GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA

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1 GRANDES SÍNDROMES EN TOXICOLOGÍA CLÍNICA
DRA IGLESIAS LEPINE. JULIO 2015

2 - SÍNDROME COLINÉRGICO
- SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO - SÍNDROME OPIÁCEO - SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO - SÍNDROME SEROTONINÉRGICO - SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO, MALIGNO-LIKE, INCOMPLETO O ATÍPICO - SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO - HIPERTERMIA INDUCIDA POR FÁRMACOS/DROGAS - AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES - ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO

3 SÍNDROME COLINÉRGICO: HÚMEDO
- Fisiopatología: inhibición e inactivación ACETILCOLINESTERASA enzima encargada de destruir neurotransmisor acetilcolina en la sinapsis nerviosa   ACETILCOLINA RECEPTOR COLINÉRGICO - Sintomatología ▪ SNC: confusión, letargia y convulsiones ▪ SNP: “SLUDGE”: salivación, lagrimeo, “urination”, diarrea, GI motilidad y emésis y “BBB”: bradicardia, broncorrea y broncoespasmo A.- Síndrome muscarínico (músculo liso y glándulas): broncoconstricción  peristaltismo GI,  secreciones y  tono esfínteres (broncoespasmo y broncorrea, náuseas, vómitos, diarreas y retortijones, incontinencia heces/orina; sudoración, salivación y lagrimeo). Miosis (visión borrosa) hipotermia, bradicardia, hipotensión y shock

4 B.- Síndrome nicotínico (ganglios simpático, parasimpático y músculo
estriado): ansiedad, ataxia y convulsiones, abolición reflejos, cefalea y vértigo, debilidad muscular, depresión respiratoria, coma y muerte C.- Efectos SNC: fasciculaciones (incluido diafragma y músculos respiratorios), respiración Cheyne Stokes, incordinación motora y mioclonias, hiperglicemia, taquicardia e HTA - Agentes causantes: acetilcolina, amanita phalloides, fisostigmina, organofosforados (gases de guerra) y carbamatos

5 SÍNDROME ANTICOLINÉRGICO: SECO
Rojo como una remolacha Rubicundez Seco como un hueso Mucosas y piel seca Caliente como el infierno Hipertermia Ciego como un murciélago Midriasis Loco como una cabra Agitación, alucinaciones y pérdida de memoria Dr. WAKSMAN - Fisiopatología: BLOQUEO RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS   ACETILCOLINA. Aparece horas/días de inicio del tto y está relacionado con dosis, edad y deterioro cognitivo - Sintomatología  Toxicidad periférica (bloqueo receptores muscarínicos periféricos) taquicardia (inhibición vago: jóvenes) y arritmias ( periodo refractario), enrojecimiento y sequedad piel y mucosas, midriasis arreactiva con visión borrosa, hipertermia, RAO e íleo paralítico (estreñimiento)  Toxicidad central (bloqueo muscarínico SNC): lenguaje rápido, pastoso y disártrico, temblor distal fino, agitación psicomotriz, sdr confusional agudo (delirium), ataxia, alucinaciones, agitación, psicosis, convulsiones y coma

6 - Antídoto: FISOSTIGMINA
- Agentes causantes: amanita muscaria, atropa belladona, datura estramonium, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos (trihexifenidilo), atropina, antipsicóticos, espasmolíticos y relajantes musculares - Antídoto: FISOSTIGMINA ▪ Antiacetilcolinesterásico (acción colinérgica) y semivida min ▪ Administrar 1 mg EV lento (< 60 kg) o 2 mg (> 60 kg) 2-3 min. Repetir 1 g/EV/2-3 min si no hay respuesta en 10 min ▪ Efectos 2rios: nauseas, vómitos, salivación, bradicardia,  TA, alargamiento QTc (contraindicado QTc > 440 mseg) ▪ Antes administrar: asegurar soporte ventilatorio, monitorización continúa y preparar 1 mg de atropina

