CASO PATOLOGÍA TORÁCICA NEONATAL

Presentación del tema: "CASO PATOLOGÍA TORÁCICA NEONATAL"— Transcripción de la presentación:

1 CASO PATOLOGÍA TORÁCICA NEONATAL
DATOS CLÍNICOS CASO PATOLOGÍA TORÁCICA NEONATAL José María Jiménez Pérez MIR II Ángel Lancharro Zapata Isabel Gordillo Gutiérrez H. MATERNO-INFANTIL GREGORIO MARAÑON

2 Se presenta en urgencias pediátricas con dificultad respiratoria.
Neonato de 17 días. Bronquiolitis VRS+. Se presenta en urgencias pediátricas con dificultad respiratoria. PREGUNTA1 ¿Qué signos radiológicos describen mejor la segunda radiografía? 1. Pérdida de volumen del pulmón derecho por atelectasia del LSD con hiperinsuflación del pulmón contralateral con desplazamiento mediastínico e inversión del hemidiafragma izquierdo. 2. Masa en LSD con adenopatías paratraqueales derechas. 3. Neumotórax izquierdo a tensión. 4. Pulmón izquierdo hiperclaro con formación de estructuras de apariencia quística con desplazamiento mediastínico hacia la derecha, inversión del hemidiafragma izquierdo y atelectasia del LSD con infiltrado tenue parahiliar bilateral. 5. Signos de insuficiencia cardiaca con atelectasia del LSD. PREGUNTA1 ¿Qué signos radiológicos describen mejor la segunda radiografía? 1. Pérdida de volumen del pulmón derecho por atelectasia del LSD con hiperinsuflación del pulmón contralateral con desplazamiento mediastínico e inversión del hemidiafragma izquierdo. 2. Masa en LSD con adenopatías paratraqueales derechas. 3. Neumotórax izquierdo a tensión. 4. Pulmón izquierdo hiperclaro con formación de estructuras de apariencia quística con desplazamiento mediastínico hacia la derecha, inversión del hemidiafragma izquierdo y atelectasia del LSD con infiltrado tenue parahiliar bilateral. 5. Signos de insuficiencia cardiaca con atelectasia del LSD. Presentamos el caso de un neonato de 17 días que acude a nuestro centro con dificultad respiratoria en forma de tiraje, desaturación y otros signos y síntomas relacionados. Sse realizan estas radiografías de tórax, la primera el día del ingreso. Se le administra oxígeno al 28% a dos litros por minuto teniendo que aumentarse tanto el volumen como la Fi de O2 sin mejoría. Como sigue sin remontar su situación respiratoria se le intuba a los dos días y se le realiza la segunda radiografía comenzando con ventilación mecánica ajustándose los parámetros de la ventilación sin resolverse el cuadro. Se le instaura un modo PEEP ( positive end expiratory pressure) que se traduce en ua presión positiva al final de cada expiración pare evitar el colapso de las terminaciones del árbol pulmonar. Además, vemos que en la tercera radiografía se preciso la colocación de catéteres a traves de la vena yugular interna y de la carótica izquierdas para la oxigenación de la sangre mediante oxigenación con membrana extracorpórea. Vamos a formular la primera pregunta: ¿Qué signos radiológicos describen mejor la segunda diapositiva? Pérdida de volumen del pulmón derecho por atelectasia del LSD con hiperinsuflación del pulmón contralateral con desplazamiento mediastínico e inversión del hemidiafragma izquierdo. Masa en LSD con adenopatías paratraqueales derechas. Neumotórax izqueirdo a tensión. Pulmón izquierdo hiperclaro con formación de estructuras de apariencia quística con desplazamiento mediastínico hacia la derecha, inversión del hemidiafragma izquierdo y atelectasia del LSD con infiltrado tenue parahiliar bilateral. Signos de insuficiencia cardiaca con atelectasia del LSD. Pasan de existir áreas de atelectasia con otras hiperinsuflación y un infiltrado difuso bilateral a mantenerse el infiltrado difuso y aparecer áreas de hiperclaridad más evidentes en el hemitórax izquierdo con desplazamiento mediastínico hacia la derecha e inversión de la cúpula diafragmática izqueirda. Vemos una consolidación en el lóbulo superior derecho asociado a un derrame pleural bilateral que dada su rápido drenaje provoca un infiltrado pulmonar en campo medio y superior derechos como un probable sindrome por exvacuo. Existe una cardiomegalia con un infiltrado parahiliar bilateral y una atelectasia en el LSD y derrame pleural bilateral con posterior disminución del tamaño cardiaco e hiperclaridad en el hemitorax izquierdo, desplazamiento del mediastino hacia la derecha e inversión del diafragma izquierdo como probable formación de neumotorax iatrogénico. Existe una atetectasia en el LSD que se acentúa en la segunda radiografía con hiperinsuflación contralateral y desplazamiento mediastínico hacia la derecha. En la primera radiografía vemos una consolidación en el LSD que se resuelve parcialmente en la izquierda, apareciendo áreas de hiperinsuflación en el hemitórax izquierdo, sin desplazamiento mediastínico y con un aplanamiento de la cúpula diafragmática izquierda. el paciente sigue sin remontar su función respiratoria por lo que se le intuba Así vemos como en la tercera radiografía el hau un aumento de la hiperinsuflación en el hemitórax izquierdo con aumento del desplazamiento del mediastino hacia la derecha. La respuesta correcta y que mejor describe los hallazgos y cambios entre las dos primeras radiogrfías sería la respuesta número 1.

