíaco

21 Seguro de Salud Cobertura de Reintegro de Gastos por Prótesis
Se pagará el capital asegurado cuando se prescriba la necesidad de implantación de una prótesis comprendida en el listado adjunto a la póliza que contempla los siguientes tipos: - Traumatología y Ortopedia - Cardiovasculares - Neuroquirúrgicas - Auditivas - Oculares Se realiza el reintegro de los gastos incurridos para la compra de la prótesis, hasta el importe máximo de indemnización establecido.

22 Seguro de Salud Cobertura por Insuficiencia Renal Crónica
Se pagará el capital asegurado cuando el Asegurado padezca insuficiencia renal crónica con indicación de diálisis permanente. Se busca cubrir gastos relacionados de manera directa con el tratamiento hasta los topes máximos establecidos.

23 Seguro de Salud Servicio de Atención Médica
Emergencias: atención médica y traslados ambulatorios ante situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente y requieren atención medica inmediata (sin límite de cantidad de llamadas). Urgencias: asistencia médica a domicilio ante circunstancias que sin poner en riesgo la vida requieren premura en la atención por su naturaleza y síntomas (con copago o con límite de uso). Línea médica: permite hacer consultas telefónicas a un médico de guardia, las 24hs del día y todo el año, en caso de requerir asesoramiento acerca de medicación o síntomas de un paciente. Son servicios asistenciales tercerizados, el costo depende de cuáles de los módulos anteriores sean contratados.

24 Seguro de Salud Beneficio de Descuento en Farmacias
Descuento del 40% sobre medicamentos recetados. No cubre productos que el asegurado pueda recibir libres de costo por normas vigentes, tales como: Oncológicos Antiretrovirales (HIV) Diabéticos Plan Materno Infantil Otros cubiertos al 100%

25 POBLACIÓN SIN COBERTURA POBLACIÓN CON OBRA SOCIAL
Seguro de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para quiénes? POBLACIÓN SIN COBERTURA POBLACIÓN CON OBRA SOCIAL POBLACIÓN CON PREPAGA

26 Seguro de Salud Complemento a la prestación de la obra social
Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué? POBLACION CON OBRA SOCIAL Complemento a la prestación de la obra social ➔ gastos adicionales a la prestación, no cubiertos ➔ centros médicos alejados del lugar de residencia ➔ pocas farmacias con descuento Acceso a centros de atención en los que se ofrezcan mejores servicios Material descartable y prótesis no cubiertos Plus para honorarios médicos en caso de intervenciones quirúrgicas Gastos destinados a mejorar las condiciones de hotelería

27 POBLACION CON PREPAGA O CON OBRA SOCIAL
Seguro de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué? POBLACION CON PREPAGA O CON OBRA SOCIAL Gastos no habituales: comidas, traslados, llamadas tel. de larga distancia, etc. Personal de compañía y cuidado del paciente Reemplazo de ingresos suspendidos Mayores gastos por alteración del ritmo familiar Apoyo psicológico al paciente y familia Materiales descartables y prótesis fuera de menú de la o.social o prepaga Elección de un médico de su confianza Elección de un centro médico particular Segundas opiniones médicas Nuevos estudios de control Retoques a la cirugía original (por ej. estéticos)

28 POBLACIÓN SIN COBERTURA
Seguro de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué? POBLACIÓN SIN COBERTURA Mercado objetivo ➔ Venta colectiva a mutuales y grupos afines de distinto tipo, clientes de empresas financieras (créditos al consumo) y bancos. Venta individual. Objetivo del producto ➔ brindar cobertura ante eventos: con alta frecuencia y baja intensidad: gastos de farmacia y consultas médicas con baja frecuencia y alta intensidad: cirugías complejas, transplantes, internaciones (lucro cesante)

29 Seguro de Salud Funciones del Plan Modular de Salud ➔ ¿Para qué?
POBLACION CON COBERTURA Mercado objetivo ➔ Venta colectiva a empresas (empleados) para mejorar y complementar la cobertura existente. Objetivo del producto ➔ Enriquecer y complementar el servicio de los planes de salud cubriendo gastos extraordinarios tales como traslados, personal de compañía y cuidado del paciente, reemplazo de ingresos suspendidos o gastos de confort. Apuntar a coberturas indemnizatorias.