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8 INTOXICACIÓN AGUDA POR BIPERIDENO
- Clínica ▪ Síntomas centrales de intoxicación atropínica y signos periféricos bloqueo parasimpático: midriasis, sequedad piel y mucosas,  Tª, taquicardia y arritmias, distensión abdominal con constipación y RAO ▪ Signos neuropsiquiátricos: desorientación, ansiedad, delirio, alucinaciones, confusión, incoherencia, agitación o ataxia ▪ Entre mg: depresión respiratoria, estupor, convulsiones y coma, parada cardiaca y muerte - Tratamiento Aspirado y lavado gástrico (SNG muy lubricada por mucosas secas) Antídoto: fisostigmina Convulsiones: diazepan

9 SÍNDROME OPIÁCEO - Sintomatología: bradicardia, depresión SNC,  motilidad GI, miosis hipotensión y depresión respiratoria - Agentes causantes: morfina, metadona, codeína, heroína, etc. - Antídoto: NALOXONA: ▪ Amp 0,4 mg ▪ Duración efecto: 20 min ▪ Semivida: 64 min ▪ Dosis: 0,4 mg bolus EV, IM, SC y 0,4 mg c/2-3 min hasta revertir el cuadro o dosis máxima de 5 mg ▪ Ante un presunto adicto: 0,1-0,2 mg ▪ Perfusión: 0,4-0,8 mg/h

10 = SÍNDROME SIMPATICOMIMÉTICO
- Sintomatología: agitación, diaforesis, HTA, hipertermia y taquicardia (bradicardia si el fármaco es agonista -adrenérgico puro) En casos severos: arritmias y convulsiones - Agentes causantes: anfetaminas, cafeína, cocaína, LSD, descongestionantes nasales (efedrina, fenilpropanolamina y pseudoefedrina), drogas de diseño, IMAO y teofilina - Antídoto: para frenar hiperactividad simpaticomimética  sedación rápida  remiten taquicardia, HTA y Tª  BZD (diazepam, mg en bolus lento) =

11 ¿FIEBRE O HIPERTERMIA? A.- Fiebre: reajuste centro termorregulador mediada por citocinas pirógenas circulantes  pérdida y ganancia de calor se equilibra en este nuevo nivel B.- Hipertermia:  Tª corporal por encima punto de ajuste hipotalámico  desborda mecanismos termorregulación por producción excesiva de calor o por disipación insuficiente del mismo - Hipertermia simple: ¿pirógenos? - Hipertermia maligna: alteración regulación calcio - Golpe de calor: producción masiva de calor - Sdr neuroléptico maligno: bloqueo dopaminérgico - Sdr serotoninérgico: alteración SNA por exceso serotonina C.- Cocaína: bloquea recaptación presináptica aminas biógenas, dopamina, adrenalina, noradrenalina y serotonina. ¿Pirógenos? D.- ¿Hipertermia o fiebre?: existen diferencias fisiológicas pero no pueden diferenciarse clínicamente en base a su elevación o por su patrón

12 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS-1)
- Fisiopatología:  serotonina en las sinapsis nerviosas x  síntesis/liberación o  recaptación/degradación Aparece: al inicio tto (1 sola dosis ISRS puede producir SS), cuando se  la dosis o cuando se combinan dos medicamentos (“se asocia a polifarmacia”) 7% población son metabolizadores lentos para los ISRS (Ej.: administrar serotoninérgico dentro de las 5 semanas de suspensión del tto fluoxetina puede producir un SS) 1.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE RADOMSKI (2000): 4 síntomas mayores o 3 mayores + 2 menores, siempre: Que los síntomas no sean un trastorno PSQ o se hayan intensificado antes de recibir el fármaco serotoninérgico b) Que se excluyan causas infecciosas, metabólicas, endocrinas o tóxicas c) Que no se haya introducido un tto antipsicótico ni  dosis antes de la presentación de los síntomas

13 Radomski JW et al. An exploratory approach to the serotonin syndrome: An update of clinical phenomenology and revised diagnostic criteria. Med Hypotheses 2000;55:218-24

