CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A, EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

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2 CUIDADOS DE ENFERMERIA AL A. A. Y A, EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
EDITH MERA CABALLERO ELIZABETH CASTILLO PLUMA

3 Concepto de urgencias Es la especialidad medica que se basa en el conocimiento y destrezas requeridas con la principal misión de prevenir, diagnosticar y manejar los aspectos agudos y urgentes de la enfermedad ó lesiones que afectan a los pacientes de todos los grupos de edad, con un amplio espectro de enfermedades no diferenciadas y de conducta.

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5 PREPARACION DE SALA DE URGENCIAS
La sala de urgencias siempre debe estar siempre preparara para evitar perder tiempo y energía en la atención del paciente Monitor de signos vitales ( con pila cargada) Oxigeno con dispositivo de ventilación Aspirador limpio y conectado Carro rojo Desfibrilador ( con pila cargada )

6 -Carro camilla tendido
-Charolas de suturas, parto, cirugía general. -Material para venoclisis crepado (solución). -Ventilador mecánico limpio y listo parar su uso -Soluciones antisépticas.

7 MANTENIMIENTO DEL CARRITO CON MATERIALES DE URGENCIA
El carrito posee equipo o fármacos, material especializado. Es importante revisarlo por lo menos una vez en cambio de turno y después de cada urgencia, para así reponer el material utilizado y probar el desfibrillador/monitor. También hay que revisar las fechas de caducidad de los fármacos y reponer medicamentos de eficacia vigente si es necesario.

8 Presentamos una lista de puntos y material que debe localizar con precisión y utilizarlo ( o ayudar en su uso) en una situación de urgencia, sin pérdida de tiempo y esfuerzo. Balón ambú Sondas y cánulas para vías aéreas Equipo de intubación Equipo venoso Estuches con catéteres y aparatos para medir presión venosa central. Equipos de traqueostomía Fármacos para usar en urgencias

9 Contenido del carro rojo
1er cajon Medicamentos : Cant. Medicament. 10 Bicarbonato de Na. .75mg 5 Bicarbonato de Na. 8.9 mg Atropina 1mg 4 Dobutamina 250mg 2 Salbutamol den aero. 1 Beclometasona aero. Diacepam amp. Heparina 1000 ui Heparina 5000 ui Cant Med. 4 metilprednisolona 10 Hidrocortisona 100mg Gluconato de Ca. Aminofilina 500mg Furosemide 20 y 40 mg Sulfato de Mg 1gr 5 Amidarona 150 mg Etomidato 20 mg Adrenalina 1mg

10 Cant. medicameto. 5 Nitroglicerina parche 18.7mg Nitroglicerina perlas .8mg 10 Verapamilo tab 180mg Verapamilo amp Isosorbide tab 5mg 4 Glucosa al 50 % 2 Xilocaina al 2 % Agua iny. 10 ml 6 Norepinefrina amp 10 mg Adenosina amp Cant. Medicamento. 5 Digoxina amp .5mg cedilanid 2 Bromuro de ipatropio spray 1 Nitroglicerina isoket frasco

11 2do cajón material: Cant. Material 12 Electrodos 2
Cateteres subclavios Cateteres largo 18 Fr Largo 19 Fr 20 Punzocat 14, 17, 18, 19 5 Llaves de 3 vias 4 Sondas de aspiración 16 y 18 Fr 15 Jeringas de 5,10 y 20 ml Jeringas de 50 10 agujas Cant Material 4 venopack Metricet 2 Equipo para pvc

12 3er cajón: Cant. Material 2 de c/ u Tubos endotraqueales 6 al 10 ½ 2
Reglas para pvc. Guías metálicas 1 Xilocaina en spray 1 de c/u Canulas de guedel no. 4 y 5 Mango de laringoscopio 1de c/u Hojas de laringoscopio 3,4, y 5 5 Guantes Tela adhesiva

13 4cajon: Cant Material. 1 Ambu adulto 2 Mascarilla Extensión p/ O2
Puntas nasales Monitor desfibrilador Tanque 02 Sal. Hartman 100 ml Sol. Mixto 100ml Cloruro de Na. 250ml Glucosa al 5 % de 250 ml Manitol 250ml Hemacel 1000ml

14 CATEGORÍAS DEL SERVICIO DE URGENCIAS
URGENCIA MAYOR: El paciente tiene un problema grave que amenaza la vida y probablemente fallecerá si no se le presta atención inmediata. En el departamento de urgencias el paciente tiene prioridad en el tratamiento.

15 INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:
Paro cardiaco Problemas de vías aéreas y respiración. actividad convulsiva. Hemorragia de gran magnitud. Lesión craneoencefálica Choque grave Fiebre extraordinaria más de 40.6.

