POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES

Presentación del tema: "POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES"— Transcripción de la presentación:

1 POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES
María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 COLOCACIÓN PACIENTE - Tarea de muchos
- Objetivo: acceso amplio al campo quirúrgico sin añadir riesgos - Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de: Tipo de posición Tipo de anestesia Estado clínico del paciente (shock, neuropatías, artrosis, caquexia, etc.) - Preoperatorio - Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermería y anestesia

3 DECÚBITO SUPINO LESIONES NERVIOSAS

4 REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas) - PA
DECÚBITO SUPINO REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas) - PA Primer tiempo: ↑retorno venoso, ↑ trabajo cardiaco, ↑FC, ↑ligero PA. Segundo tiempo: se normaliza PA por barorreceptores - Perfusión pulmonar: se mantiene ↓aparente de Hb, ↓renina, ↓pp, ↓Ca, ↓Colesterol, ↓triglicéridos

5 VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas)
DECÚBITO SUPINO VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas) ↓AP y ↑lateral tórax. Vent con diafragma. Consciente: ↓CRF (24%) y CV= (asas) Anestesiado y relajado: ↓CRF(44%) (asas y musculatura torácica) Ventilación / perfusión (VT >)

6 NERVIOSAS (extremidades superiores)
DECÚBITO SUPINO NERVIOSAS (extremidades superiores) CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > músculo cutáneo > axilar Mecanismo: -Compresión-isquemia -Estiramiento o tracción - + predisposición

7 DECÚBITO SUPINO CUBITAL Desprotegido: epicóndilo medial, muñeca, zona de paso entre fascículos M cubital anterior. Protección: supinación mano + protección codo Daño: brazo-antebrazo > 90º, pronación, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales Pronóstico: proporcional al tiempo del daño

8 LESIÓN NERVIOSA -Brazo-antebrazo > 90º (C) -Pronación (C)
DECÚBITO SUPINO LESIÓN NERVIOSA -Brazo-antebrazo > 90º (C) -Pronación (C) -Manguito TA (C, PB, R) -Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A) -Isquemia (C, R) -Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R) -Abducción brazo > 90º (PB, R) -Hiperextensión cervical, rotación contralateral cabeza (PB)

9 POSICIÓN -Supinación mano (C)
DECÚBITO SUPINO POSICIÓN -Supinación mano (C) -Brazo-antebrazo en extensión (C) -Protección codo (C) -Manguito TA medio (C, PB) -No isquemia (C, PB) -Abducción brazo < 90º (PB, R) -No extensión dorsal ni rotación externa excesiva hombro (PB) -Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A) -Cabeza y extremidades superiores neutras (PB) -Canalización A braquial o vena basílica (M)

10 DECÚBITO SUPINO VARIANTES Posición supina con cabeza elevada con/sin anti-Trendelemburg ¿Sanos, enfermos? Sanos: ↓IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop) ↑PAM (35%), ↑RVS (60%), ↑RVP (90%). TVP y TEP ↑Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo) Nec: Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no más de 10º Posición en silla de jardín Posición supina con piernas flexionadas Posición supina con piernas colgantes

11 TRENDELEMBURG CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN

12 VENTAJAS/DESVENTAJAS
TRENDELEMBURG VENTAJAS/DESVENTAJAS CIRUGÍA: V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado D: Embolismos aéreos, lesiones posturales, interferencia de la ventilación con campo, enmascaramiento sangrado ANESTESIA: V: Canalización yugulares D: ↑consumo O2 miocardio, ↑PIC y cuello, déficits volumen enmascarados, ↑trabajo respiratorio

13 REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: NORMOVOLÉMICOS: - 70% ↑PA, 10-15% ↓PA
TRENDELEMBURG REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: NORMOVOLÉMICOS: - 70% ↑PA, 10-15% ↓PA - ↑PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O2 miocárdico - 2º: ↑yugular, edema facial, ↑PIO, retina, lagrimeo, obstrucción nasal HIPOVOLÉMICOS, SHOCK: -No ↑PCP, vol sanguíneo central -Secuestro esplácnico, compresión cardiaca

14 -↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓compliance -Sangre vértices
TRENDELEMBURG VENTILACIÓN: -↓VT, ↓CRF, ↓CV-----Atelectasias, ↓compliance -Sangre vértices -Desplazamiento craneal carina -An. General / An. regional

15 -↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe
TRENDELEMBURG GENERALIDADES: -↓Riesgo aspiración, ↑secreciones faringe - ↑PIC, ↑PVC, ↓riego cerebral VARIANTES: -Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia -Inclinación máxima cabeza: 45º -Inclinación mínima cabeza: 10-15º -Litotomía más Trendelemburg