14 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS-2)
2.- CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DUNKLEY (2003) (The Hunter Serotonin Toxicity Criteria: Simple and accurate diagnostic decision rules for serotonin toxicity. QJM 2003;96:635-42) - Más simples, sensibles (84 vs 75%) y específicos (97 vs 96%) - Administrar un fármaco serotoninérgico 5 semanas previas al evento + alguno de los grupos: a) Temblor o hiperreflexia b) Clonus espontontáneo c) Rigidez muscular, Tª 38ºC y clonus ocular o inducible d) Clonus ocular o “ojos en ping-pong”, agitación y/o sudoración e) Clonus inducible, agitación y/o sudoración ¡OJO!, la rigidez puede enmascarar la hiperreflexia y el clonus CASOS LEVES: paciente afebril, taquicárdico, escalofríos, sudoración y midriasis, temblor intermitente, mioclonias e hiperreflexia CASOS MODERADOS: hipertermia (> 40ºC), taquicardia, HTA, midriasis,  ruidos hidroaéreos, sudoración con coloración normal de la piel, hiperreflexia y clonus que predominan en miembros inferiores, clonus ocular horizontal, agitación leve y verborrea 14

15 SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS-3)
CASOS GRAVES: taquicardia, HTA severa que conducen al shock, delirio, agitación, rigidez muscular e hipertonicidad, mayor en miembros inferiores, Tª > 41ºC. Laboratorio: IR, rabdomiolisis, acidosis metabólica, leucocitosis,  transas. Mortalidad: hipertermia severa, convulsiones, arritmias, CID y SDRA “Debe plantearse un SS en todo paciente con encefalopatía si se acompaña de mioclonías y temblor, asociado a fiebre y síntomas autonómicos una vez excluidas infecciones o alteraciones metabólicas” ▪ D/D Intoxicación por anticolinérgicos (< 12 h): no hay  ruidos hidroaéreos ni hiperreflexia ni  sudoración ni color de la piel normal (piel es eritematosa y seca) b) Hipertermia maligna (de min a horas): no hay hiperrreflexia (hay hiporreflexia), la rigidez no es extrema (rigidez extrema), ni color de la piel normal (moteada con áreas cianóticas y áreas rojizas) c) Síndrome neuroléptico maligno: no hay midriasis (pupilas normales) ni  ruidos hidroaéreos (normales), ni color de la piel N (piel pálida), ni hiperquinesia de comienzo súbito (bradiquinesia o aquinesia) d) Sepsis, encefalopatía herpética, delirium tremens, golpe de calor, etc. - Agentes causantes y mecanismo de acción ▪ Aumenta liberación serotonina: anfetaminas, cocaína, MDMDA, levodopa y dextrometorfano ▪ Inhibe metabolismo serotonina: IMAO (selegilina, moclobemida, linezolid), incluidos los tradicionales 15 15

16 = SÍNDROME SEROTONINÉRGICO (SS-4) no selectivos (fenelzina, tranilcipromina e isocarboxazida), omeprazol, ácido valproico, ketoconazol, ritonavir, claritromicina y eritromicina ▪ Inhibe la recaptaciób serotonina: ATD tricíclicos fluoxetina, citalopram, escitalopram, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, duloxetina, meperidina, tramadol, dextrometorfano, hierba de San Juan, sibutramina ▪ Efecto agonista: LSD25, buspirona, carbamazepina, y triptanes ▪ Aumento de la respuesta postsináptica: litio ▪ Asociaciones medicamentosas con acción serotoninérgica a dosis terapéuticas: inhibidores IMAO + fluoxetina y/o ATD tricíclicos EJEMPLOS: 1.- Paciente en tto con fluoxetina que se le añade omeprazol. SS: 4 días Pacientes en tto ISRS habría que optar por ranitidina 2.- Paciente en tto con mianserina a la que se agregó escitalopram. SS: 7 d 3.- Paciente en tto ácido valproico + sertralina que se  dosis. SS: 24 h 4.- Paciente en tto con fluoxetina + amitriptilina que se  dosis. SS: 24 h - Tratamiento: CIPROHEPTADINA (antiserotoninérgico) VO/SNG, 12 mg inicial y 2 mg cada 2 h si síntomas (máximo 32 mg/día) y mg 8 cada 6 h Efecto 2rio: sedación

