Paludismo y Kala-azar Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui

Presentación del tema: "Paludismo y Kala-azar Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui"— Transcripción de la presentación:

1 Paludismo y Kala-azar Universidad de Oriente Núcleo Anzoátegui
Escuela de Ciencias de la Salud Departamento de Pediatría Paludismo y Kala-azar Profesor: Dr. Ysmael Viñoles Presentado por: Minguet R., Maried Rodríguez L., Javier Rodríguez M., José Carlos Rojas, Victor Rojas, María Gabriela Barcelona, febrero de 2011

2 María Gabriela Rojas

3 Paludismo Malaria proviene del italiano medieval mala aria (mal aire); en español se le llama también Paludismo, del latín palus, «pantano».

4 Plasmodium Falciparum.
Plasmodium Malariae Plasmodium Ovale Plasmodium Vivax

5 Vectores

6 Epidemiología El foco oriental
La OMS ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 500 millones de nuevos casos clínicos y hasta 2,7 millones de muertes. Actualmente la transmisión malárica en Venezuela se localiza en tres focos que ocupan 23 % del territorio nacional: Monagas Sucre Anzoátegui La parte occidental de Delta Amacuro. El foco oriental

7 Epidemiología El foco occidental El foco meridional Barinas. Mérida.
Portuguesa. La parte occidental de Apure. Yaracuy. Zulia. Trujillo. Táchira. Bolívar. Amazonas. Parte oriental de Apure. Delta Amacuro. El foco occidental El foco meridional

8 Epidemiología En Venezuela durante las últimas tres décadas el mayor número de casos de esta enfermedad se ha registrado en: Bolívar, Sucre y Amazonas. En el año 2008 se presentaron casos, con una tasa de 180 por habitantes. En el año 2009, en el país se reportaron casos de malaria de los cuales el 99,38% ( casos) fueron diagnosticados en los estados Amazonas, Bolívar, Delta Amacuro, Sucre y Anzoátegui La Fórmula parasitaria para este año fue de 75,4% a P. vivax, 21,6% a P. falciparum y 2,9% de infecciones asociadas de esas dos especies.

9 Epidemiología Para el año 2010, en el primer trimestre del año, los casos de malaria en el estado Bolívar aumentaron un 138%, en comparación con el mismo período del año anterior. El 3 de abril de 2010 se registraron en el país casos de malaria, muy por encima de los del primer trimestre de 2009, según se desprende del boletín epidemiológico semanal. En la semana Nº 14 de 2010 se diagnosticaron casos de Malaria en el país, autóctonos,22 casos importados del exterior (Guyana η= 10, Colombia η=8 y Haití η=4), reportados desde los estados Zulia, Táchira, Amazonas, Bolívar, Carabobo y Dto.. Capital.

10 Inmunología Genes Hemoglobina S Hemoglobina F
Deficiencia de la Glucosa 6-fosfato deshidrogenasa Talasemia Negatividad al Grupo sanguíneo Duffy

11 Sucesivas infecciones
INMUNIDAD ADQUIRIDA. Sucesivas infecciones Diferentes cepas de Plasmodium Confieren una inmunidad parcial Inmunidad humoral y celular Disminución del número y gravedad de las crisis palúdicas.

12 Transferencia placentaria
INMUNIDAD PASIVA. Transferencia placentaria Inmunoglobulina G Predominante en la sangre Sintetizada en respuesta a invasión de Agentes extraños Única inmunoglobulina que atraviesa la placenta Confiere protección al lactante A los 3 meses de nacido comienza a decaer esta inmunidad

13 Victor Rojas

14 Ciclo Esporogonico Sexual Ciclo Esquizogonico Asexual
Ciclo de Vida Ciclo Esporogonico Sexual Ciclo Esquizogonico Asexual Fase Eritocítica Fase Exoeritrocítica

15 Ciclo de Vida Afinidad por los eritrocitos
P. falciparum ataca a todos los eritrocitos de todas las edades P. malariae ataca eritrocitos maduros P. vivax ataca principalmente a reticulos y eritrocitos jovenes P. ovale ataca eritrocitos maduros

16 ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS
Ciclo de Vida ALTERACIONES DE LOS ERITROCITOS P. vivax eritrocitos hipertroficos e hipocromicos P. falciparum eritrocitos normales P. malariae eritrocitos hiportroficos e hipecromicos Perdida de elasticidad Citoadherencia Aumento de fragilidad Trasporte de O2 disminuido Liberación de toxinas y antígenos

