PROTOCOLO MASTITIS DE LA LACTANCIA E. VILLARROYA

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1 PROTOCOLO MASTITIS DE LA LACTANCIA E. VILLARROYA
PROTOCOLO MASTITIS DE LA LACTANCIA E. VILLARROYA. SERVICIO DE GINECOLOGÍA E. FUENTES SERVICIO DE MICROBIOLOGÍA

2 INTRODUCCIÓN OMS: la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses es la mejor forma de alimentación. Beneficios: a corto y largo plazo, salu d madre y RN. Más de 100 componentes bioactivos, “oro líquido” Beneficios múltiples: nutricional, inmunológicos, psicológicos, medioambientales, económicos. Principales motivos de destete: mastitis, dolor pezón. Responsabilidad de todos los profesionales sanitarios: diagnóstico precoz, tratamiento eficaz. Escasez de estudios microbiológicos (Dep. Nutrición Universidad Complutense Madrid)

3 DEFINICIÓN Varía según la literatura.
La OMS define mastitis como proceso inflamatorio de la mama, que puede acompañarse o no de infección. Suele asociarse a la lactancia, por eso se conoce como mastitis de la lactancia o puerperal. Mastitis no infecciosa: es debida al estancamiento de la leche y al bloqueo de los conductos. Mastitis infecciosa: se debe a las grietas o lesiones de los pezones, que permiten la entrada de los microorganismos a la glándula mamaria. Existe una secuencia patológica desde la mastitis no infecciosa, hasta la mastitis infecciosa y el absceso. Inflamación local de la mama (enrojecimiento, tumefacción, dolor) que puede asociar fiebre y malestar general en la mujer lactante.

4 DEFINICIÓN La leche humana contiene bacterias: estafilococos, estreptococos, bacterias lácticas Mastitis: disbiosis de la microbiota normal, aumenta el agente causal, desaparecen las bacterias fisiológicas Los microorganismos provocan obstrucción de ductos y/o grietas, que son más la consecuencia que la causa de la infección BACTERIAS OBSTRUCCIÓN, GRIETAS

5 ANATOMÍA

6 EPIDEMIOLOGÍA La incidencia varía según estudios entre el 2-10% y el 3-33% de madres lactantes. Depende de la definición o tipo de mastitis y del número de semanas postparto. El 75-90% ocurren en las 12 primeras semanas, puede ocurrir en cualquier momento de la lactancia. España: incidencia estimada del 10% La incidencia de mastitis graves que precisan hospitalización es mucho menor: 9/ partos.

7 ETIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO
Suelen asociar problemas durante el amamantamiento (bloqueo o éstasis lácteo). Solucionar el problema subyacente. - grietas en los pezones - retención láctea, ingurgitación - ductos obstruidos - vaciado ineficaz - tomas infrecuentes - sobreproducción de leche - destete rápido - enfermedad de la madre o del niño - colocación del niño incorrecta - dificultad en el agarre o succión - presión en la mama: sujetador, cinturón seguridad, dormir boca abajo - estrés, cansancio, malnutrición materna Los microorganismos acceden a la leche estancada a través del pezón, lo que provoca la mastitis, que puede complicarse con un absceso mamario.

8 ETIOLOGÍA MICROBIOLOGÍA
Patógenos más frecuentes Estafilococo es el principal agente % S. aureus (Estafilococo coagulasa positivo) es el más común tradicionalmente, incluyendo el S. aureus meticilín resistente (SAMR), principal patógeno de las mastitis lactacionales ocasionadas por un solo tipo de microorganismo. S. epidermidis (coagulasa negativo) ha aumentado su importancia en mastitis crónicas humanas y bovinas. Patógenos menos frecuentes: Estreptococos % Estreptococos grupo viridans: Streptococcus mitis, S. oralis, s. salivarius Estreptococos beta-hemolíticos: S. pyogenes grupo A, S. agalactiae grupo B S. pneumoniae Corynebacterium sp., E. coli y otras Enterobacterias <3% Mycobacterium tuberculosis ,1% paises desarrollados, 0,3-5% zonas endémicas Levaduras, menos frecuentes de lo que se cree, papel anecdótico