17 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
- Fisiopatología: respuesta idiosincrásica producida x disfunción bioquímica con base hereditaria ligada cromosoma 19 (0,7-2,4%) ▪ BLOQUEO DOPAMINÉRGICO ganglios basales e hipotálamo  alteración mecanismos neurorreguladores centrales   producción calor y rigidez muscular por disfunción del sistema nigroestriado ▪ Se produce 3-10 días después introducción fármaco o tras modificar la dosis - Sintomatología: hipertermia, alteración nivel conciencia, rigidez muscular y signos disfunción autonómica ▪ Rigidez muscular “carácter plástico”: opistótonos, trismo, postura en flexión EES y mioclonias. hiperinsomne o mutista, palpándose continuamente las ropas de la cama con movimientos temblorosos ▪ Disfunción autonómica: sudoración, taquicardia, taquipnea, oscilaciones TA e incontinencia urinaria

18 aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis
▪ Mortalidad: 20-30% complicaciones, insuficiencia respiratoria, neumonía x aspiración, arritmias, IRA y hepática, TEP, CID y sepsis ▪ Criterios de Levenson: 3 criterios mayores o 2 mayores y 4 menores sugieren alta probabilidad a.- Criterios mayores: rigidez muscular, hipertermia y CPK > 1000 Ul/L b.- Criterios menores: alteración nivel conciencia (desde agitación hasta estupor o coma), sudoración intensa, taquicardia, labilidad presión arterial, taquipnea y leucocitosis - Laboratorio: rabdomiolisis,  creatinina y leucocitosis - Agentes causantes ▪ Alifáticas: clorpromacina, levomepromacina, tiflupromazina y acepromazina ▪ Piperidínicas: tioridazina, periciazina y pipotiazina ▪ Piperazínicas: flufenazina, trifluoperazina, perfenazina ▪ Butirofenonas: haloperidol, droperidol, triperidol ▪ Benzamidas: metoclopramida, clebopride, sulpiride, tiapride ▪ Benzoquinolicinas: tetrabenacina, etc. ▪ Dibenzoazepinas (fármacos antipsicóticos atípicos): clozapina, loxapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, sertindol, amisulprida, aripiprazol, ziprasidona y zotepina ▪ Los preparados "depot": decanoato de flufenazina

19 - + + - Fármacos coadyuvantes: litio (actividad antidopa), ATD tricíclicos, fluoxetina, suspensión brusca antiparkinsonianos (levodopa y amantadina) y drogas abuso (cocaína y feniletilaminas), etc. - Factores predisponentes: deshidratación, infecciones, enfermedad cerebral previa,  Tª ambiental, edad, desnutrición e hipotiroidismo - Tratamiento específico ▪ Hidratación adecuada y medidas refrigeración enérgica ▪ DANTROLENO EV (relajante muscular): 2,5 mg/kg/6 h que se  progresivamente o BROMOCRIPTINA VO/SNG (agonista dopaminérgico): 5 mg c/8 h con  c/24 h de 5 mg atendiendo a la respuesta clínica

20 SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO-LIKE
- Se produce en pacientes que no han recibido neurolépticos previamente o se ha producido una interrupción brusca transmisión dopaminérgica (pacientes parkinsonianos que se les retira levodopa u otros antidopaminérgicios) SÍNDROME NEUROLÉPTICO INCOMPLETO O ATÍPICO - Se produce en pacientes tratados con neurolépticos o antipsicóticos atípicos (olanzapina y clozapina) - Fisiopatología (2 hipótesis) a.- Defecto canales Na-K-Ca dependientes   permeabilidad membrana celular  lisis célula muscular b.-  Difusión pasiva serotonina al músculo esquelético  lesión muscular - Analítica: rabdomiolisis ( CK ≈ U/L)

