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Farmacología 2º Grado Enfermería E.U.E. Diputación Málaga.

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1 Farmacología 2º Grado Enfermería E.U.E. Diputación Málaga

2 Cuando un paciente presenta un déficit nutricional suele necesitar un tratamiento intensivo de reposición, pero además puede presentar problemas de ingestión, digestión o metabolismo de todos o algunos nutrientes necesarios. Es en estos casos cuando las técnicas de apoyo nutricional o nutrición artificial (NA), alcanzan toda su importancia.

3 Las técnicas de soporte nutricional se definen como la administración de nutrientes y otras sustancias terapéuticas, por vía oral o directamente en el estómago o en el intestino, y/o por vía intravenosa con el propósito de mejorar o mantener el estado nutricional de un paciente. Son dos las técnicas que se pueden usar: Nutrición enteral (NE) a través de vía oral, sonda nasogástrica, otomías y Nutrición Parenteral (NP) a través de vía central.

4 Consiste en la administración de nutrientes directamente a la circulación sanguínea, por vía endovenosa, en pacientes que son incapaces de alcanzar los requerimientos nutricionales por vía oral o enteral. Por tanto se obvia el proceso digestivo y el filtro hepático.

5 Pacientes con incapacidad para absorber nutrientes a través del tracto gastrointestinal (diarreas severas, vómitos intratables, resección masiva del intestino delgado...) Pacientes que van a recibir dosis elevadas de quimioterapia, radioterapia o trasplante de médula ósea. Pancreatitis aguda moderada o severa. Malnutrición severa con tracto gastrointestinal no funcional. Catabolismo severo con o sin malnutrición si se prevé que el tracto gastrointestinal no funcionara en 5-7 días.

6 Nutrición parenteral total (NPT): suple totalmente los requerimientos nutricionales del paciente. Nutrición parenteral parcial (NPP): suple parcialmente los requerimientos nutricionales del paciente. Nutrición parenteral central (NPC): los nutrientes se administran por vía central, es decir, el catéter se inserta en venas próximas a la cava superior, como la subclavia, la axilar, y la yugular. Se utiliza para soluciones hipertónicas. Puede ser total o parcial. Nutrición parenteral periférica (NPP): Los nutrientes se administran por vía periférica, utilizando venas alejadas de la cava superior, como la basílica, la cefálica o la safena; se utilizan soluciones isotónicas o levemente hipertónicas. Puede ser total o parcial.

7 La utilización de una u otra vía depende de: 1- Las necesidades energéticas del paciente: generalmente se utiliza NPC cuando se deben cubrir todas las necesidades del paciente y la NPP en caso contrario. 2- La osmolaridad del preparado: La NPC se utiliza cuando se prevé largos periodos. 3- Del estado de las venas periféricas: se usa NPC cuando el estado de dichas venas es malo.

8 Una vez calculados los requerimientos calórico-proteicos y preparada la fórmula de NP, generalmente el primer día se infunden la mitad de los requerimientos calculados y, si existe buena tolerancia tras 24 horas, se completan las kcal estimadas. Otra posibilidad es comenzar la perfusión a mitad de ritmo respecto al final estimado y elevarla progresivamente pasadas 4-24 horas, si no ha tenido complicaciones. En casos de desnutrición severa puede ser necesario alcanzar los requerimientos calóricos más lentamente para evitar el síndrome de renutrición.

9 - Catéteres de nutrición parenteral: son de distintos tipos según se utilice una vía central o periférica. - Equipos de administración intravenosa: generalmente se utilizan bombas de infusión volumétricas.

10 Una solución típica de NP aporta alrededor de 1 kcal/ml, con una relación de calorías/nitrógeno de 150/1, apropiada para la síntesis proteica y el anabolismo. Si el paciente sufre estrés, la relación será de 100/1 y si a éste se añade un fracaso multiorgánico se debe disminuir a 80/1. No obstante, la formula debe ser diseñada para un manejo flexible y respondiendo a las necesidades del paciente.

11 Necesidades proteicas: se cubren generalmente mediante aminoácidos puros cristalizados. Se deben suministrar diariamente un mínimo de proteínas exógenos par mantener el balance nitrogenado. La mayoría de los pacientes cubren sus necesidades con 1-2 g/kg de peso, según el grado de estrés a que este sometido. Necesidades de hidratos de carbono: se suele usar glucosa a que es el sustrato más rápidamente utilizable. Generalmente suponen el 50 – 60 % de las calorías no proteicas.

