“ ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ”

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1 “ ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ”
    UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO   FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA   MEDICINA DEL DEPORTE Elaboró: Pasante Lic. Enf. Beatriz Montes de Oca Ríos Pasante Lic. Enf. Yaninn Domínguez Luna Asesor: Dr. Juan Manuel Revuelta Toledo y Medina 14 de Octubre 2011 “ ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ”

2 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL
Desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular

3 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL EPIDEMIOLOGIA.
TERCERA CAUSA DE MUERTE EN PAISES DESARROLLADOS. ACTUALMENTE QUINTA CAUSA DE MUERTE EN MÉXICO.

4 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. EPIDEMIOLOGIA.
SEXO Hombres 55%. Mujeres 45% . EDAD. Mayores de 65 años.

5 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. EPIDEMIOLOGIA.
EVC padecen cerca de 700,000/año Costo de la enfermedad aguda 6,000 –8,000 dólares en México.

6 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
EVC Isquémico: Síndrome clínico producido por el déficit absoluto o relativo de irrigación sanguínea de una o varias áreas del cerebro o del tallo encefálico.

7 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
Son episodios de disminución alteración neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral. Ataque isquémico transitorio. (AIT) Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR)

8 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva mas de horas de evolución. Ictus establecido. Es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración. Ictus progresivo o en evolución

9 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
EVC Hemorrágico: Síndrome clínico producido cuando un vaso sanguíneo en el cerebro se rompe. La sangre sale y puede irritar o lastimar al tejido cerebral, o causar daño a las áreas vecinas.

10 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
Es la mas frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico. H. Parenquimatosa Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente. H. subaracnoidea.

11 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. CLASIFICACIÓN
H. Epidural Se encuentra localizada la hemorragia entre la duramadre y la tabla interna del cráneo. Hematoma subdural Se encuentra localizada la hemorragia entre la aracnoides y la duramadre.

12 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. FACTORES DE RIESGO.
Obesidad Hipertensión Arterial. Tabaquismo

13 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. FACTORES DE RIESGO.
Diabetes Mellitus. Anticonceptivos Orales. Alcoholismo

14 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. FACTORES DE RIESGO.
Dieta. Factores Cardiacos. Variaciones sociales y étnicas. Fibrinógeno.

15 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Alteraciones motoras. Déficit motor Alteraciones de lenguaje. Disfunciones corticales. Déficit sensitivo

16 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. SIGNOS Y SÍNTOMAS.
Vértigos, mareos Cefalea, Náuseas y vómitos. Compromiso de conciencia. Crisis epilépticas.

17 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. EXPLORACIÓN FISICA.
Examen mental: habla durante el examen. Pares Craneales:I, II, III, IV, VI: agudeza , reacciones pupilares, movimientos oculares. Pares Craneales: VII, VIII, IX, X, XI, XII: Musculatura facial y expresión, audición, voz, musculatura de cuello, inspección de cavidad oral. Tono muscular y fuerza: Volumen proximal y distal extremidades,

18 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. EXPLORACIÓN FISICA.
Sensorio: Dolor, temp. medial y lateral todas extremidades, Vibración. Coordinación: Movimientos alternantes rápidos: manos, dedo, nariz. Reflejos: bicipital, tricipital, radial, cuádriceps, aquileo, plantar, clonus. Reflejos y movimientos anormales.

19 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. EXPLORACIÓN FISICA.
Exploración física general: Signos vitales. Marcha

20 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. DIÁGNOSTICO.
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA. ELECTROCARDIOGRAMA. GASES ARTERIALES. ANGIOGRAFIA CEREBRAL.

21 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. DIÁGNOSTICO.
DOPPLER TRANSCRANEAL. ELECTROENCEFALOGRAMA

22 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. SÍNDROMES VASCULARES.
HEMISFERIO DOMINANTE (IZQUIERDO). Presencia de los siguientes datos clínicos: afasia, hemiparesia derecha, perdida sensorial derecha, alteraciones en campo visual, alt. de la mirada conjugada a la derecha, disartria, dificultad para: leer, escribir o calcular. HEMISFERIO NO DOMINANTE (DERECHO). Negligencia del espacio visual Izq. defectos en campo visual izquierdo, hemiparesia izquierda, perdida sensorial Izq.alt. de la mirada conjugada a la izq. anosognosia, autotopagnosia, disartria, apraxias (vestido, construcional).

