HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

Presentación del tema: "HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA"— Transcripción de la presentación:

1 HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

2 I.- FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre Domicilio Edad Pediátrica Sexo Fecha de Nacimiento Medico que lo refiere Domicilio y teléfono de guardería. Fecha de Consulta.

3 II.- PERFIL DEL INFORMANTE
Edad. Ocupación Parentesco Escolaridad Tiempo que esta con el paciente y grado de confiabilidad del informante.

4 III.- MOTIVOS DE CONSULTA
Síntoma por el cual es llevado. Tiempo de evolución. Quien lo recomendó.

5 IV.- DESCRIPCION DE LOS PADECIMIENTOS ACTUALES.
Semiología de los padecimientos en orden cronológico. _Gesticulaciones

6 V. - INTERROGATORIO POR APARATOS Y
V.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS (Descritos por el informante y/o el paciente)

7 VI.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Descripción en orden cronológico de todos los Padecimientos anteriores desde el momento del Nacimiento. Estudios de laboratorio y gabinete previos.

8 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
Prenatales: Evolución del embarazo Amenaza de aborto Edad gestacional en que se presentó.

9 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
… Prenatales: Exposición a rayos X Enfermedades transmisibles Tipo y Rh sanguíneo Medicamentos

10 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
Natales: Número de gesta. Edad gestacional. Duración del trabajo de parto. Tipo de parto. Tipo de analgesia.

11 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
Natales: APGAR ¿ Si se utilizó reanimación o incubadora y por cuánto tiempo? Peso al nacer Talla P.C., P.T., P.A.

12 Esfuerzo respiratorio
APGAR 1 2 Frecuencia cardiaca No Lenta < 100 100 ó más Esfuerzo respiratorio Hipoventilación Llanto llanto débil vigoroso Tono muscular Flacidez Flexión discreta Flexión total de extremidades Reacción Respuesta a estímulos Ninguna discreta Coloración Cianosis Acrocianosis Sonrosado y palidez Puntuación Máxima ideal: 10 Pronóstico satisfactorio: 7 a 10 Pronóstico grave: 3 a 5 Pronóstico muy grave: 0 a 2

13 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
Post-natales Alimentación del nacimiento a la fecha Ablactación Destete Higiene Relaciones interpersonales Contacto con animales (mascotas)

14 VII.- ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS Y PSICOSOCIALES
...Post-natales Desarrollo psicomotor (a que edad succionó, fija vista, prensión, búsqueda, gatea, camina, control de esfínteres, inicio de escuela y año escolar actual). Tipo de vivienda. Inmunizaciones.

15 VIII.- ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres, hermanos abuelos. Edad Sexo Escolaridad Estado de salud Padres: alcoholismo tabaquismo Drogas. Violencia intrafamiliar Madre: abortos y cesáreas

16 IX.- EXPLORACIÓN FÍSICA
En menores de dos años se incluyen: Talla Peso Perímetro Cefálico Perímetro Torácico Perímetro Abdominal Signos vitales Inspección general Exploración general

17 X.- PARACLINICOS PREVIOS
Resultados de exámenes de laboratorio en el momento de la consulta.