12 Necesidades de lípidos: las grasas son la fuente calórica más concentrada (9 kcal/g) con una osmolaridad muy baja, por lo que pueden ser empleadas con seguridad tanto en NPC como en NPP. Es necesario aportarlas para prevenir la deficiencia de ácidos grasos esenciales. En general el aporte suele estar entre un 30 – 50 % de las calorías no proteicas estimadas, no debiendo superar el 60% de las mismas. Siempre se deben suministrar junto con hidratos de carbono para evitar acidosis metabólica. Vitaminas y minerales: deben administrarse en las cantidades que requiera la situación clínica del paciente.

13 La elaboración de la NP no está exenta de riesgos, por lo que tanto su prescripción como su preparación y administración deben estar a cargo de personal especializado. La forma más eficaz de hacerlo es mediante equipos de nutrición multidisciplinares especializados formados por médicos, farmacéuticos, dietistas, enfermeros... Cuyo objetivo será garantizar un soporte nutricional seguro y eficiente.

14 Formulación/prescripción: en función de los requerimientos de cada paciente. Condiciones de preparación: debe hacerse bajo la supervisión directa del farmacéutico siguiendo las directrices establecidas tanto para garantizar la compatibilidad y estabilidad como las condiciones de asepsia y esterilidad, ya que la composición de la NP constituye un medio de cultivo idóneo para determinados gérmenes. Debe existir dentro del servicio de farmacia una unidad centralizada de control y preparación de NP. Estabilidad y compatibilidad de los componentes. Filtración en línea: para prevenir el paso de partículas, microorganismos o aire al organismo del paciente se deben usar filtros durante el proceso de administración de NP.

15 Identificación: las preparaciones de NP deben estar perfectamente identificadas con etiquetas que incluyan los siguientes datos: 1. Identificación y localización del paciente (nombre y apellidos, planta de hospitalización, nº de cama) 2. Composición: macronutrientes, micronutrientes, oligoelementos, vitaminas. 3. Calorías, volumen, osmolaridad. 4. Aditivos: insulina, Heparina... 5. Vía de administración, velocidad y duración de la administración. 6. Fecha de elaboración, caducidad y condiciones de conservación.

16 El espacio debe diseñado con paredes de fácil lavado. Buena iluminación. Sistema de ventilación unidireccional Lavamanos con pedal Mesas de acero inoxidables El área debe estar dividida en área gris, área semi gris y área estéril.

17 Cabina de flujo laminar: su objetivo es proveer un flujo constante de aire limpio en el área de trabajo después de pasar por un filtro retenedor de bacterias (retiene un 99.9 %). Paquete de ropa estéril: sabanas, campos, bata, funda, guantes. Gorro y mascarillas.

18 La elaboración de mezclas de NP es compleja, constituye fórmulas magistrales debido a la cantidad de componentes que intervienen en su formulación, ya que intervienen no solo muchos componentes (macro y micronutrientes) sino también las interacciones químicas y fisicoquímicas existentes entre ellos, sin podernos olvidar del material que está hecho la bolsa, la luz, la temperatura y el oxígeno pueden afectar a la estabilidad de la fórmula. Por tanto deben existir protocolos de elaboración.

19 La mezcla de componentes de nutrición parenteral, se hará en campana de flujo laminar horizontal utilizando técnica aséptica, por personal cualificado y bajo la supervisión de un farmacéutico especialista en farmacia hospitalaria. La forma de añadir distintos componentes de la mezcla debe respetar un orden para evitar problemas de precipitación y floculación, se recomienda mezclar primero los aminoácidos y la glucosa e introducir en último lugar las grasas, para minimizar el efecto desestabilizante del pH ácido de la glucosa. Además es uno de los últimos componentes a añadir debido a que por su opacidad hace que no podamos ver si se forman precipitaciones en la bolsa. Componentes incompatibles son e fosfato y el calcio, se debe calcular su proporción al ser adicionados, utilizar fuentes orgánicas de los mismos y separar al máximo el momento de adición entre ellos. Se debe agitar suavemente tras la suma de cada componente para garantizar una adecuada homogenización

20 Dieta protocoloSEP-15 MacronutrientesTauramin Dipeptiven SMOFlipid Glucosa 1000 ml de 8% 100 ml 250 ml de 20% 500 ml de 40% MicronutrientesPolielectrolítica PLUS Braun Oligoelementos Decan Vitaminas Cernévit Glicerofosfato Sódico 1M Fosfato Monopotásico 1M 20 ml 40 ml 5 ml 10 ml

21 Dado que los pacientes que no tienen comorbilidades importantes no requieren, en general, nutrición individualizada, los laboratorios farmacéuticos, proveen de productos ya diseñados con cantidades de macronutrientes fijas que podrían adaptarse a situaciones y pacientes en unas circunstancias determinadas. Todo ello nos permite elegir entre las formulaciones magistrales o las bolsas prediseñadas según el paciente a tratar.