23 LESIÓN SUBCORTICAL PEQUEÑA O DE TALLO CEREBRAL
ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. SÍNDROMES VASCULARES. TALLO CEREBRAL/CEREBELO. HEMISFERIO POSTERIOR. Las características más frecuentes para esta localización: cuadriparesia o cuadriplejía, perdida sensorial en 4 extremidades, signos cruzados, ataxia de marcha o miembros, disartria, miradano conjugada, nistagmos, amnesia bilateral, defectos en campos visuales. Lesión Subcortical pequeña o de tallo cerebral LESIÓN SUBCORTICAL PEQUEÑA O DE TALLO CEREBRAL Evento Motor Puro: Debilidad de cara y miembros de un ladocorporal. Sin anormalidades de FMS, sensibilidad o en la visión.

24 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL. SÍNDROMES VASCULARES.
LESIÓN SUBCORTICAL PEQUEÑA DE TALLO CEREBRAL. Evento Sensorial Puro: Disminución en la sensibilidad de cara y miembros en un lado del cuerpo. Sin anormalidad en las funciones cerebrales superiores, movimiento ó en la visión. LESIÓN HEMORRÁGICA. Se presentan las características generales: Inicio súbito (puede ser gradual, sin pródromos o raros cefalea (50% de los casos), Alt. En el nivel de alerta variable 50-70% y no es rara la perdida el estado de alerta, crisis convulsivas no son frecuentes, el vomito y nauseas ocurren en (50% de los casos),puede haber o no rigidez de nuca, es común historia de HAS.

25 FISIOPATOLOGÍA

26 IRRIGACION LA CIRCULACION ARTERIAL QUE LLEGA AL CEREBRO, INTERVIENE EN LA FISIOPATOLOGIA, SIENDO LOS TROMBOS , EMBOLOS Y ANEURISMAS LA PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD VASCULAR, PRODUCIENDO ISQUEMIA O HEMORRAGIA.

27 IRRIGACIÓN LA SANGRE LLEGA AL CEREBRO PROVENIENTE DEL VENTRICULO
IZQUIERDO,POR MEDIO DEL ARCO AORTICO, DONDE SE RAMIFICA PARA DARNOS LAS ARTERIAS FINALES QUE IRRIGARAN AL CEREBRO. LAS ARTERIAS CAROTIDAS INTERNAS Y LAS VERTEBRALES, SON LAS QUE FORMARAN EL POLIGONO DE WILLIS.

28 POLIGONO DE WILLIS El polígono de Willis es una estructura anatómica arterial con forma de heptágono situada en la base del cerebro conformado por las arterias que lo nutren: Arteria basilar (AB) Arteria cerebral posterior(ACP) Arteria comunicante posterior (ACP) Arteria carótida interna(ACI) Arteria cerebral anterior(ACA) Arteria comunicante anterior(ACA)

29 CORTEZA CEREBRAL EL CEREBRO ESTA FORMADO POR DOS HEMISFERIOS, DERECHO E IZQUIERDO, QUE A SU VEZ ESTAN DIVIDIDOS EN LOBULOS.

30 LOBULOS CEREBRALES LOS LOBULOS VAN A RECIBIR SANGRE ARTERIAL DEL POLIGONO DE WILLIS.

31 ÁREAS DE BRODMAN Son áreas funcionales del cerebro.
Las mas importantes son: Área 4: motora primaria. Área 8: oculomotora Área 6: premotora. Área 44 y 45: area de la palabra y la escritura (Brocca) Área 41 y 42: auditivas Área 3, 1 y 2: sensitiva primaria. Área 43: gustativa. Área 17,18 y 19: visuales

32 DE ACUERDO AL AREA DE BRODMAN AFECTADA, YA SEA POR ISQUEMIA O HEMORRAGIA, VA A SER LA SINTOMATOLOGIA DEL PACIENTE.

33 TROMBOS Y EMBOLOS PUEDEN OBSTRUIR LA LUZ ARTERIAL, DISMINUYENDO EL FLUJO SANGUINEO PROVOCANDO ISQUEMIA

34 FLUJO SANGUINEO . FLUJO SANGUINEO CEREBRAL. (FSC) 50 – 55 ml/100g DE TEJIDO CEREBRAL MINUTO ES LA CIRCULA CION NORMAL

35 FLUJO SANGUINEO CEREBRAL (FSC)
SI EL FSC DISMINUYE HASTA 23ml /min PROVOCARA ISQUEMIA SI EL FSC DISMINUYE 10ml/min HABRA DAÑO CEREBRAL IRREVERSIBLE

36 HEMORRAGIA El factor fundamental en la producción de la lesión por hemorragia intraparenquimatosa es el desarrollo de un área isquémica cuyo volumen excede varias veces al volumen de la hemorragia. La sangre acumulada aumenta la presión local que disminuye el flujo sanguíneo regional.

