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POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario.

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1 POSICIONES DEL PACIENTE EN EL QUIRÓFANO Y SUS REPERCUSIONES María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid María Heredia Rodríguez MIR de Anestesiología y Reanimación Hospital Clínico Universitario de Valladolid

2 COLOCACIÓN PACIENTE - Tarea de muchos - Objetivo: acceso amplio al campo quirúrgico sin añadir riesgos - Complicaciones: cardiovasculares, respiratorias, nerviosas. Dependen de: »Tipo de posición »Tipo de anestesia »Estado clínico del paciente (shock, neuropatías, artrosis, caquexia, etc.) - Preoperatorio - Documentar postura y almohadillados en hojas de enfermería y anestesia

3 DECÚBITO SUPINO LESIONES NERVIOSAS

4 DECÚBITO SUPINO CARDIOVASCULARES: (generalmente bien toleradas) - PA »Primer tiempo: retorno venoso, trabajo cardiaco, FC, ligero PA. »Segundo tiempo: se normaliza PA por barorreceptores - Perfusión pulmonar: se mantiene -aparente de Hb, renina, pp, Ca, Colesterol, triglicéridos REPERCUSIONES

5 DECÚBITO SUPINO VENTILACIÓN: (generalmente bien toleradas) -AP y lateral tórax. Vent con diafragma. -Consciente: CRF (24%) y CV= (asas) -Anestesiado y relajado: CRF(44%) (asas y musculatura torácica) Ventilación / perfusión (V T >)

6 NERVIOSAS (extremidades superiores) CUBITAL > plexo braquial > radial > mediano > músculo cutáneo > axilar Mecanismo: -Compresión-isquemia -Estiramiento o tracción - + predisposición DECÚBITO SUPINO

7 CUBITAL Desprotegido: epicóndilo medial, muñeca, zona de paso entre fascículos M cubital anterior. Protección: supinación mano + protección codo Daño: brazo-antebrazo > 90º, pronación, manguito de TA cerca flexura, isquemia, factores personales Pronóstico: proporcional al tiempo del daño DECÚBITO SUPINO

8 LESIÓN NERVIOSA -Brazo-antebrazo > 90º (C) -Pronación (C) -Manguito TA (C, PB, R) -Soporte hombro demasiado medial o caudal (PB, R, A) -Isquemia (C, R) -Factores personales (diabetes, uremia, vasculitis, alteraciones óseas, etc..)(C, PB, R) -Abducción brazo > 90º (PB, R) -Hiperextensión cervical, rotación contralateral cabeza (PB) DECÚBITO SUPINO

9 POSICIÓN -Supinación mano (C) -Brazo-antebrazo en extensión (C) -Protección codo (C) -Manguito TA medio (C, PB) -No isquemia (C, PB) -Abducción brazo < 90º (PB, R) -No extensión dorsal ni rotación externa excesiva hombro (PB) -Apoyos hombros y fijación brazos (PB, R, A) -Cabeza y extremidades superiores neutras (PB) -Canalización A braquial o vena basílica (M) DECÚBITO SUPINO

10 VARIANTES -Posición supina con cabeza elevada con/sin anti-Trendelemburg ¿Sanos, enfermos? Sanos: IC 35-40% (50% si + neumoperiton laparoscop) PAM (35%), RVS (60%), RVP (90%). TVP y TEP Espacio muerto por atelectasias (neumoperitoneo) Nec: Insuflación lenta en DSup neutro. Cabeza no más de 10º -Posición en silla de jardín -Posición supina con piernas flexionadas -Posición supina con piernas colgantes DECÚBITO SUPINO

11 TRENDELEMBURG CARDIOVASCULAR, VENTILACIÓN

12 VENTAJAS/DESVENTAJAS CIRUGÍA: V: Desplazamiento cefálico vísceras, < sangrado D: Embolismos aéreos, lesiones posturales, interferencia de la ventilación con campo, enmascaramiento sangrado ANESTESIA: V: Canalización yugulares D: consumo O 2 miocardio, PIC y cuello, déficits volumen enmascarados, trabajo respiratorio TRENDELEMBURG

13 CARDIOVASCULARES: NORMOVOLÉMICOS: - 70% PA, 10-15% PA - PVC, GC, PPM, Presión enclavamiento pulm, Vol latido, consumo O 2 miocárdico - 2º: yugular, edema facial, PIO, retina, lagrimeo, obstrucción nasal HIPOVOLÉMICOS, SHOCK: -No PCP, vol sanguíneo central -Secuestro esplácnico, compresión cardiaca REPERCUSIONES

14 TRENDELEMBURG VENTILACIÓN: -VT, CRF, CV-----Atelectasias, compliance -Sangre vértices -Desplazamiento craneal carina -An. General / An. regional