17 Clínica Plamodium vivax 12 – 17 días Plamodium falciparum 9 – 14 días
Plamodium ovale 16 – 18 días Plamodium malariae 18 – 40 días Asintomáticos Escalofríos Fiebre Alta Diaforesis Acceso Palúdico

18 Clínica Escalofríos 15min - 1 h
Acompañado o precedido de malestar general, nauseas, vómitos, astenia y sensación de frio intensa con Castañeteo de los dientes. Fiebre Alta Coincide con la ruptura de los esquizontes. Plamodium vivax TERCIANA BENIGNA Plamodium falciparum TERCIANA MALIGNA Plamodium malariae CUARTANA 48 Horas 72 Horas

19 24 Horas en la Fiebre Terciana 48 Horas en la Fiebre Cuartana
Clínica Diaforesis Sudoración intensa que empapa las sabanas. Caída de la temperatura en crisis. Sensación de mejoría. Periodos de Apirexia 24 Horas en la Fiebre Terciana 48 Horas en la Fiebre Cuartana

20 Clínica Niños mayores de 2 meses Febrícula Cefalea Fiebre mayor a 40º
Somnolencia Nauseas Vómitos Diarrea Palidez Cianosis Esplenomegalia Hepatomegalia Ictérica Anemia Trombocitopenia

21 Clínica COMPLICACIONES Producidas por P. falciparum. Pulmonares
Renales Coagulacion Intravascular diseminada Malaria cerebral Ceguera cortical Retardo mental Síndrome convulsivo severo Ataxia Mortalidad de 20 a 40%. Rara vez deja secuelas Parasitemia mayor a 5%

22 Malaria Cerebral PATOGENIA Hipótesis mecánica
Interacción especifica entre proteína de membrana eritrocitica de P. falciparum (PfEMP-1) y ligandos de células endoteliales, como ICAM-1 o E-selectina Disminución del flujo sanguíneo microvascular Hipoxia Hipótesis humoral Parasito Toxina malarica Macrofagos Liberacion IL1 y FNT – α Sobreexpresion de ICAM 1 y produccion incontrolada de NO Adhesion endotelial Hipoxia isquemia Tisular

23 Malaria Cerebral CLÍNICA Descenso del nivel de conciencia
Somnolencia con intensa cefalea Confusión Delirium Alucinaciones Coma Profundo Fiebre de 41 a 42 ºC Convulsiones Miosis o Asimetría pupilar Hemorragias retinianas Reflejos osteotendinosos abolidos Signo de Babinski Aumento de la presión del LCR

24 Diagnóstico Diferencial
Fiebre Tifoidea Sepsis Meningitis Hepatitis Pielonefritis Absceso hepático amebiano TBC Fiebre Amarilla Gripe Fiebre recurrente

25 Javier Rodríguez

26 Diagnóstico FROTIS GRUESOS Y DELGADOS DE SANGRE

27 Diagnóstico Inmunofluorescencia indirecta Hemaglutinacion pasiva
Analisis inmunoabsorbente de fijacion de proteinas

28 Diagnóstico Otros datos de laboratorio Eritrocitos Leucocitos
Bilirrubina no conjugada Gammaglobulinas Sifilis +

29 Diagnóstico Diferencial
Tuberculosis Enfermedades febriles

30 Complicaciones y secuelas
Paludismo cronico Anemia y debilidad Rotura de bazo Enteritis Neumonia Encefalitis Hemolisis intravascuar Sindrome nefrotico Paludismo en embarazadas

31 Dosis en porciones de una tableta de 250 mg
Prevención Profilaxia generalizada para zonas endémicas Viajes a zonas endémicas Administrar fármacos que supriman la esquizogonia y los síntomas. Cloroquina Proguanil 2 a 3 mg/kg/dia Dosis en porciones de una tableta de 250 mg Edad (años) dosis <1 1 a 3 4 a 8 9 a 14 1 15> 2

32 Expresada como porciones de una tableta de 25/500mg
Prevención Amodiaquina 7,5 mg/kg/semana Pirimetamina o,5 mg/kg/semana Pirimetamina + sulfadoxima Profilaxia para vectores Expresada como porciones de una tableta de 25/500mg Edad (años) dosis <1 1/8 1 a 3 4 a 8 9 a 14 15> 1

33 Tratamiento Cualquier niño con fiebre no explicable o en coma, con antecedentes de viajes a zonas endémicas, transfusiones de sangre o inyección ilícita de drogas debe considerarse palúdico Medidas especificas: cloroquina o quinina cloroquina + primaquina 1) Fosfato de cloroquina 10 mg/kg y 5 mg/kg - 6,18 y 24h 2) Quinina, pirimetamina y sulfadiacina a)sulfato de quinina25 mg/kg/dia entre 3 x 3 +pirimetamina <10 kg – 6,25 mg/dia 10 a 20 kg – 12,5 mg/dia 21 a 40 kg – 25 mg/diax >41 kg – 25 mg 2 en 24h x 3 +sulfadiacina 100 a 200 mg/kg/dia 4 x 5

34 Tratamiento b)diclorhidrato de quinina: 8 mg/kg diluidos en 100 ml - 2 a 4h repetir 8h y no exceder 25 mg/kr/dia 3) Fosfato de primaquina: 1 x 14d / <10 kg – 2 mg 10 a 20 kg – 4 mg 21 a 40 kg – 6 mg 41 a 55 kg – 10 mg >55 kg – 20 mg 4) Mefloquina : 2 mg/kg Medidas generales: Líquido Control de la fiebre Sulfato ferroso

35 José Carlos Rodríguez

36 Kala-azar DEFINICIÓN TAXONOMÍA
Grupo de enfermedades causadas por protozoos del género Leishmania. Antropozoonosis que llega al hombre por la picadura de insectos infectados. Le leishmaniasis visceral es una infección diseminada a vísceras. Fue inicialmente conocida en India en donde se le dio el nombre de kala-azar (enfermedad negra). TAXONOMÍA Phylum Protozoo Subphylum Sarcomastigosphora Clase Flagelados Orden Protomonadina Familia Trypanosomatidae Género Leishmania Especies: donovani, infantum, chagasi, tropica, mexicana y brazilensis

37 Agentes Etiológicos La Leishmania trópica Leishmaniosis cutánea
Los protozoos causantes de la infección en el hombre, pertenecen a la familia Trypasonomatidae y género Leishmania. La Leishmania trópica Leishmaniosis cutánea La Leishmania braziliensis Leishmaniosis cutáneo-mucosa Leishmania donovani Leishmaniosis visceral En Venezuela fue identificada la L. chagasi (= L. infantum) en muestras de pacientes y perros procedentes del estado Nueva Esparta y Trujillo

38 Epidemiología La prevalencia mundial es de 12 a 14 millones de pacientes y la incidencia es de 1.5 – 2 millones de casos nuevos por año Es endémica en 88 países y la población de riesgo es de 350 millones de personas La leishmaniasis visceral presenta su mayor prevalencia a nivel mundial en América del Sur, en el Sur de Europa, África central y Asia El 90% de los casos de leishmania visceral se presentan en Bangladesh, Brasil, India, Nepal y Sudán.

39 Epidemiología De todos los casos de leishmania visceral, el porcentaje de pacientes pediátricos es variable, siendo desde 28% en Francia, 60% en Brasil, 70% en Albania y hasta un 80% en Venezuela.

40 Epidemiología Sólo pueden hacerse estimaciones sobre la tasa mundial de mortalidad por leishmaniasis visceral, porque en muchos países no es una enfermedad de notificación obligatoria o a menudo no se diagnostica, especialmente donde no hay acceso a la medicación. En algunos casos, por razones culturales o por falta de acceso al tratamiento, la tasa de letalidad de las mujeres es tres veces superior a la de los hombres.

41 Epidemiología El número de casos va en aumento, sobre todo por:
El incremento gradual de la transmisión en las ciudades. El desplazamiento de las poblaciones. La exposición de personas que no son inmunes a esta enfermedad. El deterioro de las condiciones sociales y económicas en las zonas urbanas periféricas. La malnutrición (con el consiguiente debilitamiento del sistema inmunitario). La coinfección por el VIH. En 34 de los 88 países endémicos se han comunicado casos de coinfección.

42 Epidemiología Foco Central Foco Occidental Foco Oriental

43 Epidemiología En Venezuela, desde el año hasta el se registraron 242 casos en 12 entidades federales: Anzoátegui, Aragua, Bolívar, Carabobo, Cojedes, Falcón, Guárico, Lara, Nueva Esparta, Portuguesa, Sucre y Trujillo. La tasa de incidencia registrada para Venezuela fue de 0.2 casos por habitantes Los estados con mayor tasa de incidencia fueron Nueva Esparta, Anzoátegui, Lara, Sucre y Trujillo, con tasas variables entre 3.0 y 0.4 por habitantes por año.

