Bases de datos para el manejo de los pacientes en la práctica clínica Rafael Rubio García Unidad Infección VIH Hospital 12 Octubre. Madrid IV Reunión de.

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1 Bases de datos para el manejo de los pacientes en la práctica clínica Rafael Rubio García Unidad Infección VIH Hospital 12 Octubre. Madrid IV Reunión de GESIDA, Alicante 17-11-2007

2 Prehistorias clínicas Papiro Edwin Smith Documento médico más antiguo del mundo. Está escrito alrededor del siglo XVII a.C, (se basó en textos de épocas más antiguas, c. 3000). Texto de cirugía traumática, que describe observaciones anatómicas, el examen, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de numerosas heridas con detalles primorosos. Compilación de 48 casos de heridas de guerra, con los tratamientos que las víctimas habían recibido

3 Prehistorias clínicas Grecia Los primeros relatos de información clínica se deben a los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C. que sintieron la necesidad intelectual de consignar por escrito, con precisión y orden, su experiencia como médicos frente a la enfermedad individual de sus pacientes; este documento se denomina Corpus Hippocraticum.

4 ¿Qué es la Historia Clínica? Es el elemento clave para el ejercicio profesional del personal sanitario, tanto desde el punto de vista: – asistencial (actúa como recordatorio para el manejo clínico del paciente) – investigador (permitiendo el análisis retrospectivo del quehacer profesional de los profesionales sanitarios). – docente. Se puede definir como un documento donde se recoge la información que procede de la práctica clínica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos a que ha sido sometido.

5 Antiguamente, cuando apenas había hospitales y el médico atendía individualmente todas las necesidades del paciente, sus historias clínicas eran como un cuaderno de notas donde se registraba los datos más importantes según su criterio.

6 Cuando aparecen la especialización, el trabajo en equipo y la medicina hospitalaria, la historia clínica pasó a ser responsabilidad compartida de un grupo de profesionales. Esto obligó a estructurar la información de manera coordinada.

7 ¿Qué es la Historia Clínica? Cada paciente tiene un número de referencia obligatoriamente único, lo cual permite colgar de él todos los registros asistenciales que se le presten: programaciones quirúrgicas, citaciones en consultas, listas de espera, hospitalizaciones, urgencias, etc. Todos los datos quedan simultáneamente registrados con su número de historia. Si la historia es única para cada paciente en un hospital y su gestión está centralizada desde un archivo único, se garantiza que todos los sucesivos episodios de ese enfermo queden conservados juntos. Evidentemente, si esas condiciones se cumplen, la recuperación posterior de datos se facilita y es mucho más segura y sencilla que si el mismo enfermo tuviera varias historias de distintos episodios almacenadas en distintos archivo más pequeños, en varios servicios clínicos del hospital, pues estarían incontroladas y descoordinados.

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9 Historia clínica informatizada Introducción En las dos últimas décadas, hemos asistido a un espectacular avance de los sistemas informáticos en el ámbito sanitario. Formando parte de este desarrollo, la historia clínica informatizada (HCI) se está implantando de manera progresiva tanto en atención primaria como especializada. La informatización de la historia clínica (HC) se ha convertido durante los últimos años en objetivo de la mayor parte de los trabajos de la Informática Médica.

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11 ¿Qué entendemos por historia clínica informatizada? Aquella en la que la información se captura de forma mecanizada, es decir, que no se utiliza el papel y el bolígrafo para escribir, sino que se registran mediante un teclado de ordenador. Una definición más técnica sería la de un conjunto global y estructurado de información, en relación con asistencia médico-sanitaria de un paciente individual, cuyo soporte permite que sea almacenada, procesada y transmitida mediante sistemas informáticos

12 Historia clínica informatizada Ventajas Accesibilidad de la información contenida en la misma. – La recuperación de un dato determinado es mucho mas rápida: un ordenador puede entregar un dato en una fracción de segundo, frente a los minutos u horas que puede requerir localizar, obtener y revisar una HISTORIA CLÍNICA convencional. Disponibilidad: – diferentes usuarios de una red pueden consultar la misma información desde distintos puntos y en forma simultánea. Esto evita además el clásico "transito" de una historia clínica a través de los diversos departamentos, con el consiguiente riesgo de extravío. – Disponibilidad de la historia en otros lugares: hospitales, centros de salud, etc. Mayor legibilidad, claridad y orden de los datos.

