“La Diabetes ha surgido en este siglo como un problema de salud pública que ha alcanzado proporciones de pandemia” (Boletín oficial OMS - 1996 -)

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1 “La Diabetes ha surgido en este siglo como un problema de salud pública que ha alcanzado proporciones de pandemia” (Boletín oficial OMS - 1996 -)

2 INCIDENCIA DE LA DM TIPO 1 EN ALGUNOS PAÍSES Incidencia / 100.000 jóvenes < 15 años Adaptado de DIAMOND Project Group Diabetes Care 23:1516-26, 2000 Finlandia Suecia Canadá Noruega Reino Unido Nueva Zelandia Puerto Rico Dinamarca Estados Unidos Portugal Australia Holanda España Bélgica Italia, Serdeña Italia Alemania Grecia Austria Hungría Francia Bulgaria Uruguay Brasil Eslovenia Argentina Rusia Polonia Colombia Cuba Japón Chile México Paraguay China Perú Venezuela

3 La cantidad de gente con diabetes crecerá más del doble en los próximos 25 años 171 millones de personas en 2000 366 millones proyectadas para 2030 Wild S et al. Diabetes Care 2004;27(5):1047-53 Hossain P. et al. N Engl J Med 2007;356(3):213-15. 72% 148% 32% 162% 164% 150% 161% 104% 33,9 19,7 28,3 37,4 20,7 42,3 31,7 79,4 20,0 52.8 7,1 18,6 22,3 58,1 2030 2000 13,3 33,0 0,9 98% 1,7

4 Epidemiología de las complicaciones de la DM en el mundo  Retinopatía: es la causa principal de la ceguera y deficiencia visual en adultos en países desarrollados (2% en DM > 15 años)  Nefropatía: Es la causa principal de enfermedad renal e IRC  Neuropatía: Es la complicación más común. Afecta al 50% de los DM. Principal causa de impotencia Sx en hombres  Enfermedad CV: En muchos países es la causa principal de mortalidad en DM. 75% de DM mueren por causa de CV  Amputación de MMII: Es la causa más común de amputaciones no traumáticas IDF - 1999

5 Prevalencia actual y proyectada de la Diabetes en América Latina Región Prevalencia de Diabetes* 2000 2030 % de increment o América Latina** 13,3 M 30,0 M125% Adaptado de: Organización Mundial de la Salud. Extraído el 11 de enero de 2008: http://www.who.int/diabetes/facts/world_figures/en/index3.html *En millones ** Estadística sobre Las Américas menos Canadá y los Estados Unidos

6 Estudio Dean Funes’94- para Prevalencia de Factores de Riesgo de Enfermedad Arterial

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10 PREVALENCIA DE DIABETES TIPO 2 SEGÚN BMI ESTUDIO ONCATIVO’98 IMC

11 PREVALENCIA DE OBESIDAD EN ARGENTINA (década del ’90) M. de Sereday, C. Gonzalez, D. Giorgini, L. de Loredo, et al Diabetes Metab 2004, 30, 1-5 Prevalencia Global: 25.95 %

12 OBESIDAD EN LA ARGENTINA Estudios de Prevalencia (década del ’90) Diabetes Metab 2004, 30, 1-5

13 Estudio Deán Funes 1 y 2 Sobrepeso y Obesidad

14 Evolución de las personas con Normopeso –Sobrepeso y Obesos 1994 a 2007 P < 0.0001

15 Estudio Deán Funes 1 y 2 Pacientes con y sin Obesidad que se convirtieron en diabéticos entre 1994 - 2007

16 DIABETES EN LA ARGENTINA Prevalencia de Diabetes Tipo 2 Dean Funes/94 Oncativo/98Pehuajó/95 V. Tuerto/98 n715705603388 Prevalencia7.2%7.8%6.5%7.7% Sexo Masculino 48%34.7%36%Femenino 52%65.3%64% Conocimiento diagnóstico 67%61.2%68%66.6% Edad 20-70 años 20-80 años Diabetes Metab 2004, 30, 1-5

17 Evolución de la prevalencia de diabetes DEÁN FUNES 1 Y 2 La prevalencia de diabetes en Deán Funes 1 fue 6.9% La prevalencia de diabetes en Deán Fuens 2 es 8.5% Tomando la misma muestra poblacional, la prevalencia de diabetes se duplicó entre 1994 y 2007.