44 Epidemiología La letalidad para ese período en el país fue de 7.85%, con extremos de 17.6% en y 4.4% en 1.996 Los menores de 15 años representan el 80.6% de casos y el 67.7% están por debajo de los 4 años, lo que significa que el mayor número de pacientes con leishmaniasis visceral son niños.

45 Epidemiología Zerpa et al. (2003) publicaron los resultados de encuestas serológicas realizadas a perros delos estados Guárico, Nueva Esparta, Carabobo, Yaracuy, Falcón, Aragua, Sucre, Cojedes, Anzoátegui, Lara, Portuguesa, Trujillo y Bolívar. Mostraron 13.2% de positividad con el antígeno rK39. Nueva Esparta: 28.5%. Lara con 6.8%. Se observó ausencia de perros positivos en Carabobo, Portuguesa, Yaracuy y Bolívar.

46 Epidemiología Hasta la fecha de se han registrado aproximadamente 500 casos de Leishmaniasis visceral en Venezuela, la mayoría en niños menores de 10 años. Se sospecha que el vector es L. longipalpis, ya que algunos ejemplares se infectaron después de alimentarse sobre un perro naturalmente infectado. Se considera que el perro es el reservorio doméstico principal. De perros examinados durante un estudio, 52 aparentemente tenían Leishmania. Se piensa que la Leihmania visceral se presenta esporádicamente, con muy baja endemicidad, en casi todos los estados de Venezuela.

47 Epidemiología En general, los pacientes tropiezan con serios problemas logísticos para acceder al tratamiento: La gran distancia que los separa de los centros de tratamiento La falta de medios de transporte La inasequibilidad del tratamiento La grave carga financiera que supone su costo

48 Ciclo de Vida

49 Vectores La transmisión del parásito desde el animal hacia el hombre se hace por la picadura de la hembra del género Lutzomyia que tiene los promastigotes infectantes en su aparato picador. Se conocen también con el nombre de flebótomos o flebotomíneos por pertenecer a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae.

50 Reservorios El reservorio principal son los perros, especialmente los vagabundos que presentan síntomas parecidos a los del niño enfermo. Otros reservorios: Didelphis marzupialis (rabipelado), primates.

51 Inmunología Las formas promastigotes metacíclicas o infectantes son susceptibles a mecanismos líticos (complemento) presentes en el suero. La activación de la cascada del complemeto, con deposición de sus componentes en la superficie del parásito, facilita la fagocitosis mediante receptores en la membrana de los macrófagos. Una vez fagocitado por macrófagos, los parásitos se convierten rápidamenrte en las formas aflageladas o amastigotas, muy resistentes a las condiciones acídicas intracelulares y se inicia la replicación intracelular. Igualmente hay fagocitosis de Leishmania por células dendríticas cutáneas, pero aparentemente sin multiplicación significativa.

52 Inmunología Las células dendríticas probablemente juegan un papel fundamental en la presentación de antígenos de Leishmania y el inicio de una respuesta inmunológica específica que determinará las consecuencias de la infección cutánea inicial: Tipo Th1 Linfocitos CD4+ Producción de Interferón Gamma Activación de Macrófagos Tipo Th2 Síntesis de Anticuerpos Producción de Interleuquina 10 Inhibición del desarrollo de una respuesta eficaz de activacón macrofágica

53 Inmunología Si no hay respuesta inmunológica Th1 vigorosa, los macrófagos infectados son diseminados por todo el cuerpo. La infección se establece en el sistema retículo-endotelial, sobre todo en el bazo, hígado (células de kupffer), médula ósea y gánglios linfáticos. División de las células macrofágicas in situ, reclutamiento de otras células, hiperplasia y multiplicación de células plasmáticas contribuyen a la formación de granulomas, con aumento del tamaño de los órganos afectados (hepato y esplenomegalia) Secuestro de glóbulos rojos en el bazo y otros trastornos de estructura y función. La hiperplasia de macrófagos en la médula ósea contribuye a la pancitopenia característica de la enfermedad.

54 Inmunología La síntesis de grandes cantidades de anticuerpos conduce a la formación de inmunocomplejos asociados con glomerulonefritis. La patología sistémica conduce a la muerte en un 90% de los pacientes no diagnosticados y tratados oportunamente. La reacción celular consiste en proliferación de histiocitos e infiltración de células plasmáticas en las vísceras. Se demuestran anticuerpos detectados por varias reacciones serológicas. Es notoria la hipergammaglobulinemia, con inversión de la relación albúmina-globulina.

55 Inmunología En recién nacidos se demostró una sustancia que destruye los promastigotes de L. donovani. Esta sustancia es destruída por el calor, no es dializable y probablemente es una euglobulina. En infecciones severas y terminales, el paciente entra en anergia por presentar inmunidad celular bastante deprimida. En el SIDA, la desnutrición y en condiciones de inmunosupresión en zonas endémicas de leishmaniasis visceral, aumenta el riesgo de exacerbar la enfermedad.

56 Maried Minguet

57 Clínica

58 Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años en América (L
Afecta en líneas generales a los niños menores de 5 años en América (L. infantum), y a los niños mayores y adultos en África y Asia (L. donovani).

59 Clínica Tras la inoculación del parásito por la mosca de la arena
El niño puede presentar una infección Enfermedad Oligosintomática Completamente Asintomática Son transitoriamente sepositivos, pero no muestran evidencia clínica de la enfermedad. Espontánea Evolucionar hacia un Kalar-azar

60 Enfermedad Oligosintomática
Tienen leves síntomas constituciones: Malestar Diarrea intermitente Poca tolerancia al esfuerzo Fiebre intermitente La mayoría presenta una ligera hepatomegalia. La mayoría de estos niños se cura sin tratamiento, pero aproximadamente ¼ de ellos evoluciona a kala-azar activo a los 2-8 meses. En escasas ocasiones se han descrito períodos de incubación extremadamente largos, de años.

61 Evolución Clínica A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad
Durante las Primeras Semanas a Meses de la Enfermedad La fiebre es intermitente Presentan debilidad y falta de energía El bazo comienza a crecer. A los 6 meses del Inicio de la Enfermedad Fiebre elevada, Hepatoesplenomegalia marcada Caquexia grave. Aunque en algunas series, un 20% de los pacientes presentaron un curso clínico rápido, de 1 mes.

62 En la Fase Terminal del Kalar-azar
Evolución Clínica En la Fase Terminal del Kalar-azar La hepatoesplenomegalia es masiva Hay una pérdida de peso, La pancitopenia es pronunciada y Aparece ictericia, Edema y ascitis.

63 Clínica Anemia Suficientemente grave
Precipitar una Insuficiencia Cardiaca Episodios de Sangrado Frecuentes Epistaxis Factores de Desarrollo Edades Jóvenes Infecciones Malnutrición Forma Rápida de Evolución de LV activa

64 Clínica Las fases finales se suelen complicar con infecciones bacterianas secundarias, causa frecuentemente la muerte. Sin tratamiento específico, > 90% de los pacientes muere.

65 Leishmaniasis Visceral y VIH
La mayoría de los casos se ha dado en el sur de Europa y en Brasil, a menudo como consecuencia del uso de agujas compartidas ente usuarios con drogas ilícitas por vía parenteral, pero potencialmente podrían darse más casos a medida que las regiones endémicas de LV y VIH convergen. La leishmanisis también puede ser el resultado de la reactivación de una infección subclínica crónica.

66 Leishmaniasis Visceral y VIH
La LV se observa cada vez más como infección oportunista asociada con la infección por VIH. Con frecuencia se produce una presentación clínica atípica de LV en los pacientes infectados por el VIH, con una afectación predominante del tubo digestivo y ausencia de la típica hepatoesplenomegalia.

67 Leishmaniasis Dérmica Post Kala-azar
Se presentan como lesiones cutáneas difusas, en un pequeño porcentaje de pacientes tratados previamente por una LV. Estas lesiones pueden aparecer durante o poco tiempo después del tratamiento (en África), o hasta varios años después (en India). Las lesiones de la LDPK son hipopigmentadas, eritematosas o nodulares y suelen afectar cara y al torso. Pueden persistir desde algunos meses a muchos años.

68 Pruebas de Laboratorio
Los hallazgos asociados con el kalar-azar clásico son: Anemia (hemoglonina 5-8 mg/dl), Trombocitopenia, Leucopenia ( células/µl), Elevación de transaminasas hepáticas e hiperglobunemia (>5 g/dl), que es debida en su mayor parte a inmunoglobulina G.

69 Diagnósticos Diferenciales
Se debe sospechar con fuerza con fuerza la posibilidad de LV en pacientes con: Fiebre prolongada Abatimiento Caquexia Marcada esplenomegalia Hepatomegalia Pancitopenia Hiperganmaglobulinemia Cuando hayan tenido a la posibilidad de exposición en un área endémica.

70 Diagnósticos Diferenciales
Este mismo cuadro clínico también puede confundirse con: Paludismo Fiebre tifoidea Tuberculosis miliar Esquistosomiasis Brucelosis Absceso amebiano hepático Mononucleosis infecciosa Linfoma Leucemias.

71 Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo En las lesiones iníciales sin contaminación bacteriana es posible obtener una buena muestra de aspecto granular, con células del tejido, con muy poca sangre y en donde la coloración muestra con facilidad los amastigotes intracelulares o extracelulares. El frotis directo es una muestra de un especificidad del 100% pero de una sensibilidad variable, que depende del tipo de la muestra, la buena coloración y la experiencia que tena el observador En algunos centros de diagnóstico la sensibilidad del método es cercana al 90%. En lesiones muy crónicas o contaminadas es más difícil el hallazgo del parasito

72 Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo El método clásico consiste en hacer una incisión en el reborde de la úlcera, en la lesión papular o nodular, para luego raspar el tejido y obtener histiocitos o macrófagos parasitados. La abundancia de sangre indica que la muestra no es ideal y se enmascara el diagnóstico. También se puede entrar por el borde interno de la úlcera después de hacer una buena limpieza de la úlcera cuando está contaminada y luego realizar un desbridamiento, retirando costras y material purulento; por este punto se puede llegar a la base del reborde y tomar las células de la parte profunda de la lesión. Se considera que la muestra obtenida del centro de la úlcera, es poco eficiente para hacer un buen diagnóstico.

73 Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo Otro procedimiento, especialmente útil para recolectar material aséptico para los cultivos, previa limpieza del borde de la lesión, es una aspiración por punción con jeringa y aguja delgada. En este método se inyecta 0.1 ó 0.2 ml de solución salina amortiguada entrando por el borde y rotando el agua varias veces para macerar el tejido internamente y desprender las células que luego se aspiran.

74 Diagnósticos Diferenciales
Examen Directo Con el material obtenido por cualquiera de los procedimientos, se hacen cultivos o se extienden en un portaobjetos para hacer uno o dos extendidos de un centímetro de diámetro, que después de estar seco, se colorean con Giemsa, Wright u otro colorante para células sanguíneas. Se debe tomar 2 ó 3 preparaciones por paciente y en cada muestra examinar un minuto de 100 campos con objetivo de 100 X. En las lesiones de corta evolución, no contaminadas y en las de tipo difuso, se encuentran fácilmente los parásitos. En las úlceras muy crónicas, fibróticas o altamente contaminadas, es más difícil su hallazgo.

75 Diagnóstico El diagnóstico definitivo de leishmaniasis se establece demostrando la presencia de amastigotes en las muestras tisulares o aislando el parásito en cultivo. Las amastigotes pueden identificarse en cortes de tejidos, aspirados o frotis teñidos con Giemsa de material esplénico, ganglionar o de médula ósea suelen ser diagnósticos.

76 Diagnósticos Diferenciales
Biopsia El estadio histopatológico de la muestra tomada por biopsia permite hacer el diagnóstico en muchos casos, al observar la presencia de amastigotes intracelulares. En las formas crónicas no siempre se logra demostrar los parásitos, pero el cuadro histopatológico hace sospechar la enfermedad. En las mucosas es más difícil observa los amastigotes. Cuando se forman granulomas se observan células epitelioides y células gigantes de Langhans.

77 Diagnósticos Diferenciales
Biopsia También se pueden formar fragmentos de tejido para hacer impresiones o macerar para cultivos o inoculaciones a animales. El estudio histopatológico nunca reemplaza la búsqueda del parásito en los frotis, pero está indicado cuando fue imposible observar amastigotes al examen directo. Tiene el gran valor de ayudar al diagnóstico cuando la lesión no corresponde a una lesihmaniasis.

78 Diagnósticos Diferenciales
Cultivo Del material obtenido en condiciones asépticas por algunos de los procedimientos incados anteriormente, se hacen siembras en medio de cultivo. El medio más empleado es Novy-MacNeal-Nicolle, conocido cumúnmente como medio NNN. También se emplean otros como Tobie modificado, medio de Senekje y el medio de Drosofila de Schneider, especialmente bueno para crecimiento masivo, para hacer las clasificaciones isoenzimáticas o para estudios moleculares. La incubación se hace a temperatura ambiente entre 20ºC y 30ºC.