9 MASTITIS POR LEVADURAS : EL MITO DE LAS CÁNDIDAS
Son muy raras: 4 casos/4000 muestras No dan mastitis en ninguna otra especie de mamíferos (pese a que hay más estudios microbiológicos) Candida parapsilopsis, Saccharomyces cerevisiae Las levaduras no son difíciles de aislar: - se aisla más fácil en leche de mujer sana que en mastitis - la tasa de colonización y el riesgo de infección por levaduras es mayor en diabéticas ¿Dónde radica el origen del mito de la candidiasis mamaria? - en la boca hay levaduras en pequeña concentración - los estafilococos estimulan la proliferación de C. albicans - el niño con muguet transfiere levaduras a la piel del pecho - describen que da dolor típico lacerante como clavar agujas Traramiento: fluconazol, 400 mg el primer día, seguido de 200 mg al día, durante 14 días

10 CLÍNICA Lo más frecuente es el dolor intenso en pinchazos como único síntoma, asociado o no a grietas e induración. Se debe a obstrucción parcial de los ductos por biofilms bacterianos, que aumentan la presión de la leche sobre el epitelio inflamado La mastitis “de libro” con afectación del estado general son el 10-15% Mastitis: zona inflamada (roja, caliente, dolorosa y dura) en la mama lactante. Puede asociar fiebre de más de 38.5 ºC y síntomas generales similares a la gripe (fiebre, escalofríos, mialgias, malestar general) Puede asociar adenopatías axilares dolorosas. Los casos de shock séptico son raros. Absceso mamario: afecta el 3-10% de mastitis. Dolor más intenso, piel roja, caliente y turgente, deformación del pecho, suele asociar fiebre. Imagen ecográfica típica.

11 ABSCESO MAMARIO

12 ABSCESO MAMARIO

13 ABSCESO MAMARIO

14 ABSCESO MAMARIO

15 ABSCESO MAMARIO

16 ABSCESO MAMARIO

17 ABSCESO MAMARIO

18 FÍSTULAS MAMARIAS

19 FISTULOTOMÍA

20 FISTULOTOMÍA

21 FISTULOTOMÍA

22 ABSCESO MAMARIO

23 DIAGNÓSTICO ESTUDIO MICROBIOLÓGICO
Esencial para un tratamiento eficiente. Diferencia las mastitis infecciosas de las no infecciosas. Debe hacerse siempre cultivo de leche ante toda mujer lactante que refiera dolor, y cultivo del frotis de grieta solo si tiene aspecto infeccioso. CULTIVO DE LECHE Y ANTIBIOGRAMA: identifica como patógenos a los microorganismos de la flora normal cuyo recuento es anormalmente elevado. Indicaciones OMS: mastitis graves, sin respuesta a antibiótico, recurrentes, nosocomiales, alergia ATB Normas de obtención de la muestra de leche para cultivo: . Limpiar la areola pezón antes, para disminuir la contaminación cutánea y los resultados de cultivos con falsos positivos. . Exprimir la leche manualmente en un recipiente de orina estéril sin tocar su interior. . Desechar la primera parte de la leche obtenida para evitar la contaminación con la flora cutánea. CULTIVO DEL FROTIS: En caso de grietas de aspecto infeccioso o lesión de la areola-pezón similar a dermatitis atópica o eczema, debe descartarse infección estafilocócica o estreptocócica tomando frotis con torunda con medio de transporte (tapón azul). No aplicar corticoides hasta descartar la infección, porque pueden producir un síndrome de piel escaldada. IMÁGENES Ecografía, Resonancia magnética.

24 ABSCESO MAMARIO

25 TOMA DE MUESTRAS 1. Las muestras se deben recoger inmediatamente antes de una toma y, si es posible, tras haber trascurrido al menos 2 horas desde la toma anterior. Se aconseja la primera toma de la mañana ( h). 2. Tras la toma anterior a aquella en la que se vayan a recoger las muestras para el cultivo no se debe aplicar ningún tipo de pomada o solución. 3. Inmediatamente antes de la recogida, la paciente debe lavarse las manos con agua caliente y jabón (o un producto similar) y secárselas con una toalla limpia o una toallita de un solo uso. 4. Limpiar ambos pezones antes de la recogida de la muestra. 5. La recogida de muestras de leche se debe efectuar mediante presión manual, sin la ayuda de ningún tipo de accesorio (pezoneras, formadores de pezones...). En ningún caso se deben emplear extractores (sacaleches). 6. Las muestras de leche se deben recoger en envases estériles, como los empleados habitualmente para el análisis de muestras de orina o heces. Hay que recoger una muestra de cada pecho (cada una en un envase independiente), empezando por el pecho que este menos afectado en el momento de la recogida, descartando las primeras gotas de leche. Si los dos pechos tienen aproximadamente el mismo nivel de afectación, el orden es indiferente. El recipiente se debe colocar debajo del pezón, dentro de la areola mamaria. 7. Evitar tocar el interior del frasco o del tapón con los dedos. No utilizar nunca recipientes intermediarios (cucharas, biberones, vasos, botellas, etc. 8. El volumen necesario para el cultivo de una muestra de leche es de 1 mL 9. Cerrar perfectamente el frasco para evitar derramamientos durante su transporte. 10. Rellenar una etiqueta con el nombre, apellidos, pecho del que procede la muestra y fecha y hora de la recogida. Pegar la etiqueta sobre el frasco seco. 11. Las muestras pueden permanecer sin refrigerar un máximo de 1 hora. Si el tiempo de entrega va a ser superior a 1 hora, se pueden mantener en refrigeración a 4ºC durante un máximo de 24 horas. Si el tiempo de entrega de las muestras va a ser superior congelar a una temperatura igual o inferior a –20 ºC, sin que se rompa la cadena de frio.