16 URGENCIA DE MENOR El individuo tiene un trastorno que requiere de atención médica en término de horas. Si no recibe tratamiento puede fallecer o sufrir lesión irreversible ( en horas )

17 INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:
Accidente cerebrovascular o ataque isquémico Náusea y vómito persistente con diarrea o sin ella. Fiebre mayor de 38.9 C Deficiencia circulatoria en un miembro Cefalea intensa o repentina.

18 CASO NO URGENTE El paciente tiene un problema que tal vez no requiera de los recursos del servicio de urgencias y puede enviársele al consultorio privado o a una clínica.

19 INDIVIDUOS EN EL SERVCIO DE URGENCIAS QUE TIENEN:
Esguinces Cefalea moderada Desgarros moderados.

20 CLASIFICACION DE LAS URGENCIAS
La mayoría de los sistemas de clasificaron emplea tres categorías: Urgencias absolutas Urgencias relativas Y caso no urgentes Las condiciones de urgencia absoluta amenaza la vida y requieren atención medica inmediatamente. Algunos ejemplos de problemas clínicos que corresponden a esta categoría son: paro cardiaco pulmonar, dolor toráxico de origen cardiaco y edema pulmonar.

21 Algunas urgencias relativas incluyen problemas médicos significativos que requieren tratamiento ten pronto sea posible aquí se indica que los individuos con enfermedades o lesiones de esta categoría deben recibir atención medica en un lapso de 20min a 2 horas.

22 En esta categoría se incluyen las laceraciones simples, fiebre y fracturas de alas extremidades sin complicaciones.

23 Las afecciones no urgentes incluyen enfermedades secundarias o lesiones en las cuales el tratamiento medico puede retrasarse de manera indefinida; dolor de garganta, erupciones y dolor crónico en la parte inferior de la espalda , entran dentro de esta categoría

24 Por lo general la enfermera decide con base en los parámetros evaluados durante la entrevista inicial. Estos incluyen las afecciones principales, apariencia general signos vitales, historia medica pasada, medicamentos que toma el paciente en l actualidad y su edad.

25 Detección del tipo de urgencias
TRIAGE es la clasificación de dos o mas victimas, basada en la gravedad de sus lesiones o problemas médicos para identificarla prioridad asistencial en función de los recursos disponibles. Procede de la palabra francesa triage que significa clasificar

26 Es un proceso dinámico: precisa
reevaluación y reclasificación. • Es básico tener claro que el triaje se realiza según: -los recursos disponibles -la gravedad de la víctima -la probabilidad de supervivencia

27 OBJETIVOS DEL TRIAJE Asistencia precoz Aplicación de maniobras
salvadoras Determinar grado de urgencia Documentar a los pacientes. Controlar flujo de víctimas Asignar áreas de atención • Distribuir al personal por áreas asistenciales • Iniciar medidas diagnosticas terapéuticas • Control precoz de infecciones • Preparar la atención al publico • Atención a los familiares

28 TIPOS DE TRIAGE Se han descrito cinco tipos de triage:
Triage no profesional: es realizado por una recepcionista o técnico quien registra el paciente y lo envía a la sala de espera.

29 Triage básico: es realizado por una enfermera profesional quien valora el paciente, determina las necesidades prioritarias y le asigna un área de tratamiento.

30 Triage avanzado: es realizado por una enfermera profesional e incluye la valoración inicial del paciente, la solicitud de algunos procedimientos diagnósticos, un examen físico limitado en caso necesario, documentación y referencia a la valoración médica.

31 Triage médico: es realizado por un médico; esta función algunas veces se mezcla con el tratamiento definitivo. Triage en equipo: la enfermera y el médico funcionan como un equipo.

32 Sistema de Clasificación
METTAG S.T.A.R.T S.H.O.R.T

33 MÉTODO METTAG Nivel 1 o rojo: precisa de la atención por el médico de forma inmediata. Nivel 2 o naranja: la atención por el médico puede demorarse 10 minutos. Nivel 3 o amarillo: la atención por el médico puede demorarse 1 hora. Nivel 4 o verde: la atención por el médico puede demorarse 2 horas. Nivel 5 o azul: la atención por el médico puede demorarse cuatro horas Sistema basado en el criterio de prioridad de evacuación a nivel superior de asistencia

34 ROJO - pacientes que precisan asistencia
inmediata y una vez proporcionada son recuperables, es decir, tienen un pronóstico aceptable

35 Rojos - Inconscientes - Lesiones graves en cara y/o penetrantes en ojos - Alteraciones del A-B-C, solucionables - Traumatismos torácicos y abdominales graves - Traumatismos de columna vertebral con afectación neurológica - Fx abiertas de huesos largos - Luxaciones de grandes articulaciones con compromiso - Heridas vasculares graves - Compresión extremidad/es largas - mas de 4 horas - - Hipotermias - Quemaduras de 2º y 3º grado - entre 30-50% y en cara y manos

36 AMARILLO - pacientes que precisan
asistencia hospitalaria, pero que se puede esperar para realizar la evacuación. Precisan unos cuidados mínimos previos a la misma. Sin riesgo vital inmediato.