18 LA INCAPACIDAD DE LA CÉLULA BETA PARA COMPENSAR LA RESISTENCIA A LA INSULINA DETERMINA LA APARICIÓN DE LA DM TIPO 2 INFLUENCIAS GENÉTICAS NORMOGLUCEMIAHIPERINSULINEMIA INTOLERANCI A A LA GLUCOSA HIPERINSULINEMIAMÁXIMA DM T2 INFLUENCIAS AMBIENTALES RESISTENCIA TISULAR A LA INSULINA HIPERGLUCEMIA CÉLULA BETA FALLAPANCREÁTICA

19 ¿ A quiénes afecta con más frecuencia la Diabetes tipo 2 ? Afecta con mayor frecuencia a personas sobre los 40 años con sobrepeso u obesidad y antecedentes de familiares directos con Diabetes.

20 Diabetes tipo 2 Actualmente se está presentando en personas cada vez más jóvenes, especialmente niños y adolescentes obesos y adolescentes obesos.

21 DIABETES MELLITUS TIPO 2 EL VERTICE DEL TEMPANO Adaptado de Beck Nielsen, H. Groop LC, J Clin Invest 1994

22 LA HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2 OFRECE UNA OPORTUNIDAD PARA LA PREVENCIÓN

23 Tipos de prevención Las oportunidades de prevención se presentan a tres niveles diferentes: 1- Prevención Primaria: acciones que se realizan antes del diagnóstico de la enfermedad 2- Prevención Secundaria: actividades de detección temprana y tratamiento eficaz 3- Prevención Terciaria: medidas adoptadas para prevenir las complicaciones y discapacidad debidas a la diabetes

24 Prevención Primaria Incluye actividades destinadas a evitar que la diabetes aparezca en individuos o poblaciones susceptibles mediante la modificación de los factores de riesgo y los determinantes ambientales y de comportamiento, o bien mediante la intervención específica destinada a individuos susceptibles.

25 Principales estrategias de prevención primaria de la DM 1-Estrategias de población: intervenciones destinadas a reducir la frecuencia o intensidad de los FR causales de aparición de la diabetes en poblaciones o grupos de personas, sin tener en cuenta el nivel específico de riesgo de cada individuo. 2-Enfoque de alto riesgo: intervenciones destinadas selectivamente a prevenir en individuos con alto riesgo, por presentar marcadores tempranos del proceso morboso, la aparición del cuadro clínico completo. Las estrategias pueden ser farmacológicas o de otro tipo (educación), dirigidas a individuos con tolerancia anormal a la glucosa u otras anormalidades metabólicas o inmunitarias, o bien que presenten otros indicadores de destrucción de las células beta pancreáticas.

26 FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES  Grupos de población (minoridades étnicas) susceptibilidad genética y cultural  Edad (envejecimiento)  Obesidad (adiposidad generalizada)  Inactividad física (sedentarismo)  Razón cintura cadera (adiposidad central)  Bajo peso de nacimiento (déficits durante el crecimiento intrauterino)  Historia familiar de diabetes (herencia de genes diabetógenos)  Historia de diabetes gestacional (predisposición a desarrollar diabetes)  Uso de drogas u hormonas: corticosteorides, beta-bloqueantes, diuréticos tiazídicos, ciclosporina, niacina y otros (afectan la secreción y acción de la insulina)  HTA, Hipertrigliceridemia y niveles bajos de HDL colesterol (frecuentemente asociados y actúan como marcadores de riesgo)  Estrés intenso o prolongado (intolerancia a la glucosa inducida por hormonas, papel causal no aclarado) Efectos deletéreos sobre la sensibilidad secreción de insulina

