DATOS PREVIOS Definición y conceptos Las acciones destinadas en su conjunto a la evaluación de la atención médica mediante el análisis de programas, normas.

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2 DATOS PREVIOS Definición y conceptos Las acciones destinadas en su conjunto a la evaluación de la atención médica mediante el análisis de programas, normas y contenidos, con la confrontación o comparación con normas vigentes preestablecidas, orientadas al mejoramiento de la calidad, rendimiento y eficiencia de la atención médica y del ambiente, es una buena definición de Auditoría Médica. La evaluación de la CALIDAD de la atención médica, realizada por médicos, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínica-administrativa correspondiente es la definición de Avedis Donabedian, considerado el fundador de la Auditoría Médica. Con el tiempo agregó que la mejor calidad de la atención médica “era aquella que se conseguía con lo mejor en la atención, al menor costo posible y con el menor riesgo para el paciente” Actualmente no comprende sólo el control, evaluación y supervisión del cumplimiento de normas de trabajo vigentes, sino también a la Educación Médica Continua de todos los profesionales de la salud, adaptándose a los permanentes cambios científicos que produce la Medicina. Resumen: el objetivo es buscar la promoción del nivel de calidad de la atención médica o acto médico con sentido docente profundo el cual se adquiere, como dijimos, a través de una Educación Médica Continua, en todos los aspectos que la rodean, avalada por la documentación clínico-administrativa correspondiente, insoslayable para un logro positivo constante del proceso de auditoría.

3 Tipos de Auditoría Médica
La evaluación de la calidad de la atención médica comprende las siguientes etapas: Auditoría de Estructura Auditoría de Proceso Auditoría de Resultados

4 Auditoría de Estructura
Incluye: Planta física Equipamiento (tecnología) Recursos Humanos

5 Auditoría de Proceso Se considera la fase de auditoría más importante, teniendo como objetivos principales: Evaluar la atención médica propiamente dicha. Evaluar el consumo y la utilización racional de recursos empleados en la atención. Metodología a aplicar para la auditoría de proceso: Auditoría de terreno. Auditoría de facturación del prestador: es retrospectiva.

6 Auditoría de Resultados
Se realiza valorando la eficiencia, eficacia y efectividad del servicio que se audita.

7 Tipos de Auditoría Auditoría Externa
Auditoría Interna Auditoría Externa Auditoría de Control de Facturación

8 Fuentes de información :
Ordenes de consulta ( reintegros y otras órdenes) Ordenes de prácticas médicas para Ex. Complementarios. Ordenes de internación (HC: completa, clara, ordenada, precisa con consentimiento informado). Convenios, contratos, cartas de intención, comprobantes, recibos, facturas, etc. Encuestas ej. Satisfacción del usuario.

9 Auditoría Interna Tareas chequeo de la declaración jurada de salud
determinacióon de las patologías consideradas excluyentes las prestaciones de alto consumo, tal el caso de las neoplasias, la cirugía coronaria de derivación, la diabetes insulino-dependiente, ciertas enfermedades neurológicas.

10 El auditor interno dará las autorizaciones previas para ciertos estudios, como ser tomografías, resonancia nuclear magnética, acelerador lineal, ecografías, y laboratorio de alta complejidad. Liquidaciones por reintegro en planes abiertos y excepcionalmente en planes cerrados Prácticas homologadas, es decir las que no están en el nomenclador nacional Evalúa las situaciones de excepción.

11 Auditoría Externa Analiza oferta de servicios
El auditor realiza lo que se denomina acreditación de servicios. Se encarga de ver a los pacientes internados El médico asistencial y/o auditor, concurren al establecimiento para interiorizarse, historia clínica mediante, y con el exámen del paciente, si es viable conceder la prórroga de la internación que se está considerando. Es siempre aconsejable tener una entrevista con el médico tratante a fin de evitar situaciones de conflicto. Consultar con este profesional acerca del tiempo probable que necesitará el afiliado que estamos considerando.