37 Amarillos -Fx de huesos largos cerradas y de huesos cortos abiertas Traumatismos craneales con Glasgow entre 9 y 14 Luxaciones de grandes articulaciones sin compromiso Lesiones en ojos graves no penetrantes Traumatismo torácico y abdominal sin Quemaduras de 2º y 3º grado entre 10 y 30% Grandes heridas no hemorrágicas o moderadamente hemorrágicas Heridas articulares profundas Intoxicaciones con manifestaciones cutáneas

38 VERDE: pacientes que no precisan
asistencia hospitalaria o médica inmediata, o en todo caso pueden ser trasladados en vehículos no sanitarios. Su atención puede demorarse más de 6 horas.

39 Verdes Traumatismos cerrados de extremidades Pequeñas heridas contusas Contusiones moderadas torácicas y abdominales Quemaduras inferiores al 10% TCE leve Glasgow , con o sin conmoción -Luxaciones de articulaciones pequeñas

40 NEGROS - pacientes “exitus”
Existe una variante que propone tarjeta de color GRIS o AZUL a pacientes desahuciados

41 RCP no presenciada -Quemaduras de 2º y3º grado con una SC superiores al 80% Hundimientos toraco-abdominales y craneales Estados pre-agónicos

42 MÉTODO S.T.A.R.T. Clasificación de los pacientes en función a
su deambulación , la calidad de sus frecuencia respiratoria, el estado mental y la respiración Rápido, en el área de salvamento.

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44 MÉTODO SHORT Sencillo Puede ser aplicado por personal no sanitario
No precisa de control de constantes vitales, ni recuentos para su cálculo por lo que agiliza el triage y ahorra tiempo para resto de las víctimas que esperan.

45 S : Sale caminando H : Habla sin dificultad O : Obedece ordenes sencillas R : Respira T : Taponar heridas

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47 SISTEMA DE TRIAJE ESPAÑOL - S.E.T –
Creado por la SEMES Creado por la SEMES en el 2002 con el objetivo de crear un nuevo sistema de triaje para ser aplicado en los Servicios de Urgencias y Emergencias , a nivel estatal. Intrahospitalario

48 Garantiza la categorización de los
pacientes según el grado de urgencia de los síntomas y signos que presentan y prioriza la asistencia de los mismos : los valorados como más urgentes son visitados prioritariamente.

49 Toma como base el Modelo Toma como base el Modelo Andorrano deTriaje –MAT.
Precisa de un programa informático y debe estar integrado en una historia clínica electrónica.

50 NIVELES DE PRIORIZACIÓN:
NIVEL I ( RESUSITACIÓN ) Situaciones de riesgo vital inmediato NIVEL II (EMERGENCIA) Riesgo vital inmediato y cuya intervención depende del tiempo. Situaciones de alto riesgo, con inestabilidad fisiológica y/o dolor severo

51 NIVEL III ( URGENCIA ) Situaciones urgentes, de riesgo vital potencial. Requieren múltiples exploraciones diagnósticas y/o terapéuticas en pacientes estables fisiológicamente

52 NIVEL IV ( MENOS URGENTE )
Potencialmente serias, que requieren muchas pruebas. Complejas. Son las que proporcionan mayor numero de Urgencias hospitalarias y atenciones en Centros de Salud

53 NIVEL V (NO URGENTE ) Son problemas burocráticos o problemas clínicos de escasa complejidad que nos permiten una espera de 4 horas sin ser atendido sin riesgo para el paciente. El tiempo de espera no influye en la gravedad del proceso

54 Cuantificación de alteraciones fisiológicas
Para la valoración del estado del paciente se utilizan Escalas de severidad -Objetivos Cuantificación de alteraciones fisiológicas Cuantificación de lesiones anatómicas Estimación de probabilidad de sobrevida Triage de pacientes traumatizados a Centros de Trauma Investigación clínica

55 Clasificación de Escalas de Severidad
I.ESCALAS ANATÓMICAS II.ESCALAS FISIOLÓGICAS III.OTRAS ESCALAS O INDÍCES MIXTOS

56 Escalas Anatómicas 1.Escala Abreviada de Trauma (Abbreviated Injury Scale AIS) 2.Escala de Severidad de Trauma (Injury Severity Score ISS) 3.Perfil Anatómico 4.Clasificación Internacional de Enfermedades (international Classification of Disease ICD) 5.Escala de Lesión Orgánica( Organ Injury Scale )

57 Escalas Fisiologicas 1.Escala de Coma Glasgow (Glasgow Coma Scale GCS)
2.Indice de Trauma (Trauma Index TI) 3.Escala de Trauma (Trauma Score TS) 4.Escala revisada de Trauma (Revised Trauma Score RTS) 5.Escala Circulación, Respiración, Abdominal (Thoracic, Motor, Speech CRAMS) 6.Prehospital Index

58 Escalas fisiológicas Se fundamenta en la respuesta de variables fisiológicas, nivel de conciencia a la lesión traumática. Índices de muy fácil valoración y aplicación con buena correlación con el pronóstico vital , útiles en la clasificación y triage de pacientes.

