Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA.

Presentación del tema: "Entidad Financiadora SERVICIO Prestador. CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA."— Transcripción de la presentación:

1 Entidad Financiadora SERVICIO Prestador

2 CALIDAD DE ATENCION MEDICA SATISFACCION DEL USUARIO COSTOS AUDITORIA

3 Función Sanitaria de los Gobiernos Regulador - asegura la protección básica - la seguridad - los derechos. Comprador - decisiones prudentes para seleccionar instituciones/proveedores y servicios. Gestor/proveedor - proveer una atención efectiva y adecuada. Representantes del público - responsabilidad, facilitar la atención.

4  FINANCIADORES SIN DINERO  PRESTADORES EMPOBRECIDOS  POBLACIÓN INSATISFECHA SISTEMA DE SALUD

5  BAJOS PRESUPUESTOS  ORGANIZACIONES DESFINANCIADAS  BAJA CALIDAD  MALOS RESULTADOS  MALOS INDICADORES

6 PARADIGMA CLASICO  BASADO EN ESPECIALISTAS  ORIENTADO A LA ENFERMEDAD  MODELO MEDICO HEGEMONICO  ATENCION PRIMARIA DESCALIFICADA

7 PARADIGMA ACTUAL  BASADO EN UNA SOLIDA ATENCION PRIMARIA  ORIENTADO A LA SALUD Y A LA PREVENCION  ORGANIZADO EN EQUIPOS DE SALUD  ESTRECHA RELACION CON LA POBLACION  CENTRADO EN EL PACIENTE, SU FAMILIA Y SU COMUNIDAD

8 RECURSOS FINITOS NECESIDADES INFINITAS ADMINISTRAR - GESTIONAR  RESPONDER A LAS NECESIDADES CON LOS RECURSOS DISPONIBLES  ADECUAR LOS RECURSOS A LAS NECESIDADES  ADECUAR LAS NECESIDADES A LOS RECURSOS

9 AUMENTO DE LOS COSTOS EN SALUD   NUEVAS TECNOLOGIAS  PROLONGACION DEL TIEMPO DE VIDA  ENFERMEDADES CRONICAS  NUEVAS ENFERMEDADES  PATOLOGIAS DE LA POBREZA Y DE LAS GRANDES CIUDADES  MEDICINA DEFENSIVA  PRACTICAS INEFICIENTES

10 EL ESCENARIO DEL MERCADO DE LA SALUD La salud es cada vez más costosa por la transición demográfica, la mayor demanda y un mayor uso de la tecnología Aumenta el costo de la producción de servicios El Estado aompaña con lentitud el proceso de ajustes estructurales La auditoría debe garantizar calidad El sistema se organiza por redes con niveles Crece la importancia de la acreditación y categorización La tecnología tiende a ser ambulatoria y resolutiva Se generaliza la idea y los mecanismos para el uso racional de los recursos

11 ¿QUIEN HACE LAS COSAS BIEN? ¿EL QUE GASTA POCO? ¿EL QUE VE MUCHOS PACIENTES? ¿EL QUE DERIVA POCO? ¿EL QUE SABE MUCHO? ¿EL QUE TIENE BUENA RELACION M-P? ¿AL QUE SE LE MUEREN POCOS PACIENTES?

12 HACER LAS COSAS BIEN CALIDAD

13 GERENCIAR ADMINISTRAR

14 CONTROLAR EVALUAR PLANIFICAR DIRIGIR CONOCER CORREGIR ADMINISTRAR GESTIONAR

15 AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados

16 Resultado Proceso Estructura Calidad de Atencion

17 AUDITORIA DE ESTRUCTURA Guías de reelevamiento de recursos edilicios Guías de reelevamiento de recursos tecnológicos Guías de reelevamiento de recursos humanos Disposiciones legales de habilitación Ley 17132 Disposiciones voluntarias

18 resultado PROCESO ESTRUCTURA Calidad de Atención

19 Auditoria de Procesos APROPIABILIDAD: hacer lo que corresponde - lo que la evidencia ofrece - lo que el criterio adecua - lo que el sistema permite o indica - lo que el paciente acepta - lo que las posibilidades permiten