12 La auditoría de terreno podrá realizar en forma inmediata los siguientes débitos
1) Falta de Historia Clínica y/o consentimiento informado 2) Internación Prolongada no justificada. 3) Permanencia no justificada en UTI y/o cuidados especiales. 4) Internaciones de Urgencia no Justificadas.

13 Auditoría de Control de Facturación
Es el proceso por el cual se constata fundamentalmente: a)Que los rubros facturados tengan el correspondiente respaldo documental que garantice que fueron realizados. b)Que estos rubros se encuentren dentro de los standares de calidad de la atención médica que requería la patología del paciente, evitando la sobreprestación y/o sobrefacturación.

14 Características fundamentales que debe tener una Historia Clínica
Ser perfectamente identificable. Debe constar de una descripción ordenada, detallada y cronológica de todos los datos y antecedentes del paciente, así como los elementos semiológicos que permitan establecer o inferir uno o varios diagnósticos presuntivos. Debe hallarse evolucionada diariamente, con los datos y de forma tal que permita a otro profesional entender y evaluar a través de la actividad profesional, indicaciones, etc., el estado actual y evolución de la salud del enfermo, firmado y sellado por el médico tratante.

15 Auditoría de Facturación
La entidad prestadora le factura al prepago u obra social. Esto se coteja con la documentación de apoyo Se efectúan las observaciones en la factura, lo que constituye la base para hacer los débitos La factura individual se deberá acompañar con: el original de la orden de internación solicitada por el médico tratante y autorizada por persona competente de la obra social o prepago; original o fotocopia de la historia clínica; hoja de indicaciones médicas; hoja de enfermería; órdenes de radiografías y de análisis. En los casos en que no se acompañan las hojas de indicaciones médicas, la medicación recibida por el afiliado escrita y firmada por el médico tratante en formularios de la obra social u otros autorizados al efecto. Lo enumerado anteriormente se denomina material de apoyo para la facturación.

16 Auditoría Técnica de la Facturación
La factura comienza con la identificación del afiliado, sigue con el diagnóstico y la intervención-práctica realizada. Aquí se puede adjuntar el código de la práctica-intervención de acuerdo con el nomenclador de referencia. Se consignan, además, la fecha, la hora de ingreso y la de egreso. 1) Modalidad facturación por prestación En el rubro conceptos se colocarán: a)Días de internación; b)Derechos operatorios; c)Derechos de anestesia (cuando existieran); d)Derechos clínicos; e)Resumen de gasto de medicamentos; f)Análisis clínicos efectuados; g)Diagnósticos por Imágenes; h)Fisiokinesioterapia. 2) Modalidad Sistemas modulados. Aquí es dable controlar la calidad de la atención médica y la facturación

17 Condiciones que debe reunir el médico auditor:
1-elaborar normas para la auditoria de establecimientos, de casos clínicos y de facturaciones. 2-educar a los médicos y al personal del comité de auditoria médica sobre las tareas específicas 3-fiscalizar el cumplimiento de obligaciones y prestaciones brindada sobre normas establecidas 4-verificar la veracidad de las facturaciones realizadas 5-evaluar la calidad de la atención médica, el cumplimiento de los contratos y el rendimiento de los recursos 6-registrar la información sobre las prestaciones efectuadas 7-disminuir el costo de atención, manteniendo su nivel y contribuyendo al uso racional de los recursos. 8-autorizar la atención de los beneficiarios en otros centros de mayor complejidad 9-recomendar medidas para mejorar la eficiencia de las prestaciones 10-una vez que el auditor certificó que la prestación se realizó de acuerdo con los controles y normas de trabajo aprobados y que la cantidad y calidad de lo facturado es lo adecuado, deberá remitir la facturación al área administrativo/financiera del hospital para efectuar su liquidación.