27 ¿Es posible demorar el desarrollo de la diabetes tipo 2? Prevención Tratamiento –1010 Años Diagnóstico Complicaciones macrovasculares Complicaciones microvasculares 0 IG/GAA Diabetes tipo 2 Glucemia función  Insulino resistencia

28 Recientes trabajos de prevención en Diabetes tipo 2 Da Quing Dieta/Ejercicio DPS Estilo de vida DPP Estilo de vida /Metformina FHS Estilo de vida/Sulfonilurea Chinese Study Acarbose/Metformina STOP-NIDDM Acarbose Dream Rosiglitazona

29 N Engl J Med, Vol 346, Nº 6 – February 7, 2002 Programa de Prevención de Diabetes (D.P.P.) George whasington University 1996 – 1999: 2.8 años promedio 1.082 placebo y recomendaciones de estilo de vida 1.073 Metformina y recomendaciones de estilo de vida 1.079 Cambios intensivos de estilo de vida Cambios de estilo de vida: Dieta hipocalórica + 150’ por semana de actividad física (lograron bajar 7% de peso) 3.234 pacientes con TDG

30 D.P.P. - Resultados Incidencia de diabetes 11 por 100 personas/año – Placebo 7.8 por 100 personas/año – Metformina (MTF) 4.8 por 100 personas/año – Estilo de Vida (EV) 58% menor en grupo EV vs. Placebo 31% menor en grupo MTF vs. Placebo 39% menor en grupo EV vs MTF Incidencia de diabetes 28.9% p/Placebo 21.7% p/ Metformina 14.4% p/Estilo de vida Incidencia acumulativa estimada de diabetes a 3 años

31 Estudio Da Quing 577 sujetos con IGT en 35 clínicas POTGs cada dos años durante 6 años RandomizaciónDMT2RR Grupo control15.7%… Dieta10.0%36% Ejercicio8.3%47% Dieta y ejercicio9.6%39%

32 Resultados del estudio Chino en IGT 321 sujetos, 56% hombres, edad >25 años Estudio en 4 ramas, seguimiento 3 años Wenying et al, Chinese Journal of Endocrinology, No.3 issue,2001 RandomizaciónDMT2%red Convencional11.6%… Dieta y ejercicio8.2%43% Acarbose (150 mg/d)2.0%88% Metformina (750 mg/d)4.1%87%

33 Estudio de Finlandia 522 pacientes obesos, edad  55 años, con TDG. 3.2 años. 2 grupos: 1) Dieta y ejercicios intensivos (5% reducción de peso, 30% menos de calorías, 10% menos de Ac grasos saturados, 15 grs fibras, 150’ por semana de ejercicios. 2) Consejos sobre dieta y ejercicios.  58 % de reducción en incidencia de diabetes en el grupo intensivo. Tuomilehto J et al. N Engl J Med 344: 1343, 2001

34 Estudio STOP-NIDDM 1.429 pacientes con TDG.  55 años. BMI 31. Acarbose o Placebo a 3.3 años. 2,5% de reducción de riesgo relativo en grupo Acarbose vs Placebo en un 1 er diagnóstico con POTG. 36% de reducción en un 2 do diagnóstico con POTG. Chiasson J L et al. Diabetes Care, 21: 1720, 1998

35 Estudio TRIPOD 235 mujeres hispanas con antecedentes de DBT gestacional. Placebo o Troglitazona por 30 meses. Insidencia de DBT: 12,3 % en grupos de Placebo 5,4 % en grupos de TZD  56 % de reducción relativa en progresión a DBT. Buchanan T A