37 VIA PIRAMIDAL LA VIA MOTORA POR EXCELENCIA, SE INCIA EN LA QUINTA CAPA DE LA CORTEZA CEREBRAL, EN LAS CELULAS DE BETZ. Cerca del 85% de los axones se decusa (se cruzan) en el bulbo raquídeo (en el punto conocido como desucación de las pirámides). Esto explica por qué los movimientos de un lado del cuerpo son controlados por el lado opuesto del cerebro.

38 hemipARESIA

39 EXISTEN 2 TIPOS DE MOTILIDAD: ESTATICA: CORRESPONDE AL TONO MUSCULAR
CINETICA: determina los movimientos que origina los desplazamientos del cuerpo A SU VEZ EN LA MOTILIDAD CINETICA ESTAN : VOLUNTARIA : SISTEMA PIRAMIDAL INVOLUNTARIA: SISTEMA EXTRAPIRAMIDAL

40 SISTEMA PIRAMIDAL NEURONAS ORGANIZADAS EN DOS UNIDAS POR HACES
NEURONA MOTORA CENTRAL O SUPERIOR: 4ª CIRCUNVOLUCION FRONTAL HAZ PIRAMIDAL Y HAZ GENICULADO SEGUNDA NEURONA O MOTRIZ PERIFERICA neurona motora superior es solo dinamogénica (estimulante) NEURONA inferior es efectora de la superior para estos movimientos neurona superior es inhibidora sobre la inferior SISTEMA PIRAMIDAL

41 la lesión de la neurona motora central abolición de la motilidad voluntaria y liberación de la involuntaria y del tono muscular La lesión de la neurona periférica produce la pérdida de todos los tipos de motilidad. síndrome de la neurona motora superior o central parálisis espástica. síndrome de la neurona motora periférica o inferior parálisis flácIda SISTEMA PIRAMIDAL

42 HEMIPLEJIA HEMIPARESIA

43 CUANDO EXISTE UNA HEMIPLEJIA TODOS LOS MOVIMIENTOS ESTAN ABOLIDOS MIENTRAS QUE CUANDO HAY UNA HEMIPARESIA SOLO HAY UNA DISMINUCION DE LA FUERZA MUSCULAR TENIENDO COMO CONSECUENCIA UNA DISMINUCION DE LA AMPLITUD DE LOS MOVIMIENTOS

44 CLASIFICACION

45 HEMIPARESIAS: el trastorno abarca la mitad del cuerpo, izquierda o derecha (un miembro superior, inferior y mitad del tronco; todos del mismo lado).

46 Paraplejías (o paraparesias): pérdida de los movimientos en ambos miembros inferiores.

47 Monoplejías (o monoparesias): parálisis de un solo miembro.

48 Plejía (o paresia) aislada: parálisis solo de un músculo o grupo muscular de un miembro.

49 HEMIPARESIAS

50 PRODUCIDA POR LA ALTERACION DE AMBAS NEURONAS DE LA MOTILIDAD VOLUNTARIA.
FRECUENTE la que depende de la neurona motriz central y dentro de ella la lesión a nivel del cerebro MENOS FRECUENTE lesión en el tronco cerebral y mucho menos aún las que dependen de lesión medular espinal.

51 HEMIPARESIAS DIRECTAS: SON AQUELLAS QUE CURSAN CON UNA PARALISIS FACIAL DEL MISMO LADO QUE LOS MIEMBROS Y EL TRONCO

52 LAS HEMIPARESIAS ALTERNAS SON AQUELLAS QUE COMBINAN LA PARALISIS DE UN MIEMBRO SUPERIOR, INFERIOR Y HEMITRONCO DE UN LADO (POR LESION DE LA NEURONA MOTORA SUPERIOR)

53 LAS HEMIPARESIAS ESPINALES SE INSTALAN POR LA LESION DE LA MITAD DEL ANCHO DE LA MEDULA ESPINAL Y DEBE LOCALIZARSE POR ENCIMA O A NIVEL DE SU ENGROSAMIENTO CERVICAL, RESPETA MUSCULOS DE LA CABEZA Y CARA Y LA HEMIPARESIA ES DEL MISMO LADO QUE LA LESION

54 HEMIPARESIA brusca se denomina ictus y si además la brusquedad de comienzo se instala un coma, se llaman ictus apopléjico. Esto sucede por ejemplo en un EVC hemorrágico o isquémico. CUANDO ES LENTO GENERALMENTE ES POR TUMORACIONES

