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Publicada porClaudia Bustamante Gómez Modificado hace 8 años
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Soporte Nutrometabólico en la Agresión Aguda
Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
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AGRESIÓN SIRS RESPUESTA LOCAL Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA
Citocinas Macrofagos Cels. Endoteliales Fase I RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS Fase II SIRS Fase III Endocrino Cerebro Hematologico Higado Corazón GI Pulmon Metabolico Renal MOD/MOF
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Conjunto de órganos y estructuras que proveen al organismo sus necesidades de substratos y energía
Hígado Músculo esquelético Reserva grasa Riñón y tracto GI otros
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DMO/FMO metabólico
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Incapacidad de suministrar substratos y energía para mantener el funcionalismo de las células de los diferentes órganos Incapacidad progresiva para utilizar glucosa, grasas e incluso AAs como substrato energético Muerte
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MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN
FILOSOFÍA(s) SOBRE SOPORTE NUTROMETABÓLICO EN EL PACIENTE BAJO AGRESIÓN MANTENIMIENTO vs REPLECCIÓN EVITAR LA SOBREALIMENTACIÓN
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Respuesta Hipermetabólica al Estrés— Manejo Médico y Nutricional
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OBJETIVOS
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No aumentar las alteraciones metabólicas
Hiperglucemia Hipertrigliceridemia Síndrome de realimentación Minimizar las pérdidas de masa magra Mantener masa celular funcionante Mantener el sistema inmune Soportar el funcionamiento de los órganos y sistemas Incrementar la síntesis proteica Mantener la integridad de la barrera intestinal
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Soporte Nutricional Especializado
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Sistema-específico (Síndrome inflamatorio)
Precoz Sistema-específico (Síndrome inflamatorio) Farmaconutrición Econutrición Órgano-específico (Disfunción orgánica) Lesión pulmonar aguda / distrés respiratorio Fracaso renal agudo Otros fallos orgánicos Ajustado a necesidades
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NOMENCLATOR GER (REE) = GEB (BEE) + ETD (DIT)
GET (TEE) = GER + GEA (AEE)
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CÁLCULO DEL GE posibilidades
Formulas previamente publicadas CI ventilatoria CI circulatoria Grado de agresión Peso
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FÓRMULAS previamente publicadas
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Harris-Benedict Ireton-Jones Penn-State Long (sobreestimación)
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HARRIS-BENEDICT Hombres: 66,5 + 13,7 (P) + 5 (A) – 6,8 (E) Mujeres:
Factor de Agresión: 1,3-1,5
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PENN STATE (ventilación mecánica)
GER = HB x 0,85 + VE x 33 + Tmax x
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IRETON-JONES Respiración espontánea
GE = 629 – 11 (E) + 25 (P) – 609 (O) Ventilación mecánica GE = 1784 – 11 (E) + 5 (P) (S) (T) (Q)
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CALORIMETRÍA INDIRECTA circulatoria & ventilatoria
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CI circulatoria GER = GC x Hgb x (SaO2-SvO2) x 95,18
No valora el VO2 pulmonar Imprecisión en factor termodilución (8 %), Hgb (5 %), Sat (2 %). Total 15 % Escasa fiabilidad en pacientes inestables
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CI ventilatoria Weir = 3,941 VO2 + 1,106 VCO2 - 2,17 Nu
FiO2 > 0,6 PEEP Flujo Estabilidad de la FiO2
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Diferencias entre GE medido y calculado (CIv vs HB)
GEm-Gec VO2 VCO2 Sepsis 40 317 265 Trauma 30 310 240
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Utilización de substratos en % del GEm por CIv
HdC Lípidos Proteinas Sepsis CR=0,83 39 35 26 Trauma CR=0,78 21 55 24
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GRADO DE AGRESIÓN
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Estrés metabólico 1 2 3 Grado de Estrés 5-10 10-15 > 15 125 25
N orina g/d 5-10 10-15 > 15 Glucemia mg/dl 125 25 150 50 200 50 Indice de VO2 ml/mn/m2 130 10 140 10 160 10 Resistencia a Insulina No Si/No Si ¿RQ? 0,85 0,85-1