21 Sdr sero- tonínico Sdr anti- colinérgico SNM Hipertermia maligna
CONDICIÓN TIEMPO APARICIÓN SIGNOS VITALES PUPILAS MUCOSAS PIEL RUIDOS INTES- TINALES TONO MEURO- MUSCU-LAR REFLE- JOS ESTADO MENTAL Sdr sero- tonínico < 12 h HTA Taquicardia Taquipnea Hipertermia (> 41.1ºC) Midriasis Sialorrea Diaforesis   (EEII) Clonus Agitación Coma Sdr anti- colinérgico (38,8ºC) Secas Eritema Caliente Seca  o nulos N Delirio SNM 1-3 días HTA Taquicardia (41,1ºC) Normal Pálida N o  Rigidez (todos grupos muscu- lares)  Estupor Alerta Mutismo Hipertermia maligna 30 min-24 h dp iNH anestésico succinilco-lina HTA a (hasta 46ºC) Pintarra- jeada (rigor mortis- like) 

22 SÍNDROME EXTRAPIRAMIDAL AGUDO = ANTAGONISTAS DOPAMINÉRGICOS
- Fisiopatología ▪ Interfieren síntesis/almacenamiento/liberación DOPA músculo estriado ▪ Bloquean unión DOPAMINA a los receptores ▪ Reacción adversa medicamentosa y/o fenómeno idiosincrasia A.- SÍNDROMES HIPERCINÉTICOS O DISCINESIAS: movimientos involuntarios anormales A.1.- DISTONÍA AGUDA MEDICAMENTOSA: aparece después días de tto - Clínica: muecas faciales, movimientos gestuales groseros, contracciones musculares mantenidas  lentos, repetitivos y distorsionantes  posturas anormales como tortícolis, protrusión lengua, gañotas exageradas, espasmos músculos oculares y opistótonos - Agentes causantes: anfetaminas, anticomiciales (hidantoína, carbamacepina y etosuximida), ATD tricíclicos, antieméticos, -bloqueantes, neurolépticos (fenotiacinas y butirofenonas) y cocaína

23 ¿Incidencia estimada disfonías agudas asociadas metoclopramida?: 0,2%
(1/500 reportes, pero puede ser superior) Bateman DN et al. Extrapyramidal reactions with metoclopramide. BMJ Clinical Research Ed 1985;291:930-2 - Tratamiento: BIPERIDENO (anticolinérgico-antiparkinsoniano), 0,1 mg/kg EV lento durante 30 min (máximo, 20 mg/día) A.2.- TEMBLOR POSTURAL O DE ACTITUD - Agentes causantes: anfetaminas, alcohol, amiadarona, corticoides, broncodilatadores, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, cafeína, etc. A.3.- ACATISIA: aparece después días/semanas iniciado el tto - Clínica: imposibilidad permanecer en reposo por la intranquilidad que siente el paciente  movimientos estereotipados complejos y continuos - Agentes causantes: efecto 2º antipsicóticos (20%) - Tratamiento: ansiolíticos, agonista dopaminérgico (AMANTADINA, mg/12 h VO) y anticolinérgicos (TRIHEXIFENIDILO, 5-15 mg/día VO c/8h)

24 B.- SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2ARIO FÁRMACOS
A.4.- COREA - Clínica: contracciones involuntarias rápidas y gesticulaciones con afectación ocasional habla - Agentes causantes: anfetaminas, ATD tricíclicos, antihistamínicos, antiepilépticos, antiparkinsonianos, neurolépticos, etc. - Tratamiento: HALOPERIDOL a dosis bajas B.- SÍNDROMES HIPOCINÉTICOS O PARKINSONISMO 2ARIO FÁRMACOS aparecen después de semanas de tratamiento - Clínica: acinesia bilateral y simétrica, inexpresión facial,  balanceo marcha, postura encorvada, rigidez muscular, temblores baja frecuencia (facial, mandibular y de actitud en EES) y salivación - Agentes causantes: antagonistas Ca (cinaricina y flunaricina), ATD, antiarrítmicos, hipotensores (metildopa, captopril, etc.), amiodarona, anticomiciales (fenitoína y valproato sódico), tranquilizantes, drogas (etanol y meperidina), neurolépticos, otros (litio, cimetidina, isoniacida, etc.) - Tratamiento: mejora si  dosis + BIPERIDENO O TRIHEXIFENIDILO