26 TOMA DE MUESTRAS Datos a consignar en la petición:
- Período lactancia: parto, temprana (0-3 meses), media (3-6 meses), tardía (> 6 meses). -Tratamiento antibiótico previo (final embarazo, profilaxis SAB, tratamiento empírico mastitis). - Sospecha o no de infección nosocomial (2 semanas tras parto). - Mastitis unilateral/bilateral. - Presencia de: grietas, fiebre, enrojecimiento, tumefacción, induración, escalofríos, pinchazos, infartación ganglios axilares, malestar general (cefaleas, nauseas, vómitos). - Absceso: deformación pecho, zona enrojecida, caliente, turgente…

27 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Ingurgitación: congestión que suele ser bilateral, molestias más que dolor, no asocia síntomas sistémicos - Ductos obstruidos: no asocia síntomas sistémicos. - Absceso mamario: la ecografía permite diferenciarlo de la mastitis y hacer punción drenaje guiada. - Galactocele: quiste de retención láctea, no hay síntomas sistémicos. La ecografía facilita la punción - Cáncer de mama inflamatorio: piel de naranja, suele asociar adenopatías axilares. La Resonancia magnética es útil. - Síndrome de Raynaud: vasoespasmo de arteriolas provocado por el frío o el estrés. Cambios de coloración de la piel bifásicos o trifásicos: palidez marmórea, luego azul cianótico y finalmente enrojecimiento, suele asociar dolor intenso. - Mastitis tuberculosa: nodulo irregular. Debe remitirse muestra (biopsia) para cultivo de micobacterias. - Herpes: debe tomarse torunda para cultivo y para detección molecular para el VHS con PCR (Reacción en cadena de polimerasa)

28 TRATAMIENTO 1. CORRECTO VACIADO DE LA MAMA
El paso más importante del manejo de la mastitis es el vaciado de la mama frecuente y eficaz. Empezar por la mama afecta, salvo que el dolor lo impida. Observar la colocación y el agarre. El masaje de la zona afecta hacia el pezón durante el amamantamiento puede ayudar. Si al finalizar la toma, queda leche, acabar de vaciar la mama manualmente o con un sacaleches. No hay riesgos para el bebe a término sano en continuar la lactancia, el hacerlo disminuye el riesgo de desarrollar un absceso asociado al destete brusco. 2 MEDIDAS DE SOPORTE Adecuada ingesta de fluidos, nutrición y descanso Calor local: puede facilitar el flujo lácteo, pero debe ser inmediata a la toma. Después de la misma debe aplicarse frío local, que reduce el dolor y edema. Ingreso hospitalario: en casos con grave afectación del estado general. La permanencia del bebé junto a la madre es esencial para que la lactancia pueda continuar. 3. ANALGÉSICOS Facilitan el reflejo de eyección de la leche. Los AINE como el ibuprofeno son más eficaces para la inflamación que el paracetamol.

29 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
Deben iniciarse en mastitis cuyos síntomas no mejoran en horas o con afectación del estado general. Antes de instaurar tratamiento antibiótico debe hacerse cultivo de leche. Más del 75% de cepas de estafilococos son resistentes a eritromicina, clindamicina, mupirocina, cloxacilina, oxacilina y otros betalactámicos. (Muchas mastitis tratadas derivan en mastitis crónicas o recurrentes y cerca del 10% de mujeres tratadas desarrollan candidiasis vaginal) El antibiograma es importante, sobre todo cuando se aislan dos o más especies, para evitar seleccionar el crecimiento del germen resistente. Las cepas de estafilococos implicadas suelen ser sensibles a ciprofloxacino y sulfametoxazol-trimetoprim, (estos antibióticos no se prescribían tradicionalmente en las mastitis).