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Aporte Calórico-Nitrogenado en función del Grado de Agresión
Cirugía 1 1,1-1,3 :1 Sepsis 2 1,3-1,5 :1 Trauma/TCE 3 1,5-1,8 80-110:1 GRADO AA g/kg/d kcal np:gN2
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PESO
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¿ Qué Peso ? Ideal Actual Habitual Ajustado 25-35 kcal totales/kg/d
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¿ Siempre Igual ? Fase ebb Fase flow INCIDENCIAS CLÍNICAS
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Recomendaciones
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kcal totales/kg/d = 20-30 Mayor aporte calórico
CIv; H-B x 1,3-1,5; Penn-State Evitar la sobrecarga de glucosa: 4 g/kg/d Evitar la sobrecarga de grasa: 0,8-1,2 g/kg/d Aminoácidos (proteinas): 1,0-1,7 g/kg/d; patrón modificado
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Mantener niveles de proteínas viscerales:
Albúmina > 2,8 g/dl; Transferrina > 160 mg/dl Prot C & Prealbúmina Evitar alteraciones metabólicas graves: Mantener QR entre 0,8-0,9 BUN < mg/dl Glucosa < 140 mg/dl Triglicéridos < mg/dl
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SRIS DMO Agresión Modulación Nutricional Mediadores locales Activación
(Citokinas, eicosanoides, neuroendocrinos) Modulación Nutricional SRIS Activación Inmunológica MM/PMN Supresión Inmunológica Cel T/ Cel B Respuesta excesiva Lesión Secundaria DMO
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Glutamina Arginina w-3 Antioxidantes
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2 1
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indicaciones en relación con la situación clínica
Farmaconutrientes indicaciones en relación con la situación clínica Cirugía Sepsis Severa Trauma Quemados SDRA/LAP Arginina SI ¿dañina? beneficiosa no beneficios Glutamina w-3 …. beneficiosos + GLA AOX (altas dosis) considerar
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Otros fármaconutrientes
Leucina (BHBMB) Glicina Antioxidante (Glutatión) Taurina Antioxidante Antiinflamatorio (TNF, NO) Nutriente para enterocitos Cisteína Creatina Transferencia energética Prevención de fatiga muscular
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Antioxidantes Vitaminas: C, E, A, (-caroteno)
Oligoelementos: Se, Cu, Zn, Mn Efectos: Antioxidante Inmunomodulador Sobre la cicatrización Problemas: propiedades “oxidantes” efectos secundarios (carcinogénesis, coronarias) estudios experimentales contradictorios
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Probioticos Simbióticos Prebioticos
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¿ La vía de aporte (NP/NE) condiciona los resultados ?
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Síndrome de Realimentación seguridad
Hipernutrición 1980s
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Diagnóstico “de sospecha” (poco claro)
Diferentes efectos deletéreos: edema periférico, arritmias, edema pulmonar, descompensación cardiaca, debilidad respiratoria, convulsiones, hipotensión, disfunción leucocitaria, diarrea, coma, rabdomiolisis, muerte súbita Screen: historia nutricional y electrolitos Cuidado con los malnutridos -de planta- Ni los intensivistas (ni otros colegas) no suelen estar prevenidos !
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Factores de riesgo Dos o más de los siguientes:
IMC < 18,5 kg/m2 (< 16) Pérdida de peso no intencionada > 10% en los últimos 3-6 meses (>15%) Escasa o no ingesta nutricional durante mas de 5 días (>10) Historia de abuso de alcohol o drogas incluyendo insulina, quimioterapia, antiácidos o diuréticos (Bajos niveles críticos de PO42-, K+ y Mg2+)
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Manejo del SR aportar tiamina/multivitaminas/elementos traza
iniciar soporte nutricional con 5-10 kcal/kg/día y aumentar, lentamente, la dosis restaurar el volumen circulante monitorizar el balance hídrico y la situación clínica remplazar PO42-, K+ y Mg2+ Reducir la velocidad de alimentación cuando aparezcan síntomas NOTES FOR PRESENTERS Please refer to the NICE Quick Reference Guide – page 19
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Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day
Vincent JL Crit Care Med 2005; 33:1225-9 FAST-HUG F = feeding A = analgesia S = sedation T = thromboembolic prophylaxis H = head of bed elevation U = ulcer prophylaxis (stress and otherwise) G = glucose control
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