25 = HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO
 Definición: pérdida control termorregulación   producción calor que excede la capacidad del organismo de eliminarlo  lesión celular masiva 1.- GOLPE DE CALOR: producción masiva inusual calor relacionada con ACTIVIDAD MUSCULAR EXCESIVA. Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas 2.- HIPERTERMIA MALIGNA:  metabolismo músculo esquelético x ALTERACIÓN REGULACIÓN Ca++ del retículo sarcoplásmico de la fibra del músculo esquelético   Ca  contracción prolongada fibra  producción calor. Tratamiento: enfriamiento enérgico + DANTROLENO (relajante muscular liposoluble derivado hidantoínas)  bloqueo liberación del calcio del retículo sarcoplásmico músculo esquelético =

26 = HIPERTERMIA INDUCIDA FÁRMACOS/DROGAS ABUSO
3.- SDR. NEUROLÉPTICO MALIGNO: respuesta idiosincrásica 2ª DISFUNCIÓN BIOQUÍMICA POR BLOQUEO DOPAMINÉRGICO  alteración neurorregulación central   producción calor, rigidez muscular y signos de disfunción autonómica. Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas + DANTROLENO + agonistas dopaminérgicos centrales (BROMOCRIPTINA O AMANTADINA) 4.- SDR. SEROTONINÉRGICO: presencia EXCESO SEROTONINA SINAPSIS NERVIOSAS ( liberación o  degradación)  alteración SNA   Tª Tratamiento: medidas enfriamiento enérgicas + antisetoninérgicos (CIPROHEPTADINA) =

27 TEMBLORES Y CONTRACTURAS
LIBERACIÓN DE DOPAMINA SEROTONINA Y NORADRENALINA TORMENTA ADRENÉRGICA HIPERACTIVIDAD MUSCULAR HIPERACTIVIDAD METABÓLICA VASOCONSTRICCIÓN TEMBLORES Y CONTRACTURAS HIPERTERMIA Y RIGIDEZ CONVULSIONES HIPERTERMIA  Tª AMBIENTE AGOTAMIENTO NEUROTRANSMISORES CID RABDOMIOLISIS FMO SHOCK

28 AGENTES METAHEMOGLOBINIZANTES
- Fisiopatología metahemoglobinemia (MHb): el grado de oxidación del hierro contenido en el grupo hemo supera mecanismos compensadores hematíes y pasa al estado férrico  incapaz transportar oxígeno  hipoxia tisular - Etiología: CONTACTO/INGESTA AGENTES OXIDANTES EXÓGENOS ▪ Nitratos: agua pozo, fertilizantes nitrogenados y vasodilatadores (Ej.: nitroprusiato/nitroglicerina), purés (verduras con niveles altos de nitratos y la mala conservación hace que se transformen en nitritos) ▪ Anilinas (tintes) ▪ Dapsona (profilaxis P. Carinii ) ▪ Plaguicidas (cloratos) ▪ Antipalúdicos (cloroquina) ▪ Derivados petróleo (nitrobenceno) ▪ Drogas abuso (Ej.: nitrito amilo) ▪ Anestésicos locales no transcutáneos (prilocaiína, benzocaína, lidocaína, tetracaína) ▪ Nitrocelulosa (industrias de explosivos) - Vía de intoxicación: oral y cutáneo-mucosa

29 - Sintomatología: cianosis (“azul pizarrosa”) sin hipoxemia y clínica
inespecífica como náuseas, vómitos, cefalea, disnea, visión borrosa, pulso filiforme, taquicardia, convulsiones y coma - Sustancias que pueden asociarse a metahemoglobinemia: Anilina, Benzocaína, Bromatos, Cloratos sódico y potásico, Clorobenceno, Cloroquina, Dapsona, Fenacetina, Fenazopiridina, Gases nitrosos (asociados a arcos voltaicos), Herbicidas urea-sustituidos, Lidocaína, Metoclopramida, Naftaleno, Nitratos y nitritos (también nitrito de amilo o popper), Nitrobenceno, Nitrofenol, Nitroglicerina, Nitroprusiato, Permanganato potásico, Primaquina, Yodatos, Sulfonamidas y Trinitrotolueno

