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CANCER DE PULMON Dra. Graciela M. Cragnolini de Casado
Directora Instituto de Tisioneumonología “Prof. Dr. Raúl Vaccarezza”-UBA Subdirectora Carrera de Especialistas en Neumonología UBA
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CANCER DE PULMON EPIDEMIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES Hábito tabáquico Exposición ocupacional Dieta FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES Raza Predisposición genética y familiar Enfermedades preexistentes
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El hábito tabáquico constituye la principal causa de cáncer de pulmón
La exposición ocupacional es la segunda causa de cáncer de pulmón
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CANCER DE PULMON ALTERACIONES GENETICAS
ESTIMULOS Cromosoma 3 p14.2: 75% Cromosoma 9 p21: 57% Cromosoma 17 p13: 18% Tejido sano Hiperplasia epitelial Cromosoma 3 Cromosoma 19 Displasia Aneuploidia Gen Ras (CPNCP) y Myc (CPCP) Cromosoma 17p Carcinoma in situ displasia de células escamosas hiperplasia adenomatosa atípica (AAH) hiperplasia difusa idiopática pulmonar neuroendocrino. Carcinoma invasor Gen p 16
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CANCER DE PULMON Tipos histológicos
Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP) Epidermoide : 30% Papilar De células claras De células pequeñas Basaloide
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CANCER DE PULMON Tipos histológicos
Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP) Adenocarcinoma : 45% Adenocarcinoma, subtipos mixtos Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma Bronquioloalveolar - No mucinoso - Mucinoso - Mixto no mucinoso y mucinoso Adenocarcinoma sólido con producción de mucina Adenocarcinoma Fetal Carcinoma Mucinoso (“coloide”) Cistoadenocarcinoma Mucinoso Adenocarcinoma de células en anillo de sello Adenocarcinoma de células claras
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CANCER DE PULMON Tipos histológicos
Cáncer de pulmón a células no pequeñas (CPNCP) Indiferenciado a Grandes Células: 5% neuroendocrino neuroendocrino combinado basaloide linfoepitelioma-símil de células claras de células grandes con fenotipo rabdoide
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CANCER DE PULMON Tipos histologicos
Cáncer de pulmón a células pequeñas (CPCP) oat cell células poligonales
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CANCER DE PULMON Tiempo de duplicación
Epidermoide días Indiferenciado a grandes células días Adenocarcinoma días Pequeñas células días
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CANCER DE PULMON Tiempo de duplicación
CPNCP : 1 cm peso de 1 gr visible radiológicamente transcurren 30 divisiones celulares peso de 1 Kg. primeras manifestaciones clínicas divisiones celulares
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CANCER DE PULMON Tiempo de duplicación
desde la primera mutación maligna hasta los primeros síntomas de enfermedad pueden transcurrir de 10 a 20 años desde que el tumor pesa 1 gr. hasta cuando pesa 1 Kg. transcurren 9-12 meses.
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CPNCP Caracteristicas
Tiende a crecer más lentamente Manifestaciones clinicas dependen de la ubicación del tumor Si está limitado al tórax es potencialmente quirúrgico
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CPCP Caracteristicas Tiende a crecer rápidamente
Manifestaciones clinicas con síntomas generales importantes Sintomas de diseminación a distancia frecuentemente Respuesta a la quimioterapia pero de corta duración
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
Etapa indetectable Etapa preclínica Etapa clínica: -Síntomas locales - Síntomas de diseminación regional - Síntomas de diseminación generalizada - Sindromes paraneoplásicos - Síntomas generales
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINTOMAS LOCALES 35 % tumores se ubican en el bronquio fuente 45% tumores se ubican en bronquios lobares y segmentarios 20% tumores ubicación periférica
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINTOMAS LOCALES Localización Central Localización periférica Tos Hemoptisis Disnea Obstructiva Sibilancias localizadas Neumonitis obstructiva Tos irritativa Disnea Dolor torácico
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL COMPROMISO MEDIASTINAL Disfagia Obstrucción linfática: derrame pleural COMPROMISO NERVIOSO Nervio recurrente:disfonía Nervio frénico: parálisis diafragmática Nervio Simpático: Sindrome de Claude Bernard Horner Plexo braquial: Sindrome de Pancoast Tobías
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Sindrome de Claude Bernard Horner
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL COMPROMISO VASCULAR Sindrome de vena cava superior COMPROMISO CARDIACO O PERIFERICO Taponamiento cardíaco Arritmias Insuficiencia cardíaca
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SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINTOMAS DE DISEMINACION GENERALIZADA Metástasis óseas Metástasis cerebrales Metástasis hepáticas Metástasis suprarrenales
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MANIFESTACIONES CLINICAS DEL CANCER DE PULMON
SINDROMES PARANEOPLÁSICOS Se observan en el 10% de los pacientes Más frecuentes en el cáncer de pulmón de pequeñas células y adenocarcinomas. Son más frecuentes los sindromes neurológicos y endocrinos En el cáncer de pulmón epidermoide son más frecuentes los sindromes del tejido conectivo
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CANCER DE PULMON Diagnóstico de Naturaleza
Citológico seriado de Esputo Fibrobroncoscopía Biopsia pleural Biopsia ganglionar Punción aspirativa pulmonar Mediastinoscopía-Mediastinostomía Toracoscopía-Toracotomía
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CANCER DE PULMON Diagnóstico de Extensión
Local: Tac de tórax con contraste PET ?? Metástasis óseas: Centellograma óseo corporal total en cámara gama Metástasis hepáticas : TAC de abdomen superior con contraste Metástasis suprarrenales: TAC de abdomen superior Metástasis cerebrales: RMN de cerebro Total: PET de cuerpo entero/ PET –TAC ?
