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Publicada porJosé Manuel Valverde Blanco Modificado hace 8 años
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1 FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
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2 Prof. Dr. Fioravanti Vicente vrfioravanti@yahoo.com.ar
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3 ANALISIS DEL RIESGO ACTUARIAL
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4 Actuario - Definición El actuario es un profesional de las ciencias económicas, especializado en el desarrollo de productos y en la valuación de operaciones y entidades sujetas a riesgos relacionados con los seguros personales, seguros generales, la seguridad social, mercados de capitales y mercancías, sobre la base del establecimiento de condiciones de equilibrio actuarial integrado en procesos de planificación económico- financiera La función del actuario es analizar los aspectos presentes de una entidad sujeta a riesgos, en cuanto a su situación patrimonial y financiera, identificando los aspectos de riesgos y en función de su horizonte de planeamiento realizar proyecciones económicas y financieras sobre la base de modelos determinísticos o estocásticos, conforme con la naturaleza de los datos y las condiciones de incertidumbre respecto de las variables intervinientes.
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5 Actuario – Áreas de acción Consideramos como especialidades dentro de esta profesión: Seguros sobre Riesgos Personales Seguros de Riesgos Patrimoniales o Generales Reaseguro Seguridad Social (Jubilaciones, Pensiones, Salud, Riesgos del Trabajo, Regímenes de Subsidios) Administración de Riesgos de Mercado (Gestión de Carteras de Inversión, Riesgos e Instrumentos Financieros Derivados) A nivel mundial, los actuarios se han concentrado dentro del sector asegurador y reasegurador privado en sus diferentes vertientes, incluyendo el sector de las pensiones. Un considerable grupo de actuarios han preferido diversificar su horizonte profesional, lo que les ha impulsado a incursionar en otros sectores como informática y sistemas, economía y finanzas, administración de riesgos, estadística, SALUD, demografía e investigación de operaciones.
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6 Qué hace un Actuario en el Area de Salud? Desarrollar modelos que vinculan la parte cl í nica y epidemiol ó gica del proceso de la enfermedad o de procesos de prestaci ó n de servicios de salud, con sus implicaciones financieras y econ ó micas. Los modelos actuariales usados en el sector salud se estructuran mediante hipótesis de trabajo empleando datos básicos de morbilidad, mortalidad, así como información sobre duración y tipo de tratamientos, costos de insumos y medicamentos, prioridades en salud, población expuesta y obviamente, los recursos. Una gran parte de los modelos a desarrollar son estocásticos, dada la naturaleza aleatoria de las enfermedades que se analizan.
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7 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (1) Cotización de Planes Desarrollo de Nuevos Productos Individuales Cotizaciones de planes colectivos e individuales Monitoreo y actualización de Tablas de precios Análisis de rentabilidad Por producto Por segmento/perfil de cartera Por cuenta corporativa Política de aceptación de nuevos beneficiarios Participación en el establecimiento de políticas y procedimientos de aceptación
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8 Competencias del área actuarial en la administración del riesgo en salud (2) Funciones operativas Permanente monitoreo de la cartera Desarrollo y monitoreo Datamart/Datawarehouse Fuente de información estadística Reportes Área Médica sobre calidad y utilización Perfiles médicos Participación en la presupuestación anual del costo médico y análisis de desvíos.
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9 1- Cotización de planes Objetivos : Lograr la equidad, adecuación y competitividad de los precios en beneficio del cliente y la empresa Cuantificar la contribución económica esperada en el corto y mediano plazo. Alinear los objetivos de crecimiento de cartera con los de rentabilidad definidos para la entidad. Contribuir a la retención de los clientes
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10 Variables de la Conformación del precio Distribución Etárea del Grupo Distribución Geográfica del grupo Industria o Segmento del Mercado Diseño del plan de Salud Carácter del Plan (obligatorio/Opcional) Tendencias en la Utilización Tendencias en el Costo Contratos con los Prestadores Preexistencias/antecedentes y casos especiales Marco Regulatorio Programas de contención de costos: Impacto en la utilización Impacto en el costo de los servicios Nivel general de salud de la población. Nivel cultural y económico de la población. ExplícitasImplícitas
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11 Objetivo de rentabilidad Áreas geográficas Competencia Gastos no médicos asociados Cotizaciones: Desarrollo Planes Individuales : Aspectos a considerar en la determinación del precio: Base/diseño de Facturación Diseño de Beneficios Cartillas / condiciones de contratación Mercado Objetivo Mercado Objetivo Políticas de derivación Estudio de consumos esperados PRECIO
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12 Objetivo de rentabilidad Gastos no médicos asociados Cotizaciones planes Colectivos Aspectos a considerar en la determinación del precio: Base/diseño de Facturación Planes de Beneficio condic. pliego Cartillas / condiciones de contratación Análisis demográfico Prestadores Preferenciales Estudio de consumos esperados PRECIO
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13 2- Rentabilidad de la cartera Objetivos : 1. Identificar la rentabilidad por cliente basada en el gasto médico real incurrido, desagregado por los distintos componentes que lo conforman. Cuentas deficitarias Detectar en cuentas deficitarias las variables de mayor impacto y posibles desvíos. Promover y analizar medidas para revertir déficits, conjuntamente con las áreas médica y comercial. Modificaciones en Paquete de beneficios Red de prestadores Nivel de facturación 2. Monitorear la evolución en el tiempo de la cartera y el impacto de medidas correctivas implementadas.
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14 Análisis de rentabilidad de cartera Estudio demográfico: evolución y actual Análisis de la utilización real histórica Identificación de casos catastróficos Apertura del costo médico por componente Concentración de prestadores/costos Análisis de facturación / efectividad de cobranza Consideración efecto impuestos Asignación de costo de transferencia prestadores propios Cálculo de la contribución marginal Comparación comportamiento con cartera similar Análisis de desvíos
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15 Análisis de rentabilidad de cartera Corrección de desvíos Base de Datos –Tasas de Utilización (admisión, días cama, ocupación, visitas, Lab, Rayos, Farmacia, otros) –Distribución etarea / sexo Fuente de información Modelo de cotización Nuevas Iniciativas Impacto Económico Recopilación de información * Planes de Beneficios * Facturación anual * Contribución esperada
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16 Cómo presupuestar el costo médico Elementos para el control de gestión – análisis dinámico : Monitoreo mensual por rubro de las principales componentes del Costo Médico Análisis de desvíos Medición de impacto las acciones de mejora Costo pmpm por beneficiario y por población expuesta Control de utilización
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17 Resumiendo… El Actuario analiza los eventos pasados, el riesgo presente involucrado y modela qué podría pasar en el futuro. Es indispensable una buena calidad de información!
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18 Para finalizar… Una valuación actuarial no persigue realizar pronósticos sobre las condiciones de gastos y financiamiento Mediante técnicas de modelización se pretende suministrar insumos informáticos respecto a los resultados más plausibles que se alcanzarían bajo ciertas hipótesis, parámetros o supuestos programáticas. económicos, demográficos y epidemiológicos Se formula y analiza de diversos escenarios, para mejorar el impacto y la cobertura de los programas que se evalúan.
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21 Pausa (calabria) GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
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