30 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a)- Ciprofloxacino. Nivel de riesgo para la lactancia 0: muy bajo, compatible, sin riesgo para la lactancia y el lactante, sin efectos adversos en el cartílago articular mg cada 12 horas, vía oral, durante 10 días. Los suplementos de hierro disminuyen su biodisponibilidad. b)- Sulfametoxazol 800mg y trimetoprima 160 mg (cotrimoxazol) cada 12 horas, vía oral, durante 10 días. Nivel de riesgo 1: riesgo bajo, bastante seguro, riesgo leve o poco probable. Contraindicaciones: prematuros o lactantes menores de 1 mes déficit de glucosa 6fosfato deshidrogenasa porfiria anemia megaloblástica alergia a sulfamidas, sulfonilureas, tiazidas c)- Vancomicina: - Todas las cepas de estafilococos son muy sensibles - Uso hospitalario, ya que es uno de los pocos antibióticos eficaces en el tratamiento de las infecciones nosocomiales graves por estafilococos multirresistentes. - Dada la importancia de la lactancia materna, ante una mastitis por un estafilococo multirresistente, cabe plantearse la hospitalización breve de la mujer para el tratamiento con vancomicina.

31 CAUSAS DEL FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
- Aumento de las cepas resistentes: hay muchos estafilococos meticilina resistentes (SMR): el 75-90% de S. epidermidis y el % de S. aureus. - Coexistencia de cepas con distinta sensibilidad a los antibióticos (ATB). - Formación de biofilms: explica que el germen sea sensible al ATB in vitro, pero no in vivo. Los biofilms son aglomeraciones de microorganismos adheridos a la superficie de los conductos galactóforos. Su desprendimiento favorece la diseminación o extensión de la infección.

32 PAPEL DE LOS PROBIÓTICOS
- Bacterioterapia: uso de bacterias probióticas para prevenir o tratar la colonización del hospedador por bacterias patógenas. - La leche materna es una fuente idónea de bacterias probióticas. - Algunos lactobacilos (fermentum, salivarius) reducen el recuento bacteriano en leche. - La administración de cepas probióticas puede ser un tratamiento complementario a los antibióticos. - Mecanismo de acción: estimulación del sistema inmune de la mama del huesped . - Se precisan más estudios para descubrir la vía por la que los lactobacilos administrados vía oral colonizan la mama. - Lactobacillus fermentum (Lactanza hereditum): 1 cápsula cada 8 horas, durante 2-3 semanas. BACTERIOCINAS: Son péptidos antimicrobianos producidos por bacterias. Son: nisina, lactocina 3147, uberolisina. Son activos frente a la mayoría de especies causantes de mastitis. En la leche de mujeres sanas suele haber cepas de Lactococos lactis productores de nisina. La nisina es muy eficaz en mastitis estafilocócicas refractarias a antibióticos y tiene poder cicatrizante de las grietas del pezón. En el futuro podría ser un tratamiento complementario a los antibióticos.

33 PRÁCTICAS NO RECOMENDABLES
Extender unas gotas de leche o lanolina (Purelan): favorece la infección por la humedad. En caso de sequedad es mejor aplicar aceite de oliva, pues el ácido oleico es antiinflamatorio y no favorece el crecimiento bacteriano. Calor local: aunque puede aliviar momentáneamente la obstrucción de los conductos galactóforos por los biofilms, favorece la multiplicación bacteriana. En caso de retención severa aplicar calor inmediatamente antes de la toma (3-5 minutos), e inmediatamente tras la toma aplicar frío local (5-10 minutos)

34 EFECTOS EN EL LACTANTE La calidad nutritiva y funcional de la leche mastítica es superior a cualquier leche artificial. No hay justificación para el destete porque hay tratamientos compatibles con la lactancia, no hay riesgo para la salud infantil y la leche mastítica tiene la misma calidad que la no mastítica. La leche mastítica contiene mayor concentración de bacterias y biofilms, pero no es perjudicial para el niño, cuyo intestino tiene mayor concentración de bacterias que la leche mastítica desde los primeros días de vida. La leche favorece el crecimiento de los microorganismos por su riqueza en nutrientes, cosa que no ocurre en el intestino. La mastitis estafilocócica, en el peor de los casos, puede fomentar la candidiasis oral en el niño o la dermatitis del pañal, complicaciones raras y que evolucionan bien.

35 ¡GRACIAS!