13 Historia clínica informatizada Ventajas Organizar los datos a entregar al pacientes o a otros especialistas: – Informes clínicos. – Gráficos. – Tablas. – Imágenes. Una adecuada organización de los datos puede significar un ahorro de tiempo medico. Posibilidad de analizar los datos agregados con fines de: – investigación. – administración – finanzas. – auditoria. – gestión

14 Historia clínica informatizada Inconvenientes Posible pérdida de confidencialidad. Posible empeoramiento en la calidad de la información recogida. Problemas resultantes de fallos en el soporte informático. 1. Booth N. Sharing patient information electronically throughout the National Health Service. Br Med J 2003; 327: 114- 115. 2. Kilbridge P. Computer crash - lessons from a system failure. N Engl J Med 2003; 348: 881-882

15 Historia clínica informatizada versus Historia clínica manuscrita Punto a compararHistoria clínica informáticaHistoria clínica manuscrita Disponibilidad Siempre disponible en todo momento y varios lugares simultáneamente. Disponible en un solo lugar físico y a veces extraviada. Organización Orden y Organización Desorden y desorganización ContenidoSiempre completa. A veces fragmentada para atender las necesidades de varios servicios/usuarios. TipografíaSiempre legible.Algunas veces ilegible. FirmaPuede firmarse siempre.A veces sin firma. DataciónSiempre con fecha y hora.A veces sin fecha y hora. Continuidad Los hechos y actos son expuestos cronológicamente. Es posible modificar la continuación temporal de los sucesos. Calidad de la información Buena Incompleta y a la vez plagada de información duplicada e innecesaria. Ingreso de datosEs estandarizado. Varía según la necesidad de cada servicio. SoporteDeterioroGarantía de soporte Almacenamiento Es más económico el soporte físico y su reproducción. Además ocupa un espacio reducido. Es más costoso y ocupa un mayor espacio físico. ErroresPor los motivos antes expuestos, suelen ser menor la cantidad de errores. Por los motivos antes expuestos, suelen ser mayor la cantidad de errores.

16 Monitorizar el grado de utilización de ésta y la satisfacción de los usuarios. Al implantar una nueva herramienta es importante monitorizar el grado de utilización de ésta y la satisfacción de los usuarios. Conocer los aspectos positivos y negativos del programa permitirá mejorarlo. Además, dado el volumen de recursos dedicados a su implantación, es deseable medir sus ventajas desde el punto de vista de la eficiencia. Numerosos estudios han analizado el grado de implantación, utilización y satisfacción de una HCI en atención primaria, pero no ocurre así para el medio hospitalario en España.

17 Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239.

18 Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239.

19 Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239. Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario.

20 Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239. Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario.

21 Nivel alto de utilización de la herramienta por parte de los médicos del hospital y una opinión global favorable. El grado de satisfacción con la HCI se puede considerar intermedio-alto y una gran mayoría creen que se debe continuar con la implantación. Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239. Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario. Conclusiones

22 Posible falta de confidencialidad. Algunas dificultades para su utilización: – falta de tiempo. – escasez de ordenadores – problemas con la red. – falta de habilidad mecanográfica. – la falta de conocimientos informáticos y de formación específica para el manejo del programa. Implantación de una historia clínica informatizada: encuesta sobre el grado de utilización y satisfacción en un hospital terciario. Principales problemas detectados Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de la Calidad Hospitalarias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. A. Alonso. An. Sist. Sanit. Navar. 2004; 27 (2): 233-239.

23 Implantación de una historia clínica informatizada. Otras experiencias En otros países, los estudios que analizan las opiniones de los usuarios de un programa de HCI muestran, en general, un alto grado de satisfacción con el mismo 1,2. A pesar del elevado número de hospitales españoles que tienen implantada la HCI, no existen trabajos publicados en este sentido. Una publicación que detalla la implantación de una HCI en un servicio de Medicina Interna, junto con los resultados de una encuesta de utilización/satisfacción de los 17 médicos de ese servicio. En ese trabajo, el 100% de los encuestados consideraban a la HCI mejor que la historia clínica tradicional 3 1. Marshall PD. The effects of an Electronic Medical Record on patient care: clinician attitudes in a large HMO. Proc AMIA Symp 1998: 150-154. 2. Lee F. Implementation of physician order entry: user satisfaction and self-reported usage patterns J Am Med Inform Assoc 1996; 3: 42-55. 3. Escolar Castellón F. La informatización de la historia clínica en un servicio de medicina interna. Med Clin 1992; 99: 235-237

24 Implantación de una historia clínica informatizada. Otras experiencias En una investigación llevada a cabo en Inglaterra, se comprobó que las historias informatizadas contenían más información y de mejor calidad que las historias en papel 1. Otros artículos muestran beneficios claros de aspectos concretos de la HCI como: – la petición de pruebas complementarias mediante volante electrónico. – la prescripción informatizada; especialmente cuando la aplicación contiene avisos sobre alergias medicamentosas, interacciones entre fármacos, o protocolos 2. – En concreto, se ha observado que la prescripción electrónica puede contribuir a disminuir los errores de dispensación de fármacos 3. 1. Hippisley-Cox J. The electronic patient record in primary care - regression or progression? A cross sectional study. Br Med J 2003; 326: 1439-1443. 2. Kuperman GJ. Computer physician order entry: benefits, costs, and issues. Ann Intern Med 2003; 139: 31-39. 3. Kaushal R. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review. Arch Intern Med 2003; 163: 1409-1416.