55 SIGNO DEL FUMADOR DE PIPA
EN CASO DE COMA SE PUEDE RECONOCER LA HEMIPARESIA POR LOS SIG INDICIOS: MEJILLA FLACIDA SIGNO DEL FUMADOR DE PIPA CONTRACCION DE MUSCULOS FACIALES EN LADO SANO Y NO HAY RESPUESTA DEL LADO PARESICO REFLEJO CORNEANO AUSENTE LEVANTANDO LOS MIEMBROS SUP E INF. REFLEJO OCULOCEFALICO ARREFLEXIA CUTANEO ABDOMINAL SIGNO DE BABINSKI

56 SI EXISTE RECUPERACION DEL PACIENTE EN ESTADO DE COMA PUEDE EVOLUCIONAR A DOS ETAPAS: LA FLACIDA Y LA ESPASTICA HEMIPARESIA FLACIDA: LA NEURONA MOTORA INFERIOR TARDA EN ASUMIR SU AUTOMATISMO, EL PACIENTE PUEDE RESPONDER ORDENES, HAY ASIMETRIA FACIAL HAY REFLEJOS DE AUTOMATISMO MEDULAR Y ESTA ETAPA SOLO DURA UNAS SEMANAS

57 HEMIPARESIA ESPASTICA: MARCA EL FUNCIONAMIENTO DE LA NEURONA MOTORA INFERIOR Y SE EVIDENCIA HIPERTONIA MUSCULAR (SIGNO DE LA NAVAJA), CLONUS, SINCINESIAS Y BABINSKI, RASGOS FACIALES HACIA EL LADO ENFERMO

58 ETIOLOGIA

59 Traumatismos: pueden actuar directamente en una fractura con hundimiento del cráneo o una herida de arma de fuego.

60 Procesos circulatorios: infarto isquémico, hematoma.

61 Compresiones: por neoplasias benignas, maliGnas primarias o metastáticas, quistes hidatídicos, abscesos, hematomas.

62 DIAGNOSTICO

63 Por razones de anatomía y frecuencia, en presencia de una hemipARESIA debe pensarse en una interrupción de la vía piramidal a nivel del encéfalo del lado opuesto a la parálisis.

64 La existencia de síndrome extrapiramidal agregado orienta a problema del tronco o núcleo lenticular. Si también se comprueba síndrome cerebeloso sospéchese tronco cerebral y bulbo raquídeo. Si hay trastornos sensitivos con la hemiplejía sospechar problemas en el tálamo y el bulbo.

65 TRATAMIENTO

66 En la hemiPARESIA el inicio de la función motora voluntaria en las primeras dos semanas de la lesión se asocia a un una recuperación buena; por el contrario, luego de seis meses sin función motora voluntaria en la mano, el pronóstico de recuperación es malo.

67 En general, la mayor parte de la recuperación ocurre entre los primeros tres a seis meses de la lesión , aunque luego puede presentarse una recuperación mínima.

68 Realizar diariamente un programa de ejercicios pasivos en el arco completo de movimiento de cada una de las articulaciones afectadas por el déficit motor. La persona con hemiplejía puede utilizar la mano y el pie sanos para moverse en la cama y sentarse. Inicialmente gira el cuerpo hacia el lado menos afectado

69 Para reiniciar la marcha el paciente debe tener suficiente equilibrio de pies, no presentar contracturas en los flexores de la cadera, la rodilla o el pie y tener estabilidad motora en la cadera, es decir, un músculo glúteo máximo funcionando adecuadamente.

70 En la mano la deficiencia motora puede mejorarse por medio de la práctica cotidiana de movimientos funcionales de la extremidad, aunque en los casos más severos siempre se requerirá la compensación con el lado sano o la utilización de férulas o aditamentos que incorporen herramientas o utensilios de uso cotidiano para la persona

71 REPRESENTACION ESQUEMATICA DE LA INTERVENCION DE REHABILITACION
1.- FASE AGUDA: DEL INICIO DE LA ENFERMEDAD HASTA EL 1ER MES MEDICO FISIATRA TERAPIA FISICA ENFERMERA DE REHABILITACION TERAPIA OCUPACIONAL PSICOLOGIA 1 EVALUACION 5 SESIONES 3 SESIONES 2 SESIONES 2.- FASE INTERMEDIA: DEL 1ER AL 3ER MES TERAPIA DEL LENGUAJE * 10 SESIONES 6 SESIONES 3.- FASE TARDIA: DESPUES DE LOS 3 PRIMEROS MESES TERAPIA DEL LENGUAJE 4 SESIONES REEVALUACION MEDICA CADA 3 MESES DURANTE EL 1ER AÑO

