Desarrollo motor Olivia Busto

Desarrollo motor Olivia Busto
Curso de especialización en Neurodesarrollo del niño y del adolescente. Olivia Busto Médico Rehabilitador Complejo Hospitalario de Navarra Pamplona España

Resumen de la conferencia
Desarrollo motor Resumen de la conferencia Introducción Control cefálico Control de la postura Adquisición de la bipedestación Adquisición de la marcha En esta conferencia profundizaremos en el desarrollo motor axial (control cefálico, sedestación, gateo) y de las extremidades inferiores(bipedestación y marcha autónoma). Al final de conferencia se incluyen los hitos del desarrollo motor enumerados por edad en meses, para su uso como referencia En la siguiente conferencia profundizaremos en el desarrollo motor de las extremidades superiores, incluyendo el uso de pinza distal, y las habilidades básicas para escritura y grafomotricidad

Desarrollo motor: primeros 2 años
Desarrollo psicomotor: adquisición progresiva de hitos madurativos motores, cognitivos, lingüísticos y sociales Influencia de genética y ambiente Plasticidad Período crítico Variabilidad intraindividual e interindividual Disociaciones del desarrollo El desarrollo psicomotor hace referencia a la adquisición progresiva de los hitos madurativos, en relación con la maduración del sistema nervioso. Esto quiere decir que es un proceso dinámico, en constante evolución, por lo que en los primeros meses de vida podremos observar cambios muy rápidos en el lactante. Estos cambios están determinados por la progresión de la maduración del sistema nervioso, con unos patrones determinados genéticamente. No osbtante, el ambiente también influye de forma decisiva en la adquisición de estos hitos madurativos, por lo que la estimulación sensorial y postural del bebé es importante para su desarrollo no solo motor, sino cognitivo, social y perceptivo. Los circuitos neuronales en el cerebro están dotados de una gran plasticidad, lo que hace que el desarrollo en el control motor, por ejemplo, sea tan rápido y en pocos meses se observen cambios tan notables en la motricidad voluntaria del niño. Pero esta plasticidad también hace al cerebro muy sensible a los agentes agresivos externos, como la falta de oxígeno o el daño cerebral traumático, que pueden producir lesiones cerebrales irreversibles. También hay factores externos como la falta de estímulo por parte de los padres o cuidadores, que va a afectar de forma decisiva a la organización y perfeccionamiento de las estructuras neuronales, y va a condicionar un retraso psico-motor. Aunque la adquisición de cada hito del desarrollo motor está dentro de unos límites de tiempo, como veremos a continuación, hay que destacar que existe una variabilidad intraindividual e interindividual. Asi, los especialistas que atiendan al niño tienen el reto de poder distinguir si un determinado hallazgo del desarrollo psicomotor del niño constituye una alteración de carácter patológico, o es una variante de la normalidad. Por ejemplo, alcanzar la marcha autónoma poniéndose de pie sin pasar por gateo, o reptar primero, luego gatear y luego andar; o rodar sobre sí mismo y después gatear o andar directamente. Las disociaciones del desarrollo hacen referencia al retraso en un área concreta del desarrollo, siendo las demás normales. En estos casos debe ser siempre valorado por un neuropediatra, aunque con frecuencia se recuperan con el tiempo sin dejar secuelas aparentes. Por ejemplo, hay niños que adquieren la capacidad de hacer pinza distal, pero sin embargo aún no tienen una sedestación estable

Hitos principales del desarrollo postural-motor
en el 1er año: progresión céfalo-caudal El desarrollo del control cortical sobre la actividad neuromuscular evoluciona siguiendo una dirección céfalo-caudal. Esta evolución sigue una progresión común a todos los vertebrados, según la ley cefalo-caudal descrita por Coghill en 1929. Los diversos movimientos están los primeros meses de vida bajo la influencia subcortical, y entre el 2º y 4º mes de vida pasan progresivamente a estar controlados por la corteza cerebral. El desarrollo de la motricidad también se ajusta a la ley proximal-distal: el control motor voluntario comienza en región proximal de los miembros, y progresa hacia distal