3 1. Malformación adenoide quística congénita.
PREGUNTA 3 ¿Con estos hallazgos y en el contexto clínico del paciente qué diagnóstico le parece más correcto? 1. Malformación adenoide quística congénita. 2. Enfisema lobar congénito. 3. Hipoplasia del pulmón derecho con hiperinsuflación compensadora del hemitórax izquierdo. 4. Enfisema intersticial pulmonar persistente localizado. 5. Hernia diafragmática izquierda (hernia de Bochdalek). PREGUNTA 2 ¿Qué es falso respecto a las imágenes proporcionadas por esta TC? 1. Se aprecian múltiples lesiones de aspecto quístico en el pulmón izquierdo con predominio en el LSI. 2. Existen además varias consolidaciones nodulares con predominio en el hemitórax izquierdo. 3. Hay un desplazamiento mediastínico hacia la derecha. 4. Existe un aplanamiento/inversión de la cúpula diafragmática izquierda. 5. Se identifica una obstrucción del bronquio principal izquierdo que causa atrapamiento aéreo en el hemitórax izquierdo. Como el paciente no mejora y el manejo del paciente parece que incluso esta empeorando su situación clínica se le realiza una TC de tórax. Pregunta dos: ¿Qué es falso respecto a las imágenes proporcionadas por esta TC? Se aprecian múltiples lesiones de aspecto quístico en el pulmón izquierdo con predominio en el LSI. Existen además varias consolidaciones nodulares con un predominio en el hemitórax izquierdo. Hay un desplazamiento mediastínico hacia la derecha. Hay un aplanamiento/inversión de la cúpula diafragmática izquierda. Hay una lesión quística que predomina sobre las demás. Así vemos que existen múltiples lesiones de aspecto quístico con un predominio en el LSI, bien definidas, sin una clara lesión que predomine sobre las demás, que parecen crear un efecto masa desplazando el mediastino hacia la derecha e invirtiéndose la cúpula diafragmática izquierda. Se aprecia claramente que existe un aumento de volumen del pulmón izquierdo. La vía aérea no parece afectada, localizándose únicamente el tubo endotraqueal bien posicionado. ¿Con estos hallazgos y en el contexto clínico del paciente que diagnóstico le parece más correcto? Malformación adenoide quística congénita. Enfisema lobar congénito. Hipoplasia del pulmón derecho con hiperinsuflación compensadora del hemitórax izquierdo. Enfisema intersticial pulmonar intersticial Hernia diafragmática izquierda (hernia de Bochdalek). La respuesta correcta es la 4. Esta entidad se debe a una entrada de aire en el intersticio de causa yatrogénica, en este caso por la presión positiva ejercida en la modalidad PEEP (positive end expiratory pressure) que en un pulmón fragil como es el de un neonato puede hacer que rompa la pared de los alveolos y van disecando el intersticio, al principio alveolar o intralobulillar, luego interlobulillar o septal y despues axial, pudiendo, si hay suficiente presión ocasionar un desplazamiento mediastínico contralateral con su posibles consecuencias nefastas por compresión de las principales estructuras venosas e incluso un embolismo gaseoso por disecar el gas la pared de las venas teniendo consecuencias fatales. No hay que olvidar que esta patología tambien se ha descrito en pacientes sin estar sometidos a ventilación mecánica, es decir de manera idiopática.