79 Diagnósticos Diferenciales
Cultivo Después de 8 días se revisan los cultivos para buscar los promastigotes en la fase líquida, que con frecuencia están aglomerados y entrelazados por los flagelos, formando algunas rosetas que son características. Si las lesiones están contaminadas o se tienen precauciones en la toma de la muestra, los cultivos se pierden por el crecimiento de bacterias u hongos. Un cultivo positivo permite determinar la especie del parásito (en general con isoenzimoanálisis en un laboratorio de referencia), lo que puede tener significado pronóstico y terapéutico.

80 Diagnósticos Diferenciales
Reacción en Cadena de la Polimerasa Utilizando los métodos de la biología molecular es posible aplicar la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para amplificar segmentos específicos de ADN de los parásitos e identificar su presencia en una muestra. Esta técnica tiene gran valor en tejidos en donde no ha sido posible detectar parásitos por otros métodos parasitológicos, especialmente en lesiones de mucosas y para comprobar la infección en los vectores.

81 Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro Es un método indirecto para el diagnóstico de la leishmaniasis y corresponde a una reacción de hipersensibilidad tardía, conocido con el nombre de prueba de Montenegro o leishmanina. Consiste en la aplicación de un antígeno compuesto por suspensión de promastigotes procedentes de cultivos. Estoso parasios fenolizados se aplican intradermicamente al paciente y entre 48 y 72 horas se hace la lectura. Es posible si se palpa un nódulo inflamatorio de 5mm o más, semejantes al observado con la tuberculina.

82 Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro La prueba aparece positiva después de 1 a 3 meses de haber adquirido la infección y permanece así indefinidamente, aun después de haber curado las lesiones. En una buena proporción desaparece la positividad después de un tiempo de la curación completa. La reacción indica contacto previo y tiene valor en el estudio de lesiones crónicas o evaluciones epidemiológicas.

83 Diagnósticos Diferenciales
Intradermorreacción de Montenegro En la infección por el complejo L. braziliensis, la prueba es positiva, pero algunos pacientes no desarrollan hipersensibilidad de la prueba. En la infección por L. amazonensis, la prueba cutánea es negativa, por el estado anérgico; esto también puede ocurrir en la leishmaniasisi visceral avanzada, por el deterioro de la inmunidad celular.

84 Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos Las pruebas serológicas con enzimoinmunoanálisis, inmunofluorescencia indirecta o aglutinación directa (DAT) son muy útiles en la LV debido a la gran cantidad de anticuerpos antileishmania. Un enzimoinmunoanálisis que emplea un antígeno recombinante (K39) tiene una sensibilidad y especificidad cercanas al 100%. La prueba de inmunofluorescencia indirecta es la más empleada. La inmunofluorescencia tiene poco valor en el diagnóstico de las formas cutáneas de leishmaniasis, tiene mayor importancia en la leishmaniasis mucocutánea.

85 Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos Un resultado serológico negativo en un individuo inmunocompetente constituye una evidencia contra el diagnóstico de LV. Las pruebas de diagnóstico serológico son positivas sólo en la mitad de los pacientes con VIH. También se emplean otras como la prueba de ELISA, la hemaglutinación indirecta, diferentes pruebas de precipitación, incluyendo variantes de la electroforesis, radioinmunoensayo, etc.

86 Diagnósticos Diferenciales
Métodos Serológicos Aunque se detectan anticuerpos circulantes, los títulos son muy bajos. En algunas infecciones activas no se logra detectar anticuerpos. La utilidad de las pruebas serológicas es complementar el diagnóstico, especialmente cuando hay metástasis a mucosas, para evaluar la infección latente, en las recaídas y en las infecciones crónicas.

87 Compuestos Antimoniales Pentavalentes
Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Los compuestos antimoniales pentavalentes (estibogluconato sódico [Pentostam, GlaxoSmithline, Uxbridge, U.K] y antimonato de meglumina [Glucantime, Aventis, Strasbourg, Francia]) han sido los fármacos tienen eficacia, toxicidad y pautas similares. Actualmente, la dosis recomendada de estibogluconato sódico (disponible en EEUU por medio de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, Atlanta, Georgia) es de 28 días para LV. Los pacientes con LV pueden requerir varios ciclos de tratamiento. La respuesta clínica inicial comienza a la semana de tratamiento, pero la curación clínica completa (regresión de la esplenomegalia y normalización de las citopenias) no suele ser evidente hasta pasadas varias semanas o meses después de finalizado el tratamiento.