Reacción tónico-postural cefálica Normal Anormal
El sostén cervical al pasar a sentado (pull-to-sit) es efectivo pero poco mantenido. Ayuda a comprobar el tono muscular axial, cervical, pero no informa sobre el desarrollo del control cefálico. En esta maniobra, la cabeza estará alineada con el tronco en un 75% de los lactantes a los 3 meses de edad. En la foto se muestra a un recién nacido con hipotonía, en el cual no se logra un sostén cervical en paso a sentado. Anormal Según: Amiel-Tisson C 1985

3 meses: Control cefálico en prono (vertical oreja-hombro-codo)
Decúbito prono Postura del recién nacido-6 semanas: superficie de apoyo primitiva con centro de gravedad en ombligo 3 meses: Control cefálico en prono (vertical oreja-hombro-codo) Apoyo en codo simétrico, brazo en ángulo recto, cabeza fuera del plano de apoyo, centro de gravedad en pubis. Control cefálico: al mes de vida todavía estará inestable al sostenerle en brazos, en suspensión vertical A partir de los 2 meses comienza a levantar la cabeza estando en posición de prono (boca abajo, como en la foto). El sostén cefálico es fundamental para el progreso psicomotor del bebé. Al nacimiento, el peso de la cabeza es un tercio del peso del cuerpo, por ello es difícil que el recién nacido levante la cabeza. La maduración del sistema nervioso y la activación de mecanismos de control postural normal (controlados desde el mesencéfalo y ya presentes al nacer) permiten que el bebé use 2 reacciones de enderezamiento que le ayudarán a elevar y mantener su cabeza en el espacio en decúbito prono. El estímulo del bebé en posición de prono, cada vez más tiempo al día conforme se hace mayor, hace que llegue a sostener la cabeza en posición elevada, primero a 45° y luego a 90°, con la mirada horizontal. Que el bebé pase un tiempo boca abajo le permite ir controlando la gravedad, fortalecer los músculos del cuello, tronco y brazos, y con ello prepararse para las habilidades psicomotoras siguientes. 6 meses: apoyo con manos abiertas y brazos extendidos El centro de gravedad se desplaza a piernas Luego pasará a la postura de nadador o a cuatro patas

Pérez-Machado, J.L.; Rodríguez-Fuentes, G.;
Relación entre la postura en prono y la adquisición del sostén cefálico a los 3 meses Pérez-Machado, J.L.; Rodríguez-Fuentes, G.; An Pediatr (Barc). 2013;79:241-7. La estimulación en prono mientras el bebé está despierto favorece el logro del sostén cefálico a los 3 meses de vida En este estudio realizado por un equipo de fisioterapia del Hospital Universitario de Canarias, España, eligieron una muestra de 35 bebés sanos a los que estimulaban en su domicilio a diario hasta los 3 meses, en posición de prono mientras estabn despiertos. También tuvieron en cuenta un grupo de bebés (32) sanos a los que no se les estimuló en prono de forma específica. Comprobaron que a los 3 meses de vida, todos los bebés del grupo experimental habían logrado el sostén cefálico en prono a 90º, mientras que en el grupo control, solo el 25% de los 32 bebés (8). Vojta. «[…] Para poder mantener la cabeza libre fuera de la base de apoyo, se deben contraer los extensores del cuello de forma equilibrada con la musculatura ventral. […] El control cefálico está incluido en el control postural de todo el cuerpo