20 RESULTADO PROCESO ESTRUCTURA Calidad de Atención

21 VARIABILIDAD: diferencias entre lo que hay que hacer (gold standard) y los resultados obtenidos - por el sistema - por el paciente - por el médico

22 ACCIONES / PRESTACIONES CONVERTIRLAS EN MEDIBLES REGISTRARLAS EVALUARLAS COMPARARLAS DISEÑAR UN INDICADOR (DARLES UN VALOR)

23 Auditoria de Resultados La tendencia actual es el empleo de indicadores, de los que existen por lo menos tres clases: a) Tasas de utilización de servicios (se refiere a cantidad de prestaciones por beneficiario del Sistema, estadísticamente determinadas);

24 Auditoria de Resultados b) Perfil estadístico de utilización de cada servicio y de cada integrante del plantel establecido pro patología tipo; c) Indicadores "sui generis" tales como relaciones entre cantidades de prácticas de diferente complejidad para resolver una misma patología;

25 Programa Medico Obligatorio PMO Establece un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse

26 Programa Medico Obligatorio PMO Redefine el Modelo Asistencial Detalla acciones de prevención Precisa un menú prestacional obligatorio Reformula el régimen de coseguros

27 PMO Los Agentes del Seguro deberán garantizar a sus beneficiarios mediante servicios propios o contratados el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de promocion proteccion, recuperacion y rehabilitacion Comprende: modalidad preventiva asistencial prestaciones contenidas en el catálago Guias de Orientacion Anexo III Anexo II Anexo I

28 Amplia el Perfil Prestacional de Cobertura Obligatoria. Define el Catalogo de Prestaciones con un sistema de codificación Define un Modelo de Atención con Medico Referente Introduce criterios y Planes de Prevención

29 Capacitación continua e integral Modelos Prestacionales Características de la demanda Características de la Población cubierta Aspectos legales Evaluación de tecnología apropiada Variabilidad Indicadores Modalidades Contractuales

30 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO Incidencia en el contexto de la atención de la salud Implicancia en el desarrollo de la atención médica Impacto en la reconversión del gasto total Rol gravitante en la atención médica primaria Implicancia de los avances científicos y tecnológicos Rol dentro del equipo de salud Participación en protocolos y guías clínicas Nuevas herramientas para una adecuada gestión Optimización del gasto Impacto y uso racional de la nueva tecnología

31 IMPORTANCIA DEL SECTOR DIAGNOSTICO y TRATAMIENTO Participación significativa (9%) en la distribución del gasto global de la salud (1998) La incorporación de tecnología de última generación no es necesariamente correspondida por el sistema Esta tecnología, correctamente utilizada, optimiza las acciones a través de una precoz y eficaz terapéutica, mejor calidad de vida y disminución de costos globales Afecta un número importante de agentes, 11.7 % sobre 179.000 en el sector privado (1998)

32 PROBLEMAS DEL SECTOR DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Morosidad del sistema Ley de emergencia sanitaria Interrupciones en la cadena de pago Inequidades fiscales Imposibilidad de trasladar costos al valor de la práctica Deterioro del valor de la práctica por la devaluación Problema del IVA, que termina siendo un costo directo Tecnológiamente dependientes de proveedores externos Desfinanciamiento del sector

33 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI INTERRELACION DE LOS FACULTATIVOS CON EL CLINICO Participar activamente como consultor en el proceso asistencial Participar en la elaboración de los algorritmos diagnósticos Producir informes escritos con interpretación diagnóstica Publicar boletines informativos sobre temas concretos

34 LOS SERVICIOS DE DIAGNOSTICO EN EL SIGLO XXI GESTION DE LA DEMANDA Controlar la demanda (los Servicios no son fábrica de resultados) y añadir nuevas prestaciones basadas en algoritmos informatizados, para un mejor y más rápido diagnóstico Rechazar demanda repetitiva o redundante mediante programas informatizados Controlar la calidad haciendo referencia a resultados previos Permitir, vía red informática, que los especialistas accedan a los datos clínicos, útiles para la interpretación de resultados confusos