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Estadificaciòn mediastinal
CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal Técnicas invasivas aguja fina transbronquial (TBNA) aguja fina guiada por ultrasonido esofágico (EUS-NA) aguja fina transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA) mediastinoscopía (biopsia quirúrgica por medio de mediastinoscopia cervical estándar, mediastinoscopia extendida o videotoracoscopía)
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Estadificaciòn mediastinal
CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal Técnicas invasivas Mediastinoscopìa Gold standard Sensibilidad: 87% para descartar enfermedad mediastinal Especificidad : 100%
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Mediastinoscopìa Recomendaciones
CANCER DE PULMON Mediastinoscopìa Recomendaciones Recomendaciones En todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y evidencia de enfermedad hiliar/mediastinal en la estadificación no-invasiva (TC o PET). En todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP, con estadificación no-invasiva negativa [N0], pero con alguna de las siguientes características: Tumor primario mayor a 3 cm de diámetro Lesiones centrales Adenocarcinoma
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Mediastinoscopìa Recomendaciones
CANCER DE PULMON Mediastinoscopìa Recomendaciones . Se recomienda biopsiar al menos las siguientes estaciones: paratraqueales derechos [4R], izquierdos [4L] y subcarinales [7]. . Ante la presencia de evidencia de enfermedad mediastinal en TC o PET y una TBNA estándar ó EBUS-TBNA negativo, se recomienda la realización de mediastinoscopía para confirmar la ausencia de metástasis mediastinales.
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CANCER DE PULMON Ultrasonografía endoscópica (EUS) Incorpora en la punta de un endoscopio (esofagoscopio) un transductor de ultrasonido de alta frecuencia, para proporcionar imágenes de alta resolución. Permite reconocer estructuras ganglionares y vasculares más allá de la pared esofágica
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CANCER DE PULMON Ultrasonografía endoscópica (EUS) Complemento de la ecoendoscopìa bronquial (EBUS) al acceder a traves de la punción con aguja fina a grupos ganglionares del mediastino posterior e inferior (8), ligamento pulmonar (9) y a los de la ventana aortopulmonar (5)
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CANCER DE PULMON Ultrasonografía endoscópica (EUS) Ventajas diagnóstico por método mini invasivo en un paciente ambulatorio, sin anestesia general. • acceder a grupos ganglionares del mediastino posterior, que son inaccesibles al EBUS y la mediastinoscopía. • Permite obtener muestras de lesiones de menos de 1 cm, en tiempo real, en forma rápida y con complicaciones escasas
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CANCER DE PULMON Punciòn transbronquial con aguja fina toma de muestra citológica y/o histológica de las estaciones ganglionares adyacentes a la vía aérea a través del broncoscopio técnica mínimamente invasiva, que se realiza durante la broncoscopía diagnóstica permite tomar muestra de los grupos ganglionares hiliares [10R y 10L], paratraqueales derechos [4R], paratraqueales izquierdos [4L] y subcarinales [7]
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CANCER DE PULMON Punciòn transbronquial con aguja fina debe ser el primer procedimiento durante la realización de una broncoscopía diagnóstica por sospecha de CP a fin de evitar la contaminación de la muestra. Las muestras deben tomarse empezando por la estación de peor pronóstico: N3, luego N2 y finalmente N1 . Citopatólogo presente: muestra representativa: linfocitos
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CANCER DE PULMON Ecografía Endobronquial (EBUS) y EBUS- TBNA
Permite ver en tiempo real la penetración de la aguja en el ganglio seleccionado a través de la medición del flujo por doppler permite identificar estructuras vasculares y estructuras quísticas La sensibibilidad: % y la especificidad es del 100% Valor predictivo negativo: 96% con respecto a mediastinoscopia. En paciente con sospecha confirmar con mediastinoscopìa
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EBUS TBNA vs TBNA Convencional
Cuando el EBUS-TBNA se compara con la TBNA convencional, la sensibilidad para detectar metástasis es superior excepto en el grupo de ganglios subcarinales en que la TBNA convencional alcanza igualmente buenos resultados
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VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) Izquierda:
alternativa a la mediastinoscopía anterior y a la mediastinoscopía extendida Permite biopsiar no sólo los grupos 5 y 6, sino también acceder a los grupos paraesofágicos (grupo 8), del ligamento pulmonar (grupo 9), el grupo 7 posterior y los ganglios hiliares (grupo 10).
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VIDEOTORACOSCOPIA (VATS)
Derecha: permite explorar los grupos paratraqueales (grupos 2 y 4), paraesofágicos (grupo 8), subcarinales (grupo 7), del ligamento pulmonar (grupo 9) y los ganglios hiliares (grupo 10)
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VIDEOTORACOSCOPIA (VATS) Indicaciones
Estadificación de tumores del lóbulo superior izquierdo Evaluación de grupos no accesibles a la mediastinoscopía cervical cuando no se dispone de ecografía transbronquial o transesofágica Contraindicaciones a mediastinoscopìa cervical (traqueostomía definitiva, cirugías previas, radioterapia mediastinal )
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Estadificaciòn mediastinal
CANCER DE PULMON Estadificaciòn mediastinal Técnicas no invasivas TAC: tamaño de los ganglios linfáticos PET: metabolismo no proporcionan un diagnóstico definitivo y a menudo no son suficientes para excluir a los pacientes de la alternativa de tratamiento quirúrgico
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Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.
Los individuos que están en riesgo de padecer cáncer de pulmón, pero no tienen síntomas o antecedentes de cáncer, el uso de exámenes citológicos de esputo individuales o seriales para detectar la presencia de cáncer de pulmón es de beneficio clínico insuficiente y no se recomienda. Grado de recomendación, 1A Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines. Chest 2007; 132 (3 suppl)
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Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.
Se recomienda la distinción entre cáncer de pulmón de no pequeñas células y pequeñas células, pudiendo llegar a ser necesario la realización de pruebas inmunohistoquímicas o estudios ultraestructurales para aumentar la precisión Grado de recomendación 1B Los marcadores patobiológicos de la pieza quirúrgica solo son recomendados en el marco de protocolos de investigación . Grado de recomendación 1C Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines. Chest 2007; 132 (3 suppl)
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Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.
En los pacientes con sospecha de CPCP basado en los hallazgos radiográficos y clínicos, se recomienda que el diagnóstico sea confirmado por el método más sencillo ( citología de esputo, toracocentesis, broncoscopia incluyendo PTB, EBUS ) , según la forma de presentación Grado de recomendación 1C Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines. Chest 2007; 132 (3 suppl)
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Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.
. En un paciente con sospecha de cáncer de pulmón, el diagnóstico de CPNCP realizado en los hallazgos citológicos ( , esputo, Punción aspirativa pulmonar , o muestras de broncoscopia) es altamente confiable y puede ser aceptado con un alto grado de certeza. Grado de recomendación 1B Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines. Chest 2007; 132 (3 suppl)
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Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines.
La posibilidad de un diagnóstico erróneo de CPCP en una muestra de citología debe tenerse en cuenta si la presentación clínica o curso clínico no es consistente con la de CPCP . En tal caso, se recomienda que los ensayos adicionales ( es decir , la biopsia para evaluación histológica) se realizó para establecer un tipo de célula definitivo. Grado de recomendación 1B Diagnosis and Management of Lung Cancer: ACCP Guidelines. Chest 2007; 132 (3 suppl)
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SIGNO DE GOLDEN
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SIGNO DE GOLDEN
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SIGNO DE GOLDEN
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MUCHAS GRACIAS
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