Movilidad holocinética: postura inestable
Decúbito supino Primer trimestre Movilidad holocinética: postura inestable >6-7 semanas: fijación visual con motricidad irradiada: postura de esgrimidor >8 semanas: esfuerzo por la toma de contacto motor, movimientos en masa, movilidad distónica fisiológica En el tercer mes una mano toca otra mano Segundo trimestre Se establece una postura más segura Manos abiertas hacia aducción, se tocan una a otra, se llevan los objetos a la boca Hay flexión de las piernas con dorsiflexión del tobillo Estadio del cerebro hendido: cada mano coge de su lado Al final del 2º trimestre pasa la línea media y eso le lleva al volteo de decúbito supino a prono. Desde la posición de decúbito supino, boca arriba, se observa la adquisición de hitos del desarrollo motor que van a configurar la base el paso a sedestación. Durante los primeros dos meses existen reflejos primitivos que dificultan la motricidad espontánea, como la postura de espadachín, que se puede suprimir fácilmente colocando la cabeza en la línea media. Hasta los 2-3 meses los movimientos son en bloque, aparentemente descoordinados y no voluntarios. Es a partir del tercer mes cuando se observa que el lactante se lleva las manos a la ropa (actividad mano-ropa), a la boca (actividad mano-boca), o junta ambas manos en la línea media (actividad mano-mano). Estos hitos motores son prerrequisito para iniciar la actividad mano-objeto, la prensión voluntaria y la manipulación de objetos, para llevarlos a la boca o agitarlos, luego pasarlos de mano, y luego tirarlos (desde los 8 meses de vida). Al no haber lateralidad definida, cada mano asirá los objetos que aparezcan por su lado anatómico.

Sedestación autónoma inicial: 5-6 meses
Durante los primeros meses de vida, se valorará en sedestación el sostén cefálico, que debe ser estable a partir del tercer mes. Se debe recordar que es a los 3 meses cuando en un bebé sano se consigue alinear la cabeza con el tronco en el paso a sentado. La sedestación como tal se inicia a partir de los 6 o 7 meses de vida, con apoyos anteriores. Después aparecerán los apoyos laterales, y desde los 7 u 8 meses, la sedestación será libre con la espalda firme, recta, y con posibilidad de usar ambas manos si perder equilibrio mientras permanece sentado. Se apoya con las manos en el plano; actitud cifótica lumbar

Reacción de paracaídas (7-8m)
La reacción de paracaídas se observa al sostener al lactante por la cintura y echarlo hacia adelante, como si fuera a caerse (como en la figura). Esta reacción está presente cuando la sedestación es estable, con manos liberadas. También es útil para observar asimetrías entre una extremidad superior y la otra, por ejemplo, en hemiparesia. Al lo largo del primer año de vida el niño pasa de tener una superficie de apoyo de base amplia (postura en decúbito) a una base muy pequeña (bipedestación), pasando por posturas intermedias (sedestación, gateo). Para llegar a ello deben producirse cambios sustanciales debidos a la maduración. El tono muscular pasa de un predominio flexor en el recién nacido a un equilibrio balanceado unos meses más tarde. Hay un aumento progresivo de la extensibilidad articular. Se produce una desaparición progresiva de las reacciones primitivas liberando los miembros para una prensión más voluntaria y cada vez más fina. La columna se estira, despegando el tronco manteniendo firme la cabeza, lo que permite un mejor contacto y una mayor movilidad. Más adelante, aparecen reflejos de equilibrio, que van a persistir en la vida adulta, y que son ya esenciales para una sedestación estable. El desarrollo sensorial estimula y favorece la actividad motriz. El conocimiento del esquema corporal se inicia a los 5-6 meses con la exploración manual de su cuerpo. Se obtiene noción del cuerpo como algo independiente y permanente aproximadamente a los 18 meses. La predominancia de la función manual en una extremidad se inicia a los 2 años.