22 Las bolsas prediseñadas (también llamadas en farmacia precocinadas) tienen dos o tres compartimentos (bolsas tricamerales), separados entre si para evitar mezclas inestables o insolubles, donde se encuentran distintos macronutrientes, que se mezclaran fácilmente con el simple gesto de enrollar la bolsa en el momento que necesitemos usarla. Algunas de ellos tienen también electrolitos. A estas bolsas se les puede añadir, por parte del personal entrenado para ello y en las condiciones adecuadas (como en la preparación de formulas magistrales), tanto macronutrientes y micronutrientes como iones y/o fármacos.

23 La utilización de la NP presenta una serie de riesgos, algunos de los cuales puede suponer un peligro vital para el enfermo, por lo que es necesario una administración y monitorización correcta de la técnica. Podemos agrupar las complicaciones en cuatro grandes grupos: 1.COMPLICACIONES DEL CATÉTER 2.COMPLICACIONES METABÓLICAS 3.COMPLICACIONES SÉPTICAS 4.COMPLICACIONES ÓSEAS Y HEPÁTICAS

24 Las mas frecuentes son las relacionadas con la técnica de punción: neumotórax por laceramiento de pleura, punción de la arteria o plexo braquial, embolia gaseosa durante el cambio de catéter o desconexión accidental del mismo, embolia del catéter al seccionarse este y quedar dentro del vaso, colocación anómala del catéter al entrar en cualquier vaso. Menos frecuentes y relacionadas con lesiones del endotelio o la pared de los vasos son la trombosis de las grandes venas, el hemotórax, el hemomediastino y el quilotórax.

25 Complicaciones relacionadas con los macronutrientes: 1.Glucosa: hiper e hipoglucemia. 2.Lípidos: hiperlipemia. Complicaciones relacionadas con los micronutrientes: 1.Sodio: hiper e hiponatremia 2.Potasio: hiper e hipopotasemia. 3.Magnesio: hipomagnesemia 4.Fosfato: hiper e hipofosfatemia. 5.Déficit de vitaminas.

26 La sepsis del catéter es una de las complicaciones mas frecuentes y probablemente la mas grave en estos pacientes. Los factores que pueden contribuir a ella son muy variados: desnutrición, uso indiscriminado de antibióticos, heridas contaminadas, etc., por ello la colocación, el mantenimiento y el manejo del catéter y sus conexiones en perfectas condiciones es de vital importancia.

27 Se presentan cuando se utiliza NP a largo plazo y como única vía de administración de nutrientes. A nivel óseo se observan cambios histológicos que recuerdan a la osteomalacia y que analíticamente originan hipercalcemia, hipercalciuria e hiperfosfatemia. En el hígado se han descrito cambios histológicos parecidos a los producidos por hepatitis alcohólicas: colestasis, inflamación portal y esteatosis. Analíticamente se observa un constante incremento de la bilirrubina, las transaminasas y la fosfatasa alcalina. Desde el punto de vista clínico no manifiestan ningún tipo de molestia y solo es objetivable la ictericia.

28 Preparación rigurosa en condiciones de asepsia. Lavado de manos antes de manipular el sistema de np y el sitio intravenoso. Cuidados del catéter y de la zona de inserción (limpieza y desinfección con clorhexidina). Vigilancia de la técnica de alimentación y buen funcionamiento de la bomba de perfusión. Vigilar la velocidad de perfusión. Vigilar resultados de laboratorio para detectar infección o desequilibrios hidroeléctricos. Monitorización de la evolución nutricional. Determinación de la efectividad de la terapia nutricional. Valoración de la glucosa. Medición de ingesta y excretas.

29 Es la NP que se administra estando el paciente ubicado en su propio domicilio. Está indicado en todos aquellos pacientes candidatos a recibir NP por periodos de tiempo prolongados y que no presentan alteraciones clínicas que obliguen a mantenerlos hospitalizados.

30 Aguilar Muñoz, Raquel Alcoba Otón, Alicia Alguacil España, Beatriz Almeda Amaro, Marta Álvarez Halton, Marina Victoria Arrieta Rodríguez, Susana Báez Bolaños, Teresa Bellido Martín, Miguel Calvente Gil, Samuel Calvo Ortega, Helena Campos Fernández, Fernando Carpena Istán, Eva Carrasco Ruiz, Cristóbal Javier Carvalho Da Silva, María Joana


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