72 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

73 terapia de ejercicios: ambulación
Deterioro de la ambulación r/c deterioro del estado físico, fuerza muscular insuficiente, deterioro neuromuscular m/p deterioro de la habilidad para caminar las distancias requeridas. dominio 4: actividad/reposo Clase 2: actividad/ejercicio nic noc terapia de ejercicios: ambulación 1.- Instruir acerca de la disponibilidad del uso de dispositivos de ayuda, si procede. 2.- enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el periodo de traslado 3.- ayudar al paciente con la ambulación inicial terapia de ejercicios: control muscular 1.- evaluar las funciones sensoriales 2.- establecer una secuencia de actividades diarias para potenciar los efectos de la terapia 3.- animar al paciente a practicar ejercicios de forma independiente ambular caminar con marcha eficaz (1gc-3mc) anda por la habitación (1gc-3mc) anda por la casa (1gc-3mc) movilidad mantenimiento de equilibrio (1gc-3mc) marcha (1gc-3mc) movimiento muscular (1gc-3mc) movimiento articular (1gc-3mc) mantenimiento de la posición corporal (1gc-3mc) Sistemas de enfermería: apoyo educativo ( x ) Parcialmente compensatorio( x ) Totalmente compensatorio ( )

74 nic noc Sistemas de enfermería: apoyo educativo ( x )
Trastorno de la imagen corporal r/c enfermedad (hemiparesia Facio-corporal) m/p sentimientos negativos hacia el cuerpo, verbalización de cambio en el estilo de vida. Dominio 6: Autopercepción Clase 3: imagen corporal nic noc apoyo emocional 1.. Comentar la experiencia emocional con el paciente 2.- ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad, ira o tristeza 3.- escuchar las expresiones de sentimientos y creencias 4.- proporcionar ayuda en la toma de decisiones imagen corporal imagen interna de si mismo (1np-3ap) adaptación a cambios en la función corporal (1np-3ap) adaptación a cambios en el estado físico adaptación a cambios en el estado de salud Sistemas de enfermería: apoyo educativo ( x ) Parcialmente compensatorio( ) Totalmente compensatorio ( )

75 nic noc Sistemas de enfermería: apoyo educativo ( x )
Riesgo de síndrome de desuso r/c parálisis (hemiparesia), inmovilización mecánica. Dominio 4: actividad/reposo clase 2: actividad/ejercicio nic noc Fomento del ejercicio 1.- explorar experiencias deportivas anteriores 2.- explorar las barreras para el ejercicio 3.- ayudar al individuo a desarrollar un programa de ejercicios adecuado a sus necesidades 4.- realizar los ejercicios con la persona Cambios de posición 1.- Colocar la posición terapéutica especificada 2.- Fomentar la realización de ejercicios activos o pasivos con un margen de movimientos 3.-. Colocación de respaldos y dispositivos para apoyo de los miembros y salientes Oseas Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas fuerza muscular (1gc-3mc) tono muscular (1gc-3mc) movimiento articular (1gc-3mc) movilidad mantenimiento de equilibrio (1gc-3mc) marcha (1gc-3mc) movimiento muscular (1gc-3mc) movimiento articular (1gc-3mc) mantenimiento de la posición corporal (1gc-3mc) Sistemas de enfermería: apoyo educativo ( x ) Parcialmente compensatorio( x ) Totalmente compensatorio ( )

76 BIBLIOGRAFIA PROYECTO ISS - ASCOFAME GUIAS DE PRACTICA CLINICA BASADAS EN LA EVIDENCIA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR SEP 2005 Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 118 – Agosto  2002 LA MOTILIDAD - 2ª parte: Las parálisis NANDA DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: DEFINICIONES Y CLASIFICACION McCLOSKEY DOCHTERMAN, JOANNE: CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CUARTA EDICION 2005 MOORHEAD,SUE .ET AL: CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENDFERMERIA (NOC) TERCERA EDICION 2005 Cabrera Solé R., Peñalver Pardines C. Lucas FJ; Villanueva P. Galán MA. Urgencias en Medicina, Diagnostico y Tratamiento. Ed. Aula Médica. 1999; Lopez Valdés E., Sanz Garcia RM, Porta J. Manual de Diagnóstico y Terapêutica médica,Hospital Universitario 12 de Octubre.2000.

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