16 DECÚBITO PRONO ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES

17 REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES:
DECÚBITO PRONO REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: -Compresión Ao y cava---derivación ácigos -FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar = -↓Índice cardiaco, ↓ volumen latido, ↑RVP, ↑R venosas pulmonares VENTILATORIAS -↓CRF, ↓compliance, elevación diafragma

18 GENERALIDADES -Movimiento en bloque -Drenajes yugulares
DECÚBITO PRONO GENERALIDADES -Movimiento en bloque -Drenajes yugulares -Arterias vertebrales y/o cerebrales -Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras -Compresión tejidos blandos, nervios y vasos -Prominencias cara y ojos -Colocación mamas -Brazos: Colocación, rodetes, lesiones isquémicas y nerviosas -EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno sanguíneo

19 DECÚBITO PRONO VARIANTES Tórax-rodillas: Rectificación columna lumbar. Síndrome compartimental hueco poplíteo. Prona con cabeza elevada Prona hiperlordótica (Iwabuchi) Litotomía inversa Prona con flexión parcial de muslos sobre el tronco

20 DECÚBITO LATERAL VENTILACIÓN, VASOS Y NERVIOS

21 REPERCUSIONES VENTILATORIAS: V MECÁNICA:
DECÚBITO LATERAL REPERCUSIONES VENTILATORIAS: V MECÁNICA: -Pulmón dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresión  ↑resistencias vasculares  ↓perfusión. ↑Espacios muertos e hipoxemia -Pulmón no dependiente mejor ventilado. ¿Colapsado? V ESPONTÁNEA: (generalmente pocos problemas) -Diafragma -Músculos intercostales

22 DECÚBITO LATERAL GENERALIDADES Rodetes y almohadas: Problemas neuro-vasculares, compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja) Brazo dependiente Obesidad, características personales Soportes trauma

23 DECÚBITO LATERAL VARIANTES -Posición de Sims y posición de Sims encorvada: epidurales, intradurales -Posición lateral flexionada de riñón: ↓CV, ↓movilidad hemidiafragma, compresión vena cava ↓retorno venoso y ↓GC -Posición semisupina -Posición semiprona: despertar

24 SENTADO CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS

25 REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES:
SENTADO REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: ALERTA: Cambios ligeros en ↑FC, ↑PAM, PAP, ↓PCP, ↓IC, ↑↑RVP, ↓VL ANESTESIA GENERAL ↓PA ligera (33%), ↓PA que requiere tto (2-5%) Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio VENTILATORIAS: ↓Presión ventilatoria ↓CRF y atrapamiento en algunos casos

26 GENERALIDADES TET Cuello: ME, tejidos blandos
SENTADO GENERALIDADES TET Cuello: ME, tejidos blandos Compresión neuro-vascular y tejidos blandos EMBOLISMO AÉREO: -Postura y vasos no colapsables -↑Incidencia, ↓consecuencias fatales -Diagnóstico: múltiples técnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO2 end-tidal, fonendoscopio) -Tratamiento: vía central en aurícula (65% fuera) -Utilización N2O

27 GENERALIDADES EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): ↑con la PEEP NEUMOENCÉFALO:
SENTADO GENERALIDADES EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): ↑con la PEEP NEUMOENCÉFALO: -↑frecuencia -Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR. -Utilización de N2O

28 POSICIÓN DE LITOTOMÍA COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES

29 REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES:
POSICIÓN DE LITOTOMÍA REPERCUSIONES CARDIOVASCULARES: ↑Retorno venoso, ↑GC, PA~ (barorreceptores) Posible hipotensión al finalizar por piernas en horizontal Masas abdominales (ascitis, útero grávido)< compresión cava VENTILATORIAS: ↓VT, ↓CV

30 POSICIÓN DE LITOTOMÍA GENERALIDADES -Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestésica -Almohadillado y colocación cuidadosa y simultánea de ambas EEII: -Tracción ligamentosa -Síndrome compartimental -Lesión nerviosa -TVP

31 POSICIÓN DE LITOTOMÍA VARIANTES -Posición de litotomía extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII -Posición de litotomía alta -Posición de litotomía baja -Hemilitotomía

32 POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS
LESIONES NERVIOSAS

33 -Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes
ESPECIAL TRAUMA -Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes -Cuidado barra perpendicular fijación zona perineal: genitales externos, N pudendo -Lesiones nerviosas extremidades