30 Cuidados Prolongados en el Hogar

31 Necesidad y Oportunidades Aspectos Demográficos
Cuidados Prolongados En Argentina hay más de 8 millones de personas con 50 años o más. 50% de las mujeres y 36% de los hombres de 65 años en adelante, requerirán cuidados en el hogar o en una institución de convalecencia. Esta población crecerá en un 74% en los próximos 30 años. Los menores de 50 aumentarán sólo 1% durante el mismo período. Fuentes: INDEC, Censo poblacional 2001 1980 2001 2050 650 personas cumplen 65 años cada día en la Argentina

32 Necesidad y Oportunidades Aspectos Sociales
Cuidados Prolongados La mayoría de las personas desearía poder elegir dónde recibir los cuidados paliativos (hogar, establecimiento de retiro, asilo o similar) independencia y autonomía Aspectos Económicos Los costos de los cuidados domiciliarios, médicos y no médicos, aumentan cada día más. Cada vez son más las familias en las que ambos miembros de la pareja trabajan fuera del hogar. Un estudio de la Universidad de Harvard demostró que en USA un 69% de las personas solteras y un 34% de los matrimonios agotarían sus activos luego de 13 semanas en una institución de cuidados. Fuente: Health Care Finance Admin, 1996

33 Necesidad y Oportunidades Estadísticas de uso
Cuidados Prolongados Necesidad y Oportunidades Estadísticas de uso De la población que recibe cuidados prolongados un 40% tiene entre 18 y 64 años. 20% de las personas requirió cuidados por más de 5 años. En promedio la duración de los cuidados fue de: 3,7 años para las mujeres 2,2 años para los hombres La segunda causa de internación domiciliaria en Argentina es: Traumatismos y otras causas externas Fuentes: Informe annual de auditoría médica Hospital Alemán

34 SE CUBRE si no cumple con 2 de 5 AVD
Objeto de la Cobertura Cuidados Prolongados Objetivo de la indemnización ➔ afrontar gastos de la internación domiciliaria Gastos Cuidado Domiciliario informal ➔ miembros de la familia o amigos Cuidados de Enfermería Especializada ➔ médico o enfermero profesional Cuidados Funcionales Personales y apoyo en tareas del hogar Cuidados Paliativos Cuidados Terapéuticos Alquiler de equipos/modificaciones del hogar Internación domiciliaria Hogar de la persona Hogar de un familiar o amigo Establecimiento de retiro, asilo o geriátrico Sanatorio Hospital Clínica SE CUBRE si no cumple con 2 de 5 AVD NO SE CUBRE

35 Características del Producto Cuidados Prolongados
Contempla la cobertura de cuidado personal a largo plazo cuando el asegurado padece de una condición física causada por un accidente o enfermedad, que no le permite llevar a cabo 2 de las 5 actividades básicas de la vida diaria, o por la existencia de una deficiencia o pérdida de la capacidad cognitiva por la cual la persona requiere de supervisión continua por parte de un tercero .

36 Actividades básicas de la vida diaria Cuidados Prolongados
Riesgo Cubierto Actividades básicas de la vida diaria Cuidados Prolongados Cubre la Invalidez Transitoria del asegurado: imposibilidad de realizar en su hogar y sin la asistencia de otra persona, por lo menos 2 de las 5 Actividades de la Vida Diaria Desplazarse ➔ Capacidad para acostarse y levantarse de la cama, sentarse y levantarse de un asiento o de una silla de ruedas. Si la persona puede moverse con la ayuda de equipos (bastón, muletas, andador o barras de sostén u otros equipos de soporte) se considera que puede cambiar de posición y desplazarse. Necesidades Fisiológicas/Ir al Sanitario ➔ Capacidad de desplazarse hasta y desde el sanitario, y de sentarse y levantarse del mismo realizando la higiene personal. Bañarse ➔ Capacidad para lavarse todas las partes del cuerpo utilizando elementos de aseo, incluyendo la acción de entrar y salir de la bañera o de la ducha. Vestirse ➔ Capacidad para ponerse o quitarse toda clase de prendas, incluso prótesis, miembros artificiales y aparatos ortopédicos médicamente necesarios. Alimentarse ➔ Capacidad para consumir alimentos que ya han sido preparados, ingiriendo la comida de un recipiente (plato o taza), con o sin el uso de utensilios de adaptación.

37 ¿Preguntas?

38 Muchas gracias