30 Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > 4,5-7,5 g/dL > 30-50
Concentración MHb Total de MHb (%)* Síntomas ** < 1,5 g/dL < 10 Ausencia 1,5-3,0 g/dL 10-20 Cianosis > 3,0-4,5 g/dL > 20-30 Ansiedad, mareo, cefalea, taquicardia > 4,5-7,5 g/dL > 30-50 Fatiga, vértigo, confusión, taquipnea, taquicardia, síncope > 7,5-10,5 g/dL > 50-70 Coma, convulsiones, arritmias y acidosis > 10,5 g/dL > 70 Muerte * Se asume Hb = 15 g/dL. Si Hb inferiores pueden aparecer síntomas más graves para un mismo porcentaje de MHb ** Pacientes con cardiopatía, EPOC o patología hematológica pueden experimentar síntomas más graves para una misma concentración de MHb

31 = - Diagnóstico: antecedente exposición
▪ Cooxímetro: espectofotómetro que mide 4 longitudes onda: extracción de sangre color marrón achocolatado  determinación MHb ▪ Pulsicooxímetro portátil: método orientativo ▪ GSA: no es útil, mide O2 disuelto en sangre no el que va unido Hb ▪ Pulsioximetría: no es útil mide 2 longitudes de onda (oxiHb y desoxiHb) - Tratamiento: ▪ VO: carbón activo o PEG ▪ Vía cutánea: retirar vestidos y/o calzados (tintes) ▪ O2: maximizar capacidad transporte O2 de Hb normal ▪ Antídoto (monitorización): (1) MHb 10% cardiópatas, EPOC o anemia (2) MHb 20% si disnea, estupor o coma (3) MHb 30% asintomático (4) Si anilina, benzocaína o dapsona (MHb cíclica) = BOMBA PERFUSIÓN AZUL DE METILENO 1%: 1 mg/kg 50 mL SG 5% en 5 min. Repetir 30 min si no hay respuesta (dosis máxima: 7 mg/kg). Se reduce en 1 h. Si extravasación  necrosis local. Contraindicado: déficit G-6-FDH  ácido ascórbico (VC), 1 g EV directo/hora y un máximo de 10 dosis y NAC (5) Si hemólisis, coma, MHB > 40% o no respuesta: exanguinotransfusión

32 metileno para tratar la metahemoglobinemia: la mayoría analizadores
▪ Utilidad GSA en la evaluación pacientes en los que se utiliza el azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia: la mayoría analizadores comerciales de gases en sangre informan falsamente del bajo contenido O2 en pacientes tratados con azul de metileno, y por lo menos en un caso, este problema provocó la IOT prolongada innecesaria. La saturación O2 media es fiable solo con la cooximetría, pero sobre todo el estado clínico es el más importante indicador de la capacidad de oxigenación Clinical Toxicology 2009;47:137-41

33 ACIDOSIS METABÓLICA DE ORIGEN TÓXICO
- EAB:  CO3H2 < 21 mEq/L),  pCO2 y  pH < 7  sospecha origen tóxico x  producción ácidos que no se compensan por vía respiratoria - HIATO ANIÓNICO: (Na + K) - (Cl + CO3H2) > 16 mEq/L - HIATO OSMOLAR: Na (mEq/L) x 2 + glucosa (mg/dL)/ 18 + BUN/2,8 > 15 - CAUSAS: tóxicos de carácter ácido fuerte o cuyo metabolismo hepático genera ácidos  Metanol (ácido fórmico) y etilenglicol (ácido glicocólico, glioxílico y oxálico)  CO, SUH, CNH, MHb, hierro, biguanidas, isoniazida y salicilatos: acidosis láctica   ácido láctico  hipoxia tisular  Alcohol metílico: paciente no diabético, función renal N, antecedentes alcoholismo  acidosis metabólica grave  Alcohol + drogas abuso + politraumático:  lactato y  CO3H-  predictores independientes de la mala perfusión tisular y la gravedad lesiones asociadas aunque  lactato y  EB x tóxicos utilizan otra vía distinta al shock  no les resta valor predictivo

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