36 Objetivo: Ramipril 15 mg/d ¿previene diabetes? Rosiglitazona 8 mg/d ¿previene diabetes? Diseño: 2 X 2 factorial, doble ciego, randomizado Población: Edad 30+; IG (GA <126 mg% y 2 hr 140-200 mg%) y/o GAA (GA 110-125mg%) 5269 en 191 centros, 21 países, seguimiento medio 3 años Punto final primario: Incidencia de DM (confirmada por GA > 126 mg% ó 2 hr > 200 mg%) o muerte DREAM

37 N= 5269 DREAM N= 5269 Ramipril + Placebo de rosiglitazona Ramipril + Rosiglitazona Placebo de Ramipril + Placebo de Rosiglitazona Rosiglitazona + Placebo de Ramipril 26352634 2623 2646

38  ALT Resultados no afectados por el peso ganado DREAM: la rosiglitazona demuestra beneficios en la prevención a diabetes y en la regresión a normotolerancia en IG/GAA (pre diabéticos) DREAM Rosiglitazona  62% riesgo de desarrollar diabetes Por cada 1.000 pre diabéticos tratados con rosiglitazona por 3 años: 144 casos de diabetes prevenidos 200 regresarán a normal tolerancia a la glucosa Un exceso de ~4 casos de Insuficiencia Cardíaca Congestiva  presión arterial  70  80% regresión a normoglucemia DREAM Trial Investigators. Lancet 2006; 368:1096–1105.

39 Conclusiones: Intervención en estilo de vida DMT2 es una enfermedad crónica frecuente que causa perturbaciones a millones de sujetos, es de alto costo en recursos y está incrementandose rapidamente en todo el mundo La dieta y la actividad retrasan el comienzo de la diabetes debiendose realizar los esfuerzo para modificar los comportamientos adquiridos. Las intervenciones en etapas muy tempranas podrían prevenir, más que retrasar la DMT2 Se necesita un plan de promoción de un estilo de vida saludable desde edades tempranas. Esto requiere cambios socio-económicos importantes

40 Conclusiones: Intervención farmacológica La intervención con acarbose puede reducir el riesgo de DMT2 25% en 3 años La intervención con metformina puede reducir el riesgo de DMT2 31% 3 años La intervención con rosiglitazona puede reducir el riesgo de DMT2 62 % a 3 años Se desconoce el efecto aditivo de estas terapéuticas

41 Diabetes care 25:742-749, 2002 Sinopsis de recomendaciones para prevenir o demorar la diabetes  Individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes deben comprender los beneficios de una modesta pérdida de peso y realizar actividad física.  Evaluación: Hombres y Mujeres > 45 años son candidatos para detectar GAA y TDG, especialmente con BMI > 25 o menores de 45 años con: historia familiar de diabetes, que hayan tenido diabetes gestacional o hijos nacidos > 4 Kgrs, dislipidemias o HTA. En individuos normoglucémicos reevaluar c/3 años.

42 Diabetes care 25:742-749, 2002 Sinopsis de recomendaciones para prevenir o demorar la diabetes  Como evaluar: La evaluación debería hacerse como parte del chequeo en consultorio, glucemia en ayunas o POTG si es apropiado.  Estrategia de intervención: Pacientes con GAA ó TDG deberían ser instruidos para perder peso y hacer actividad física. La insistencia de los consejos es importante para el éxito. El monitoreo debería realizarse cada 1–2 años. Especial atención y apropiado tratamiento de otros F.R.C.V. (tabaco, HTA, dislipidemia), la terapia con drogas no debería ser de uso rutinario hasta que haya mayor conocimiento acerca de costo/beneficio

43 Resumen Aún no existen datos sobre prevención de lesiones en organos blanco cuando se realiza prevención para diabetes (existen estudios en desarrollo) Existe una necesidad urgente de desarrollar programas preventivos de amplio alcance destinados a aquéllos con alto riesgo de diabetes y/o enfermedad cardiovascular, por ejemplo aquéllos con IGT o con el sindrome metabólico Vista la evanescencia de acciones en poblaciones con riesgo es urgente implementar procedimientos educativos de Cambios de Hábitos en edad escolar