Enfermedad causada por las especies de micobacterias del Complejo de los Bacilos Tuberculosos (M. tuberculosis complex): M, tuberculosis M. bovis M. africanum.

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1 Enfermedad causada por las especies de micobacterias del Complejo de los Bacilos Tuberculosos (M. tuberculosis complex): M, tuberculosis M. bovis M. africanum M. microti (no patógeno) ¿ Qué es la Tuberculosis?

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4 Historia Natural de la Enfermedad Enfermo TB + Tos, estornudo, canto, habla Diseminación de bacilos en el ambiente Infección inicial SUFICIENTE INSUFICIENTE TB PRIMARIA TB POST- PRIMARIA INFECCIÓN LATENTE Respuesta inmune Bacilo llega al tejido pulmonar 95% 5%

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6 Riesgo de Infección/Enfermedad TB El riesgo de : A) Infectarse: Depende de la exposición Medio : Prevalencia de TB Huésped : Estilo de vida. Genética B) Enfermar: Depende del individuo Inmunidad celular : CD4, CD8, SMF, citocinas Matizado por la patogenicidad de la cepa concreta

7 Diagnóstico de Infección TB Latente ¿ Como identificar los individuos con ITBL? Test de Tuberculina Sustancia 2 U PPD RT-23 = 5 U PPD-S Técnica intradérmica de Mantoux, diámetro induración 48-72 h. Quantiferón®-TB Test Cuantificación de la liberación de IFγ linfocitos sanguíneos

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10 Infección Tuberculosa Latente ¿A quienes estudiar? Personas en Δ riesgo de contagiarse Personas en Δ riesgo de estar infectadas Personas en Δ riesgo de desarrollar enfermedad

11 Infección Tuberculosa Latente ¿A quienes estudiar?

12 Infección Tuberculosa Latente Interpretación del Mantoux

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16 Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente

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19 Clínica de la TB

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24 RX de tórax Patrón intersticial micronodular

25 Miliary lung disease revisited Andreu J, Mauleón S et al Curr Probl Diag Radiol 2002;31:189-97 Centro lobular Neumonitis hipersensibilidad Perilinfática Sarcoidosis Neumoconiosis Aleatoria Infecciones granulomatosas Metástasis hematógenas

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31 RECORD EUROPEO Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIH

32 Coinfección VIH/TB 1.El factor más potente para el paso ITBL a enfermedad activa (x 100) 1.En toda TB buscar VIH subyacente (30%) 2.La primera IO (70%) Record Europe o RECORD EUROPEO Mayores tasas de Mayores tasas de coinfección TB/VIH

33 Características de la TB en coinfectados por VIH LocalizacionesLocalizaciones Pulmonar solo (30%) (VIH- 75%) Pulmonar + extrapulmonar (50%) (VIH- 5%) Extrapulmonar solo (20%) (VIH- 5%) Patrones RXPatrones RX Infiltrado apical (34%) (VIH- 42%) Caverna (10%) Miliar (28%) Derrame (10%) Normal (20%)

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35 Diagnostico de la TB Toma de muestras VIH-: esputo, orina VIH+: además Hemocultivos y MO Rentabilidad técnicas BK esputo ≈ 5-10.000 bacilos/ml Cultivo esputo 1.000 bacilos/ml PCR esputo 100 bacilos/ml

36 Variables para tomar decisiones en el diagnóstico de TB mientras llega el cultivo Elementos para: Iniciar tto antiTB Aislar Empezar estudio de contactos Sospecha clínica Baciloscopia* Test de AAN * Será positiva si > 7.800 ó 9.500 bacilos/mm espécimen

37 Cultivos para TB Establecer diagnóstico de certeza Identificación de la especie Medios líquidos Bactec, sondas para TB complex Lecturas precoces Estudio de sensibilidades

38 Tratamiento de la TB 1.¿Se va a tomar el paciente el tratamiento? 2.¿Cuantos fármacos? 3.¿Cuánto tiempo?

39 Is specimen collected at end of initial phase (2 months) culture positive? NO YES Place patient on initial-phase regimen: INH, RIF, EMB, PZA for 2 months Give continuation- phase treatment of INH/RIF daily or twice weekly for 4 months High clinical suspicion for active TB Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture-Positive TB Patients

40 Give continuation-phase treatment of INH/RIF daily or twice weekly for 7 months Give continuation- phase treatment of INH/RIF daily or twice weekly for 4 months NO YES Was there cavitation on initial CXR? NO YES Is the patient HIV positive? Algorithm to Guide Duration of Continuation-Phase Treatment for Culture- Positive TB Patients (Continued) Give continuation- phase treatment of INH/RIF daily for 7 months

41 Tuberculosis (Nunca dejará de sorprendernos) Paciente de 35 años VIH -. Ha completado 6 meses de tto antiTB, aparentemente correcto. A los 26 meses clínica de fiebre, imágenes RX, baciloscopia +, en cultivo crece MTB ¿?

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43 Tratamiento de la TB en los coinfectados VIH 1.Asegurar la adherencia, pues el único tratamiento eficaz para la TB es aquel que el paciente realmente toma. 2.Las reacciones paradójicas, es decir la exacerbación temporal de datos clínicos o radiológicos al inicio del tratamiento antituberculoso no son exclusivas de los coinfectados por VIH pero sí más frecuentes en ellos. 3.Con frecuencia un paciente con tuberculosis y coinfección VIH necesitará recibir no solo medicación antituberculosa sino también TAR y profilaxis frente a infecciones oportunistas. Por ello es deseable que estos pacientes sean controlados por médicos con experiencia en el campo de la patología VIH.

44 Tratamiento de la TB en la era HAART o como unos excelentes fármacos - los IIPP - nos han complicado el tratamiento de la TB

45 INTERACCIONES IP & RIFAMPICINA I Proteasas Rifampicina inhibe induce CYP 3A4 ABC Fármaco sustrato ABC I Proteasas Rifampicina

46 Contraindicada la asociación IP-Rifampicina CDC MMWR 1998 Sustituir IP Sustituir Rifampicina Tratamiento secuencial

47 Combinaciones de tratamiento de la tuberculosis y TAR concomitante Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa con la única excepción del ritonavir.Evitar la combinación de Rifampicina con los Inhibidores de proteasa con la única excepción del ritonavir. Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa en general debe reducirse la dosis de RFB.Cuando se opta por Rifabutina combinada con Inhibidor de proteasa en general debe reducirse la dosis de RFB. La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con nevirapina.La Rifampicina puede combinarse a sus dosis habituales con Nevirapina y Efavirenz. Se recomienda aumentar la dosis de Efavirenz a 800 mg/día, no parece que este aumento de dosis sea necesario con nevirapina. Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción con las rifamicinas.Las pautas de TAR con 3 ITIAN no plantean problemas de interacción con las rifamicinas.