59 Escala Coma de Glasgow Para cuantificar el nivel de conciencia despues de un trauma craneo-encefálico. Buen indicador de la severidad de las lesiones cerebrales y de la evolución, GCS puede ser deprimida por alteraciones fisiológicas extracraneanas, como el choque hipovolémico.

60 Escala de Trauma Introducido por Champion y cols., las variables en el TS son la frecuencia respiratoria, esfuerzo respiratorio, la presión sistólica, el llenado capilar y la GCS. Util en la predicción de la mortalidad de los pacientes

61 Escala Revisada de Trauma
Que utiliza sólo tres parámetros fisiológicos: PAS, Frecuencia respiratoria y GCS. Fácil de aplicar en el triage que el TS y refleja más fielmente la importancia del trauma craneo encefálico de los pacientes.

62 ESCALA REVISADA DEL TRAUMA (Revised Trauma Score RTS)

63 CRAMS Método simple para el triage de las víctimas de trauma a una categoría de trauma mayor o trauma menor. El acrónimo Crams está basado en los componentes que evalúa: circulación, respiración, abdomen/tórax, motor y lenguaje.

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65 Para la valoración del estado del paciente

66 Valoración inicial Cambios de color y temperatura de la piel
Disminución o ausencia de pulso Dolor Hipotensión, oliguria Cambio en el nivel de conciencia

67 Valoración de las vías áreas
Observar signos de : Respiración trabajosa Esfuerzo respiratorio Empleo de músculos accesorios Disnea Es importante buscar cianosis que denota hipoxemia

68 Valoración de la circulación
Evaluar adecuadamente el gasto cardiaco midiendo los pulsos y la T.A. Precisando frecuente y ritmo, pulso débil, irregular, muy rápido o lento. Cuantifique el tiempo de llenado capilar Si no detecta pulsos comience medidas de reanimación cardipulmonar

69 Valoración del aspecto general
Coloración de la piel y temperatura. Advertir palidez, cianosis, frialdad y sudoración denota vasoconstricción periférica Identificación expresión de angustia o muerte inminente ( signos de alerta)

70 Valoración de nivel de conciencia
Identificar signos de estupor o confusión, denota riego cerebral Inadecuado Identificar signos de inquietud y falta de colaboración que aparecen en individuos con hipoxemia

71 ACTIVIDADES DE ENFERMERÌA
URGENCIAS CARDIOVASCULARES PRIORIDAD Estabilización vía aérea Asegurar la ventilación y la respiración Asegurar la perfusion histica

72 ACTUACION INICIAL Tranquilizar al paciente (asegurarse que la enfermera este cerca y que atenderá sus necesidades) Conectar al paciente al monitor cardiaco (mantener las alarmas del monitor ECG ajustadas y activadas) Colocar aparato de T:A pulsímetros y saturación de = 2 y vigilar las posibles variaciones

73 Colocar catéter de calibre grueso
Realizar extracción de sangre para l analítica Palpar el pulso para comprobar la frecuencia, ritmo y presión Realizar ECG Administración de medicación según prescripción medica

74 ACTUACION SOBRE LAS VIAS AEREAS
Limpieza de las vía área (aspiración de secreciones) Posición adecuada de la cabeza para evitar broncoaspiración Administración de 0 2 Vigilar frecuencia respiratoria y ritmo respiratorio En caso necesario elevación del maxilar inferior y utilización de ambu. Tener preparado el material de intubación endotraquel

75 ACTUACION ANTE PROBLEMAS HEMODINAMICOS
Colocar catéter de grueso calibre Tener disponible las diferentes soluciones cristaloides (salina y ringer) y coloidea (albúmina), sangre o concentrado de hematíes. Preparar material necesario para colocaron de catéter central, Posiblemente precise de medición de Presión venosa central (PVC) cateterizacion de la arteria pulmonar y gasto cardiaco. Comprobar diuresis.

76 VALORACION POR ENFERMERIA

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78 Facilitar el bienestar del paciente.
Facilitar un ambiente tranquilo Administrar medicación prescrita para disminuir la ansiedad e inquietud Favorecer el confort Dar seguridad al paciente Aliviar el dolor Facilitar información sobre pruebas y procedimientos Informar de la evolución del paciente a los familiares

79 GRACIAS