Fases de la bipedestación y deambulación iniciales
La deambulación autónoma comienza hacia el año de vida, generalmente. Al inicio, las rodillas están relativamente rígidas y el niño camina con un aumento de la base de sustentación. Conforme se adquiere un mayor control en la marcha, y desarrolla un adecuado balance y equilibrio, el niño adquiere una marcha con un patrón similar al del adulto. Pero esto no ocurre, con un patrón talón-punta, hasta la edad de 3 años y medio. 11-14m

Marcha autónoma Desde el punto de vista mecánico, existen unos prerrequisitos para una marcha normal: Estabilidad de la postura Espacio libre en el movimiento de extremidades inferiores Pre-posición del pie al terminar el movimiento Longitud del paso Conservación de la energía La deambulación autónoma comienza hacia el año de vida, generalmente. Al inicio, las rodillas están relativamente rígidas y el niño camina con un aumento de la base de sustentación. Conforme se adquiere un mayor control en la marcha, y desarrolla un adecuado balance y equilibrio, el niño adquiere una marcha con un patrón similar al del adulto. Pero esto no ocurre, con un patrón talón-punta, hasta la edad de 3 años y medio. Desde el punto de vista mecánico, existen unos prerrequisitos para una marcha normal: Estabilidad de la postura: esto viene influenciado por la localización del centro de gravedad del cuero, situado justo delante de la vértebra S2; y porque el caminar altera continuamente la alineación de segmentos y hay que mover ese centro de gravedad hacia una extremidad inferior o la otra, alternando Espacio libre en el movimiento de extremidades inferiores: tiene que haber suficiente altura en la elevación de los pies al caminar, para no tropezarse Pre-posición del pie al terminar el movimiento: influye de forma decisiva la capacidad para mantener la postura en un solo pie, una adecuada dorsiflexión del tobillo, flexión de la rodilla y la cadera en el lado que está moviéndose. Una adecuada longitud del paso: implica la movilidad justa y necesaria de cada una de las articulaciones de la extremidad inferior en cada paso, manteniendo una buena estabilidad del pie al apoyar en el suelo Conservación de la energía: requiere estabilidad de las articulaciones gracias a sus ligamentos y músculos cercanos, escaso movimiento del centro de gravedad, que se perfecciona conforme el niño crece, y fuerza muscular optiizada (mejor masa muscular si está bien nutrido, y entrenado-estimulado). Estos prerrequisitos no están presentes en el niño que comienza a caminar, obviamente, si no que conforme practica la deambulación desde el año de vida, va puliendo su “técnica”, automatizando procesos, mejorando la masa muscular, el equillibrio, el balance, la altura a la que sube los pies en cada paso, la distancia entre ambos pies al caminar, la longitud de cada paso, y el tiempo que es capaz de estar sobre un solo pie.

Esta tabla muestra la edad media a la que se consiguen los hitos del desarrollo motor grosero.
Por ejemplo, la sedestación estable se adquiere en el 95% de los lactantes a los 9,4 meses de edad, pero ya un 50% de ellos la habían conseguido a los 7 meses, y un 25% ya la mostraban a los 6 meses. Esto muestra la variabilidad interindividual que existe en la adquisición de los patrones posturales, y de maduración de la motricidad

Variantes de Desplazamiento Autónomo Inicial (DAI)
Gatear no es un prerrequisito para una marcha normal. Existen niños que gatean (un 80%) de forma normal hacia los 8 meses de vida, y que adquieren la marcha autónoma hacia los meses. Pero si su tono muscular es más bajo de lo habitual, de forma transitoria, en vez de gatear, adquieren una patrón de desplazamiento autónomo inicial (DAI) que consiste en reptar o rodar, lo que hará que su marcha autónoma se retrase hasta los meses de edad. Estos niños con bajo tono muscular no tienen patología, son variantes DAI. Destaca un tono muscular bajo en extremidades inferiores, que les hace reptar o rodar, o arrastrar el trasero para desplazarse, a veces a gran velocidad, y contrasta con una habilidad motora fina normal para la manipulación. Otros niños no gatean sino que caminan directamente, a una edad algo más temprana (sobre los 11 meses de edad).