35 INDICADORES DE UTILIZACION LABORATORIO AMBULATORIO 0.7 a 2.8 por afiliado / año (O.S.) 0.84, 0.97, 1.63 por consulta / año (PICAM) RADIOLOGIA AMBULATORIA 0.15 – 0.6 por afiliado / año (O.S.) ECOGRAFIA AMBULATORIA 0.027 – 0.11 por afiliado / año (O.S.) 0.037, 0.050, 0.074 por consulta / año (PICAM) TOMOGRAFIA 0.004 – 0.016 por afiliado / año (O.S.) 0.026 por afiliado / año (O.S. PcIal.) 0.034 por afiliado / año (Hospital Clinic)

36 COSTOS Y UTILIZACION El 20 % de todas las pruebas que se indican son innecesarias Los tests adecuados pueden ser sobre o subutilizados En las áreas críticas las prácticas se reiteran el doble de lo indicado Sobreutilización de estudios “tradicionales” en la atención médica primaria Técnicas de diagnóstico por imagen: 3 – 5 % de los costos sanitarios totales Diagnóstico por imagen: insumos importados representan el 55% del costo de la prestación (sin incluir repuestos ni amortización) Inutilidad de la “batería” de estudios

37 EVALUACION DE TECNOLOGIAS SANITARIAS Elegir el tipo de análisis económico más adecuado: COSTOS: siempre se miden en unidades monetarias EFECTOS: la forma distinta de medirlos determina el tipo de análisis Los tipos de análisis son: COSTO – BENEFICIO (ambos en unidades monetarias). Evalúa si un tratamiento es conveniente con la alternativa de no intervención; pueden compararse varios tratamientos. Es difícil traducir unidades de salud en unidades monetarias. COSTO – EFECTIVIDAD (se mide en unidades clínicas). Se usa en el 70% de los casos. Permite comparar distintas intervenciones o procedimientos, en términos de una unidad natural de medida (ej. vidas ahorradas). Sólo permite comparar opciones similares y las mismas unidades.

38  Técnica de evaluación económica en salud más empleada.  Se basa en la medición de resultados en unidades naturales.  Compara el costo por unidad de resultado entre dos ó más programas o intervenciones.  Ej. La detección temprana de cáncer cervicouterino por PAP salva 3,7 años de vida por cada 100 exámenes y representa un costo de 2.874 U$A por año de vida salvada. (Mandelblatt – Fahs. 1988. EE.UU.) Análisis de Costo - Efectividad

39 Un Estudio Controlado de Cáncer de Colon de Minessota (Año 2000), evaluando el valor de la detección de sangre en deposiciones, documenta una disminución de la mortalidad en 33% en relación al grupo control en los pacientes en los cuales se había hecho el estudio en forma anual JAMA 2003;289:1288-1296;1297-1302 3,2 millones de muertes pueden atribuirse cada año a la diabetes, situacion que se puede prevenirse mediante un screening de glucosa sanguinea. Organización Mundial de la Salud (OMS) 05/05/2004

40 COSTOS DEL LABORATORIO EN EL CONTEXTO DE LA ENFERMEDAD CONCLUSIONES Hay considerable variedad en la utilización del laboratorio Los costos directos del laboratorio son una parte reducida del costo total del paciente Son muy importantes las guías de cuidados clínicos para optimizar la utilización de los recursos Interesa repetir periódicamente estas evaluaciones para observar como influyen el cuidado gerenciado y la gestión clínica

41 LA PRESTACION MAS ADECUADA La más SENSIBLE La más ESPECÍFICA La de MENOR RIESGO La de MENOR COSTO La que ofrece MEJOR INFORMACIÓN La que ofrece MEJOR RESULTADO

42 AUDITORIA Garantizar la calidad de los servicios prestados con costos acotados

43 Incremento de la cobertura con recursos limitados y los costos elevados de la atención hace necesaria la búsqueda de herramientas de gestión que permitan la satisfacción del usuario, adecuando el modelo donde la calidad de la prestación se mide mediante la diferencia que hay entre las expectativas del paciente (o el servicio esperado) y el servicio recibido

44 La Auditoria médica lejos de ser un instrumento punitivo debe tener características de instrumento educativo, correctivo, continuo y de optimización médica.