25 Implantación de una historia clínica informatizada. Actitudes de los médicos frente a la HCI Otras experiencias En una encuesta realizada a médicos de familia en Estados Unidos destacaba el temor a la pérdida de confidencialidad al utilizar una HCI, así como el desconocimiento de sus posibles ventajas. – La conclusión de los autores fue que las organizaciones deben dirigir sus esfuerzos a combatir las percepciones negativas originadas al implantar esta aplicación 1. Otro estudio sobre las actitudes de los médicos frente a una HCI concluía, que para que una herramienta de este tipo fuera aceptada, debía facilitar el trabajo sin influir negativamente en la relación médico-paciente, la calidad de la atención y la confidencialidad 2. En el desarrollo de una HCI en la Universidad de Maastricht, se encontró que a menor conocimiento informático mayor rechazo a la utilización de una HCI frente a la historia clínica en papel 3. 1.Loomis GA. If electronic medical records are so great, why aren’t family physicians using them? J Fam Pract 2002; 51: 636-641. 2.Gadd CS. Assessing physician attitudes regarding use of an outpatient EMR: a longitudinal, multi-practice study. Proc AMIA Symp 2001: 194-198. 3.van der Meidjen MJ. Development and implementation of an EPR: how to encourage the user? Int J Med Inf 2001; 64: 173-185.

26 Implantación de una historia clínica informatizada. Actitudes de los pacientes frente a la HCI Otras experiencias Existen pocos estudios que valoren, desde el punto de vista del paciente, las posibles dificultades que la HCI pueda originar en su relación con el personal sanitario. – En una encuesta realizada a pacientes atendidos en una consulta de rehabilitación, en Pittsburgh, EE.UU. valoración muy positiva de la HCI. únicamente destacaba como factor negativo la preocupación por la posible pérdida de confidencialidad derivada de una utilización inapropiada del sistema informático 1. – Un estudio similar mostraba que no había diferencias en la satisfacción de los pacientes atendidos por médicos que utilizaban historia electrónica o en papel 2. Sería necesario realizar trabajos paralelos en nuestro medio para valorar la satisfacción del paciente con la HCI. 1. Gadd CS. Dichotomy between physicians’ and patients’ attitudes regarding EMR use during outpatients encounters. Proc AMIA Symp 2000: 275-279. 2. Solomon GL. Are patients pleased with computer use in the examination room? J Fam Pract 1995; 41: 241-244.

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28 Historias clínicas informatizadas en pacientes con infección VIH Autores del proyecto: Santiago Moreno Guillén Rafael Rubio García Patrocinado por Gilead Realizado por Injec Media

29 Historias clínicas informatizadas en pacientes con infección VIH Gestación del proyecto 2004. Puesta en marcha: Marzo 2005 Distribución de CDs con el programa a nivel nacional por Gilead en 2005 Versión para PC y PDA

30 Historias clínicas informatizadas Unidad VIH. Hospital 12 Octubre Inicio Marzo 2005 Pacientes incluidos en la base de datos: – 1050 con datos administrativos, demográficos, y analíticos (introducidos por enfermeras) – 800 con datos clínicos (introducidos por médico)

31 Historias clínicas informatizadas Unidad VIH. Hospital 12 Octubre Datos incluidos por enfermería (Implantación en 6 meses): – Datos administrativos y demográficos. – Analíticas: Hemograma Bioquímica Linfocitos CD4 Carga viral VIH – Hoja de comentarios de enfermería

32 Historias clínicas informatizadas Unidad VIH. Hospital 12 Octubre Datos incluidos por médicos (ejecución en 3 años): – Antecedentes médicos. – Grupo de riesgo. – Enfermedades oportunistas – Infección VHC y VHB – Otras enfermedades – Tratamiento antirretroviral – Tratamiento y profilaxis infecciones oportunistas – Otros tratamientos – Comentarios médicos

33 Agradecimientos Mis pacientes Dr. Santiago Moreno Dr. Federico Pulido Adelina, Merche y Concha (Enfermeras de la Unidad VIH del Hospital 12 Octubre) Gilead Esther Campos, Beatriz García, Manuel Taladriz (Inyec Media) GESIDA A todos vosotros por vuestra atención