18 El médico auditor realizará asimismo la confrontación con las hojas de enfermería de diferentes turnos como efectivamente realizados (hoja de enfermería en paralelo con hojas de indicaciones médicas). Observar que el parte de sala de operaciones se halle firmado por el cirujano y/o anestesista y los renglones que lo componen llenados por la misma letra y tinta, así como anulados los espacios vacíos (hoy de gran importancia médico-legal). En el caso de los estudios anatomopatológicos, se deberá verificar la concordancia entre el diagnóstico y el estudio anatomopatológico. Verificara además: Internaciones inadecuadas e inoportunas Historias clínicas incompletas Exceso de pedidos Estadía sanatorial prolongada Enfermos dados de alta tempranamente Internaciones reiteradas Denuncia de síndromes clínicos graves Internaciones en pacientes sin orden de internación autorizada Doble facturación Casos de débitos en los bonos o cheques de atención médica con arancel diferenciado

19 Auditoría Compartida Los auditores de ambas partes, discuten sobre los débitos realizados y labran un acta de auditoría compartida, donde se destaca lo que se debitó y lo que se debe refacturar.

20 Para una correcta auditoría de facturación es básicamente importante tener en cuenta
1) Verificar que los códigos facturados se corresponden con las constancias existentes. 2) Que los montos facturados estén acordes con el convenio existente con el prestador. 3) Fundamentar siempre los débitos realizados.

21 Períodos de internación aceptados según patologías

22 Prótesis y Ortesis La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociendose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas. El monto máximo a erogar por el agente del seguro será el de la menor cotización de plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto. El agente del seguro deberá proveer las prótesis nacionales según la indicación, solo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional. La responsibilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.

23 Los criterios que se tendrán para la evaluación de la atención médica
Considerar que esta debe ser: 1-objetiva, ajustándose a cada caso en particular 2-eficiente, que los médicos respeten sus horarios de atención 3-documentada y firmada por el médico tratante 4-clínicamente correcta, o sea usando el criterio clínico implantado en cada uno de los servicios del hospital 5-flexible, o sea que admita una variabilidad de criterios en cuanto a la forma de atención 6-orientadora, o sea que la atención médica tenga un resultado que determine acciones educativas, correctivas o sanciones por parte de los auditores.

24 En resumen, la A.M. apunta a:
La Calidad de la atención médica, con una instrumentada Educación Médica Continua. Evaluar el trabajo médico, respecto a normas contractuales entre prestadores y financiadores, cumplimiento de protocolos, indicadores de consumo, estándares, etc. con un acento docente, de ordenamiento y disciplina de todo lo previamente pactado. Recordar que la A.M. siempre compara. Evaluación de los Servicios, en su estructura, funcionamiento y administración, con el fin de obtener un rendimiento óptimo de acuerdo a los parámetros promedio nacionales e internacionales correspondientes.

25 LEA Y REFLEXIONE TODO EL MUNDO, ALGUIEN, CUALQUIERA Y NADIE
ESTA ES UNA HISTORIA INVOLUCRANDO CUATRO PERSONAS: TODO EL MUNDO, ALGUIEN, CUALQUIERA Y NADIE HABÍA UN IMPORTANTE TRABAJO A SER REALIZADO Y TODO EL MUNDO ESTABA SEGURO DE QUE ALGUIEN LO HARÍA. CUALQUIERA PODRÍA HACERLO PERO NADIE LO HIZO.

26 LEA Y REFLEXIONE TODO EL MUNDO PENSÓ QUE CUALQUIERA
ALGUIEN SE ENOJÓ PORQUE ERA UN TRABAJO DE TODO EL MUNDO. TODO EL MUNDO PENSÓ QUE CUALQUIERA PODRÍA HACERLO PERO NADIE IMAGINÓ QUE TODO EL MUNDO DEJASE DE HACERLO. AL FINAL, TODO EL MUNDO CULPÓ A ALGUIEN CUANDO NADIE HIZO LO QUE CUALQUIERA PODRÍA HABER HECHO.

27 A mayor calidad mayor satisfaccion

28 AUDITORIA MÉDICA= CONTROL + HONESTIDAD

29 “No hay nada menos productivo que hacer bien lo que no debió ser hecho”
Peter Drucker

30 Fin

31 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
Pausa GRACIAS POR VUESTRA ATENCION