15 TRENDELEMBURG GENERALIDADES: -Riesgo aspiración, secreciones faringe - PIC, PVC, riego cerebral VARIANTES: -Hiperlordótica: Cava, perfusión medular, lumbalgia -Inclinación máxima cabeza: 45º -Inclinación mínima cabeza: 10-15º -Litotomía más Trendelemburg

16 DECÚBITO PRONO ABDOMEN, CARA Y ARTICULACIONES

17 DECÚBITO PRONO CARDIOVASCULARES: -Compresión Ao y cava---derivación ácigos -FC, PVC, PAM, P enclav pulmonar = -Índice cardiaco, volumen latido, RVP, R venosas pulmonares VENTILATORIAS -CRF, compliance, elevación diafragma REPERCUSIONES

18 GENERALIDADES -Movimiento en bloque -Drenajes yugulares -Arterias vertebrales y/o cerebrales -Cabeza: mismo nivel, posiciones neutras -Compresión tejidos blandos, nervios y vasos -Prominencias cara y ojos -Colocación mamas -Brazos: Colocación, rodetes, lesiones isquémicas y nerviosas -EEII: Lesiones nerviosas, dificultad de retorno sanguíneo DECÚBITO PRONO

19 -Tórax-rodillas: Rectificación columna lumbar. Síndrome compartimental hueco poplíteo. -Prona con cabeza elevada -Prona hiperlordótica (Iwabuchi) -Litotomía inversa -Prona con flexión parcial de muslos sobre el tronco VARIANTES DECÚBITO PRONO

20 DECÚBITO LATERAL VENTILACIÓN, VASOS Y NERVIOS

21 DECÚBITO LATERAL VENTILATORIAS: V MECÁNICA: -Pulmón dependiente mejor perfundido (gravedad)----altas presiones+compresión resistencias vasculares perfusión. Espacios muertos e hipoxemia -Pulmón no dependiente mejor ventilado. ¿Colapsado? V ESPONTÁNEA: (generalmente pocos problemas) -Diafragma -Músculos intercostales REPERCUSIONES

22 GENERALIDADES Rodetes y almohadas: Problemas neuro- vasculares, compresión ósea y de tejidos blandos (ojo, oreja) Brazo dependiente Obesidad, características personales Soportes trauma DECÚBITO LATERAL

23 VARIANTES -Posición de Sims y posición de Sims encorvada: epidurales, intradurales -Posición lateral flexionada de riñón: CV, movilidad hemidiafragma, compresión vena cava retorno venoso y GC -Posición semisupina -Posición semiprona: despertar DECÚBITO LATERAL

24 SENTADO CV, ZONAS APOYO, CUELLO, EMBOLISMOS

25 SENTADO CARDIOVASCULARES: ALERTA: Cambios ligeros en FC, PAM, PAP, PCP, IC, RVP, VL ANESTESIA GENERAL PA ligera (33%), PA que requiere tto (2-5%) Vendaje piernas (riesgos), traje antigravitatorio VENTILATORIAS: Presión ventilatoria CRF y atrapamiento en algunos casos REPERCUSIONES

26 SENTADO TET Cuello: ME, tejidos blandos Compresión neuro-vascular y tejidos blandos EMBOLISMO AÉREO: -Postura y vasos no colapsables -Incidencia, consecuencias fatales -Diagnóstico: múltiples técnicas (ecocardio trans, ecodoppler precordial, CO 2 end-tidal, fonendoscopio) -Tratamiento: vía central en aurícula (65% fuera) -Utilización N 2 O GENERALIDADES

27 SENTADO EMBOLISMO PARADÓJICO (10%): con la PEEP NEUMOENCÉFALO: -frecuencia -Descenso cerebro, manitol, corticoides, drenaje LCR. -Utilización de N 2 O GENERALIDADES

28 POSICIÓN DE LITOTOMÍA COLUMNA LUMBAR, EXTREMIDADES INFERIORES

29 POSICIÓN DE LITOTOMÍA CARDIOVASCULARES: Retorno venoso, GC, PA~ (barorreceptores) Posible hipotensión al finalizar por piernas en horizontal Masas abdominales (ascitis, útero grávido) < compresión cava VENTILATORIAS: V T, CV REPERCUSIONES

30 POSICIÓN DE LITOTOMÍA -Hernias discales: tolerancia postura consulta preanestésica -Almohadillado y colocación cuidadosa y simultánea de ambas EEII: -Tracción ligamentosa -Síndrome compartimental -Lesión nerviosa -TVP GENERALIDADES

31 POSICIÓN DE LITOTOMÍA -Posición de litotomía extrema: sacro en Trendelemburg. Problemas ventilatorios, isquemia EEII -Posición de litotomía alta -Posición de litotomía baja -Hemilitotomía VARIANTES

32 POSICIONES ESPECIALES TRAUMATOLÓGICAS LESIONES NERVIOSAS

33 ESPECIAL TRAUMA -Mesa de fracturas o de extensión: 3 partes -Cuidado barra perpendicular fijación zona perineal: genitales externos, N pudendo -Lesiones nerviosas extremidades


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