Hitos del desarrollo motor
Primer mes de vida - Levanta la cabeza en paso a sentado - Levanta la cabeza en prono, mantiene las piernas flexionadas - Reacciona al sonido de una campanilla - Sigue el movimiento de un objeto con la vista, hasta los 90 grados - Fija la mirada en los rostros - Aprieta un dedo colocado en su mano - Deja de llorar cuando al aproximamos a él y le hablamos - Reacciona con movimientos de succión antes de alimentarle 2 meses - Sostén cefálico en posición sentado, momentáneo - En prono levanta cabeza hasta plano de hombros - En supino sostiene la cabeza cuando se le sienta - Sigue con la vista a una persona que se desplaza - Sigue con la vista el movimiento de un objeto - Responde con algún gesto de su cara ante el rostro - Puede voltearse a supino desde posición lateral - Sonríe a los rostros, sobre todo conocidos

3 meses - Sentado, mantiene la cabeza derecha - En prono se apoya en los antebrazos - Mira un objeto colocado sobre la mesa - Sostiene un sonajero - Vuelve la cabeza para seguir con la vista un objeto >90º - Responde con una sonrisa cuando una persona le sonríe - Reacciona con alegría ante la comida 4 meses - Desde supino levanta la cabeza y los hombros mediante tracción sobre los antebrazos - Sentado, toca el borde de la mesa - Mira un objeto pequeño colocado sobre la mesa - Boca arriba inicia un movimiento de prensión hacia un objeto - Mueve el sonajero que se le ha colocado en la mano mirándolo - Se tapa la cara con la sábana - Ríe a carcajadas - Cuando se le llama, vuelve la cara inmediatamente

5 meses - Se mantiene sentado con un ligero apoyo - Coge un objeto al ponerlo en contacto con su mano - Si se le ofrece un segundo objeto, mantiene el primero en la mano, y mira el otro - Cuando se le ofrece un objeto, tiende su mano hacia él - Coge el sonajero si lo ponemos al alcance de su mano - Se destapa con movimientos de pataleo y se coge la pierna o la rodilla - Ríe y vocaliza al manipular sus juguetes 6 meses - Soporta parte de su peso al sostenerle de pie - En supino, si le ponemos un pañuelo en la cabeza se lo quita - Coge los objetos colocados sobre la mesa a su vista - Golpea o frota la mesa con una cuchara - Puede coger dos objetos, uno en cada mano. Si se le ofrece un tercero se queda mirándolo - Puede permanecer sentado bastante tiempo con apoyo - Se coge los pies con las manos

7 meses - Se mantiene sentado sin apoyo durante un momento - Sentado con apoyo, se quita un pañuelo que le cubre la cabeza - Levanta por el asa una taza invertida - Es capaz de pasarse los juguetes de una mano a otra - Tiende la mano hacia el espejo, acariciando su imagen - Se mete los pies en la boca 8 meses - En prono se quita el pañuelo que le cubre la cabeza - Al ofrecerle un tercer objeto, teniendo uno en cada mano, suelta uno de ellos y coge el tercero - Coge objetos pequeños utilizando ya el pulgar - Si se le cae un objeto, lo busca - Se voltea de la posición supino a prono - Juega a tirar sus juguetes al suelo - Golpea unos objetos contra otros

9 meses - Sentado sin apoyo, se quita el pañuelo que le cubre la cabeza - Si situamos un objeto debajo de una taza colocada boca abajo, el niño levanta la taza y lo coge - Para coger objetos pequeños utiliza la pinza (pulgar e índice) - Si le damos una campanilla la hace sonar - Sostenido por los brazos da algunos pasos - Hace algunos gestos: adiós, aplauso 10 meses - Si le escondemos un objeto bajo un pañuelo, lo encuentra - Tras hacerle una demostración es capaz de meter un objeto en una taza y sacarlo después - En un tablero para encajar figuras, es capaz de sacar la pieza circular - Se pone de pie solo - Es capaz de beber en taza o vaso