4 1. Retirar inmediatamente la ventilación mecánica.
PREGUNTA 4. La actitud terapeútica que se suele aplicar a esta patológica es: 1. Retirar inmediatamente la ventilación mecánica. 2. Drenar el aire con un abordaje transparietal. 3. Terapia posicional con decúbito sobre el lado afecto. 4. Introducir al paciente en una cámara hiperbárica. 5. Tratamiento médico con corticoides fundamentalmente. PREGUNTA 4. La actitud terapeútica que se suele aplicar a esta patológica es: 1. Retirar inmediatamente la ventilación mecánica. 2. Drenar el aire con un abordaje transparietal. 3. Terapia posicional con decúbito sobre el lado afecto. 4. Introducir al paciente en una cámara hiperbárica. 5. Tratamiento médico con corticoides fundamentalmente. En estas radiografías, tras haber planteado el diagnostico a traves de la TC realizada, se cambio de actitud terapeutica y se observó una mejoría significativa a lo largo de los controles radiológicos como de su situación clínica precisando el paciente cada vez menos dependencia de la oxigenación y retirándose los catéteres de la ECMO. La actitud terapeútica que se suele aplicar a esta patológica es: Retirar inmediatamente la ventilación mecánica. Drenar el aire con un abordaje transparietal. Terapia posicional con decúbito sobre el lado afecto. Introducir al paciente en una cámara hiperbárica. Tratamiento médico con corticoides fundamentalmente.

5 ENFISEMA INTERSTICIAL PERSISTENTE
ENFISEMA INTERSTICIAL PERSISTENTE ETIOLOGÍA: BAROTRAUMA GENERALMENTE POR VENTILACIÓN MECANICA / ESPONTÁNEO COMPLICACIONES: DESPLAZAMIENTO MEDIASTINICO CON COMPROMISO VASCULAR EMBOLISMO GASEOSO TRATAMIENTO: REDUCIR PRESIÓN POSITIVA MANIOBRAS DE POSICIONAMIENTO CAUSAS DE PULMON HIPERCLARO UNILATERAL NEUMOTORAX O AIRE EXTRALOBAR HIPERINSUFLACION OBSTRUCTIVA - ENFISEMA LOBAR CONGÉNITO - TAPON DE MOCO - ANOMALIA VASCULAR - QUISTE BRONCOGÉNICO CAM TIPO I HIPERINSUFLACIÓN COMPESATORIA - AGENESIA, HIPOPLASIA O ATELECTASIA CONTRALATERAL Aquí explico un poquito las causas de hemitorax radiolúcido que figuran en esta lista y ya acabo. BIBLIOGRAFÍA Beberley Newman, MD. Imaging of medical disease of the newborn lung. RCNA 1999; 37:6: Dana S. Schwartz, MD, Miguel Reyes-Múgica, MD, and Marc S. Keller, MD. Imaging of surgical diseases of the newborn chest. RCNA 1999; 37:6: