V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 V CURS - TALLER DE VENTILACIÓ.

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1 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 V CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 6 DE JUNY 2013 Ana Ochagavía Área de Crítics Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí aochagavia@tauli.cat CASOS TEÓRICO-PRÁCTICOS DE VMNI EN EAP CARDIOGÉNICO HIPOXÉMICO E HIPERCÁPNICO

2 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 INTRODUCCIÓN La insuficiencia cardíaca aguda constituye la mayor causa de admisión hospitalaria en pacientes mayores de 65 años. En 2005: 10 millones europeos ICC IAM con ICA: 30 % mortalidad al año El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda y precisa soporte ventilatorio frecuentemente.

3 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento del EAP evitar las complicaciones asociadas a la IOT y la VM: trauma laríngeo, arritmias, hipotensión, neumonía, … reducir la morbimortalidad hospitalaria, disminuir costes hospitalarios y mejorar el confort de los pacientes INTRODUCCIÓN

4 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CASO CLÍNICO

5 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Caso clínico Paciente de 70 años que acude a Urgencias por disnea súbita de 1 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: miocardiopatía dilatada. Tratamiento con furosemida, captopril. Mal cumplidor de tratamiento. Exploración física: C y O. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 115 lpm. TA: 150/90 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares Gasometría arterial: pH 7,40 pCO2 38, pO2 50

6 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

7 Caso clínico TRATAMIENTO Morfina Nitroglicerina ev Furosemida ¿Está indicada la VMNI?

8 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 EAP Y VMNI Edema agudo de pulmón: disnea de inicio brusco con signos físicos y radiológicos de edema pulmonar junto a la presencia de hipoxemia (pulsioximetría o gases arteriales).

9 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 En la actualidad, el EAP constituye la segunda indicación más frecuente de VMNI en la práctica clínica La utilización de la VMNI en el EAP está recomendada por las guías de insuficiencia cardíaca aguda de la Sociedad Europea de Cardiología más recientes. “… should be considered as early as possible in every patients with acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHF…” ESC guidelines 2008 Class of recommendation IIa, level of evidence B INTRODUCCIÓN

10 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

11 Causas de EAP:  síndrome coronario agudo (31%)  hipertensión (27%)  empeoramiento de fallo cardíaco (14%)  otros precipitantes (28%): infección respiratoria, arritmias, sobrecarga de volumen o incumplimiento de tratamiento. EAP Y VMNI

12 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Modalidades de VMNI disponibles: – la presión continua en la vía aérea (CPAP) – la presión de soporte (NIPSV). Se suele aplicar con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y se establecen dos niveles de presión: presión inspiratoria o IPAP y espiratoria o EPAP. bilevel pressure MODALIDADES DE VMNI

13 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CPAP:  Incremento de la capacidad residual funcional  Reducción de atelectasias  Disminución del “work of breathing” por mejoría de la distensibilidad pulmonar  Aumento del gasto cardíaco por reducción de la postcarga NIPSV:  Además de estos efectos produce una asistencia inspiratoria que reduce la carga de los músculos respiratorios Potenciales mecanismos de acción de la CPAP y de la NIPSV

14 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Esophageal pressure (Pes) and ECG recordings from a healthy subject (normal) and a patient with congestive heart failure (CHF) at baseline (left) and on 10 cm H2O of continuous positive airway pressure (CPAP) (right) Naughton M et al. Circulation 1995; 91: 1725-1731

15 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Caso clínico Paciente varón de 70 años que acude a Urgencias por disnea súbita de 1 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: miocardiopatía dilatada. Tratamiento con furosemida, captopril. Mal cumplidor de tratamiento. Exploración física: Inconsciente. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 115 lpm. TA: 80/40 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares Gasometría arterial: pH 7,40 pCO2 38, pO2 50

16 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 ¿Está indicada la VMNI? Caso clínico

17 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Criterios de exclusión para la aplicación de VMNI : Coma Incapacidad de proteger la vía aérea Inestabilidad hemodinámica Necesidad inmediata de intubación orotraqueal. EAP Y VMNI

18 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013

19 EAP Y VMNI studios aleatorizados: Estudios aleatorizados: CPAP vs tratamiento convencional NIPSV vs tratamiento convencional CPAP vs NIPSV Principales objetivos: Principales objetivos: mortalidad, necesidad de IOT, mortalidad, necesidad de IOT, mejoría de la disnea y parámetros fisiológicos, mejoría de la disnea y parámetros fisiológicos, incidencia de infarto agudo de miocardio incidencia de infarto agudo de miocardio

20 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CPAP VS TTO CONVENCIONAL Se han publicado 10 trials aleatorizados Todos los estudios: un solo centro. Duración de la CPAP (2,5-12,5 cm H2O): entre 2 y 9 horas. mejoría de los signos vitales e intercambio de gases en el grupo de tratamiento con CPAP.

21 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 En seis de estos estudios se ha encontrado una reducción de la IOT Masip J et al. JAMA 2005 disminución 60% necesidad IOT (RR 0.40; 95%CI, 0,28-0,58) Varios metaanálisis sugieren que la CPAP puede asociarse con una disminución de la mortalidad hospitalaria Masip J et al. JAMA 2005 disminución mort 46% (RR 0.54; 95% CI, 0.36-0.82) Peter JV et al. Lancet 2006 disminución mort 41% (RR 0.59; 95% CI, 0.38-0.90, p=0.015) CPAP VS TTO CONVENCIONAL

22 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 NIPSV VS TTO CONVENCIONAL Existen menos estudios publicados (ocho estudios aleatorizados). Resultados son menos consistentes que con la CPAP. Nivel de IPAP: 14.5-20 cm H2O, EPAP 5 cm H2O En cinco estudios, la NIPSV mejora las variables fisiológicas e intercambio gaseoso y en tres estudios disminuye la tasa de IOT Masip J et al. JAMA 2005 disminución 49% necesidad IOT (RR 0.51; 95%CI, 0,33-0,78) ¡no incrementa el riesgo de IAM como sugería uno de los primeros estudios publicados!  no se ha encontrado una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria.

23 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 NIPSV VS CONTROL Masip et al. Lancet 2000

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26 CPAP VS NIPSV Hipótesis: La NIPSV ofrece ventajas sobre la CPAP al ofrecer una ayuda inspiratoria que disminuye el trabajo de la musculatura respiratoria. Puede disminuir más rápidamente la disnea y obtener una mejoría clínica más llamativa, sobre todo en pacientes hipercápnicos

27 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Caso clínico Se instaura tratamiento con CPAP (Fi O2 100%, Peep 10). A los 60 minutos, el paciente persiste con FR de 40 pm y sensación disneica. Saturación arterial 85% ¿Continuamos con VMNI?

28 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Criterios de fracaso terapéutico: Paro respiratorio o cardíaco que requiera reanimación o hipoxemia refractaria y progresiva (sat O2 < 80%) con signos clínicos de fatiga muscular. Masip J et al. Lancet 2000 pO2/FiO2 < 100, incapacidad para mejorar el distress respiratorio y gases arteriales en 60 min, coma, arritmia. Ferrari G et al. Chest 2007 EAP Y VMNI

29 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CASO CLÍNICO

30 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Caso clínico Paciente mujer de 65 años que acude a Urgencias por disnea súbita de 2 hora de evolución. Sin dolor torácico ni otra sintomatología acompañante. – A-P: insuficiencia cardíaca crónica. Tratamiento con furosemida, captopril, digoxina. – Exploración física: C y O. Sudado. FR: 40 rpm. FC: 120 lpm. TA: 160/90 mm Hg. AC: rítmica, sin soplos. AR: crepitantes bilaterales en 2/3 campos pulmonares Gasometría arterial: pH 7,30 pCO2 55, pO2 55

31 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 ¿Instauramos VMNI con CPAP o NIPSV?

32 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CPAP VS NIPSV Hipótesis: La NIPSV ofrece ventajas sobre la CPAP al ofrecer una ayuda inspiratoria que disminuye el trabajo de la musculatura respiratoria. Puede disminuir más rápidamente la disnea y obtener una mejoría clínica más llamativa, sobre todo en pacientes hipercápnicos ¡No se ha logrado demostrar la existencia de ventajas importantes de la NIPSV frente a CPAP en la mayoría de los diferentes estudios realizados!

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34 Non-invasive pressure support ventilation and CPAP in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter study in the emergency department Intensive Care Med 2011: 37:29-256 NIPSV: resolución más precoz comparada con CPAP (159 + 54 vs 210 + 73 min) Incidencia de infarto de miocardio no diferente Servicios de urgencias, 200 ptes incluidos CPAP (N=101) NIPSV (N=99) Mortalidad H 5 (5%) 3 (2,9%) ns IOT 6 (6%) 4 (3,9%) ns

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37 Implicaciones para la práctica Los datos provenientes de ECAs han demostrado que la VNIPP (PPCVR y VNIPP binivel) es efectiva para disminuir la mortalidad hospitalaria, la frecuencia de intubación y la duración de la estancia en la UCI. Además, la VNIPP produjo una mejoría más rápida y se toleró mejor que la atención médica estándar. Además, este metanálisis no demostró un aumento de la incidencia de los eventos adversos o del IMA durante y después de la aplicación de la VNIPP. Se debe considerar la PPCVR como la primera opción al seleccionar la VNIPP porque las pruebas de la VNIPP binivel permanecen no concluyentes debido al insuficiente número de pacientes reclutados en los estudios para detectar el poder estadístico para definir su efectividad.

38 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Las dos modalidades de VMNI mejoran los signos vitales y reducen la IOT. Se ha encontrado una disminución de la mortalidad con VMNI en varios metaanálisis siendo estos resultados significativos para CPAP pero no para NIPSV. No se ha demostrado un efecto beneficioso añadido con NIPSV.

39 V CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 6 DE JUNY DE 2013 Por este motivo, la CPAP debería ser la técnica de elección ya que su aplicación generalmente más sencilla y el menor coste de los equipos permiten su empleo por parte de profesionales con poca experiencia. El uso de VMNI debería plantearse en todos los pacientes con EAP con dificultad respiratoria grave junto a la terapia farmacológica convencional. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

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