12 meses - Puede coger un tercer objeto, sin soltar los dos primeros - Mete objetos dentro de un cubo u otro recipiente - En un tablero para encajar figuras, puede colocar la pieza circular tras una demostración - Puede hacer garabatos después de una demostración - Estando de pie, se puede agachar para coger un juguete - Repite actos que han provocado risas 15 meses Anda solo y puede construir - Puede construir una torre con dos cubos - Puede meter objetos pequeños dentro de un recipiente - En el tablero de encajes, coloca la pieza circular sin necesidad de demostración, sólo con pedírselo - Hace garabatos de forma espontánea - Puede subir escaleras a gatas - Señala con el dedo lo que quiere - Puede beber solo en taza o en vaso

18 meses - Puede construir torres de tres cubos - Sabe pasar las páginas de un libro - Puede sacar objetos pequeños de un recipiente - Utiliza la cuchara 21 meses - Después de una demostración, da una patada a la pelota - Construye torres de cinco cubos - Coloca los cubos en fila imitando un tren - Es capaz de encajar la pieza circular y la cuadrada - Baja la escalera cogido de la mano - Imita acciones sencillas de los adultos

24 meses - Puede darle una patada a la pelota de forma espontánea - Construye torres de seis cubos o más - Intenta doblar un papel en dos - Imita un trazo sin dirección determinada - En el tablero de encaje, puede colocar el círculo, el cuadrado y el triángulo - Es capaz de subir y bajar solo las escaleras - Ayuda a recoger sus juguetes 30 meses - Intenta sostenerse sobre un pie - Puede construir torres de ocho cubos - Construye un puente con tres cubos, previa demostración - Imita trazos verticales y horizontales - Puede transportar un vaso de agua sin volcarlo - Ayuda a vestirse y a calzarse

MEJORAR EL DESARROLLO MOTOR GRUESO
Se pueden mejorar las habilidades utilizando los músculos largos de las extremidades Correr, saltar, arrojar, brincar y andar en bicicleta Mejorar la coordinación Lactantes Poner al niño sobre el piso (una alfombra) para que pueda practicar levantando su cabeza y dar vueltas Jugar en posición de prono (boca abajo), favoreciendo con juguetes luminosos y musicales, el giro de cabeza a ambos lados Ponerlo boca arriba y dejarlo que alcance juguetes o les de patadas si están colgados Sostenerle para que utilice sus pies y se balancee

Cuando empieza a caminar Dejarlo caminar por algún borde no peligroso (equilibrio) Invitarle a que arrojen su ropa sucia dentro de la canasta de la ropa, recompénselos cuando "encesten” Lanzar bolas de papel a la papelera Usar tiza para dibujar círculos, y luego saltar de círculo en círculo Contar durante cuanto tiempo se puede equilibrar sobre un solo pie Jugar a hacer carreras y contar el tiempo y distancia Practicar lanzamientos, tiros y puntería en juego controlado

Infancia Permitirle escalar en lugares seguros Poner obstáculos utilizando objetos disponibles haciendo maniobras en su bicicleta o patines Cavar hoyos, túneles, hacer castillos de arena o tierra Jugar a las canicas, a la peonza, a la comba El juego de las carreras de saco Tirar de una carretilla, caminar sobre una línea en el suelo

MEJORAR EL DESARROLLO MOTOR FINO
Se pueden mejorar estas habilidades utilizando los músculos pequeños Actividades como agarrar, dibujar, cortar, pegar, manipular y señalar Lactantes Jugar con tazones de plástico y contenedores Evitar pequeños objetos que pudieran terminar en los oídos o la nariz, o inhalados dentro de los pulmones del niño Utilizar sus dedos para señalar objetos

MEJORAR EL DESARROLLO MOTOR FINO
Niños que empiezan a caminar Poner la pasta dental en su cepillo de dientes y a cepillar sus dientes Usar tenedor y cuchara, cortar papeles utilizando tijeras de seguridad Ponerse la ropa, mantener un globo hinchado en el aire Cubrir una mesa entera con papel y permitirle escribir y dibujar por todo el espacio Invitarle a ayudar a poner la mesa de la comida Mantener la mayor cantidad de arroz o maíz en la mano sin que se caiga Colgar hojas pintadas en cuerdas, usar plastilina, cocinar

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