88 Compuestos Antimoniales Pentavalentes
Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes En la década de los 90 eran frecuentes tasas de curación con esta pauta del %, pero se han objetivado tasas de curación inferiores en pacientes en regiones en las que la resistencia a los antimoniales es frecuente, como India, este de África y algunas regiones de Latinoamérica. Además, un reciente ensayo aleatorio controlado en Colombia mostró una tasa de curación muy baja en niños <5 años de edad.

89 Compuestos Antimoniales Pentavalentes
Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Las recidivas son habituales en pacientes que carecen de una respuesta inmunitaria celular antileishmania eficaz, como los coinfectados con VIH. Estos pacientes requieren con frecuencia múltiples ciclos de tratamiento o una pauta crónica supresora. Cuando se producen recidivas clínicas, se manifiestan generalmente dentro de los 2 meses siguientes a la finalización del tratamiento.

90 Compuestos Antimoniales Pentavalentes
Tratamiento Compuestos Antimoniales Pentavalentes Los efectos secundarios del tratamiento con antimoniales son dependientes de dosis y duración, y en general incluyen: Fatiga, artralgias y mialgias (50%), Molestias abdominales (30%), Elevación de las transaminasas (30-80%), Elevación de amilasa y lipasa (casi el 100%), Cambios hematológicos sutiles (discreto aumento de la leucocitosis, hemoglobina y plaquetas) (10-30%) Cambios inespecíficos de la onda T (30%). La muerte súbita por toxicidad cardíaca es extremadamente rara y se asocia con dosis elevadas de antimoniales pentavalentes.

91 Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B
Tratamiento Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B La fotericina B desoxicolato y las formulaciones lipídicas de anfotericina B son muy útiles en el tratamiento de la LV y en algunas regiones han reemplazado a los antimoniales como tratamiento de primera elección. La anfotericina B desoxicolato a dosis de mg/kg cada día o en días alternos durante dosis logró una tasa de curación de LV cercana al 100%, pero a menudo se observo toxicidad renal. La anfotericina liposomal (3mg/kg los días 1-5 y posteriormente el día 10) ha demostrado ser muy eficaz, con tasas de curación del % de la LV en niños inmunocompetentes, alfunos de los cuales eran refractarios al tratamiento antimonial.

92 Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B
Tratamiento Fotericina B Desoxicolato y las Fomulaciones Lipídicas de Anfotecina B Anfotericina B liposomal (Ambisome, Gilead Sciences, Foster City, California) ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y Fármacos de EEUU (FDA) para el tratamiento de LV y es ahora el tratamiento de elección en EEUU. El tratamiento parenteral de LV con el aminoglucósido paromomicina (aminosidina) tiene una eficacia similar (∼95%) a la de anfotericina B en la India.

93 Interferón-γ recombinate humano
Tratamiento Interferón-γ recombinate humano Se ha empleado con éxito el interferón-γ recombinate humano como coadyudante al tratamiento antimonial en los casos refractarios de LV. Por si solo no es eficaz y presenta como efectos secundarios fiebre y síndrome gripal.

94 Tratamiento Miltefosina
Miltefosina, un alquilfosfolípido activador de membrana, ha sido desarrollado recientemente como el primer tratamiento oral para la LV, con una tasa de curación de 95% en pacientes con esta enfermedad en India, cuando se administro por vía oral en dosis de mg/día durante 28 días. Los efectos adversos gastrointestinales fueron frecuentes pero no requirieron la interrupción del tratamiento.

95 Prevención Las medidas de protección personales deben incluir evitar la exposición a las moscas de la arena nocturna y, si fuese necesario, emplear repelentes de insectos y mosquiteras impregnadas de permetrina. Allí donde se produzca transmisión peridomiciliaria, la pulverización comunal residual con insecticida ha tenido cierto éxito en reducir la prevalencia de leishmanisis, pero los efectos a largo plazo son difíciles de mantener.

96 Prevención El control o la eliminación de los huéspedes reservorio infectados (p. ej., perros domésticos seropositivos) han tenido un efecto positivo limitado. Allí donde se sospeche de transmisión antroponótica, el diagnóstico y tratamiento precoz de los casos es esencial Algunas vacunas han demostrado eficacia en modelos experimentales; la vacunación de humanos y perros domésticos podría desempeñar un papel importante en el control de la leishmania en el futuro.